Concernant le document « Anticiper les troubles respiratoires des personnes

3.2.3.1 Modalités de diffusion du document

L’ARS avait publié le document et l’avait imprimé à 7000 exemplaires. L’Union Régionale des Professionnels de Santé Médecins Libéraux (URPS ML) et le Conseil de l’Ordre des médecins de Gironde ont contribué à diffuser ce document. Certains l’avaient reçu « par la

poste » (E8, médecin traitant), d’autres avaient connu son existence lors de leur formation au

DU de soins palliatifs, lors de colloque : « j’étais dans le groupe de travail « gestion de la

dyspnée en fin de vie » au dernier colloque de soins palliatifs, PalliAquitaine » (E2, médecin

coordonnateur).

Ce document « a été diffusé à tous les médecins » de SOS médecins (E10, SOS médecins). Un certain nombre de sites internet (l’ARS, PalliAquitaine, L’Estey ...) ont permis le téléchargement du document (6). C’était « sur le site de Palliaquitaine » qu’une des IDE coordinatrice (E4) était allée le chercher.

Les réseaux de soins palliatifs contribuaient à la diffusion du document. « Quand le réseau de

soins palliatifs est passé, ils m’en ont laissé un exemplaire » (E6, médecin coordonnateur).

document d’aide à la prescription anticipée aux médecins traitants ». Pour ce médecin

coordonnateur « L’infirmière coordinatrice nous a dit : « J’ai un document sur lequel j’avais

travaillé » et on a proposé ça au médecin traitant lorsqu’on s’est retrouvé dans la difficulté ».

Un des médecins traitants (E5) confiait l’avoir connu « dans certains EHPAD où le médecin

coordonnateur l’a mis, pas tous ».

3.2.3.2 Méconnaissance du document

Une des IDE coordinatrices ne connaissait pas le document contrairement au médecin coordonnateur du même EHPAD.

Et bien qu’un des enquêtés affirmait que le document avait bien été diffusé à tous les médecins de SOS médecins, l’un d’entre eux disait ne pas l’avoir vu (E9, SOS médecins) : « Non, je ne l’ai pas vu. Je l’ai peut être vu trainer dans un EHPAD mais je ne

l’ai pas lu. Je ne l’ai pas vu ».

Selon lui, le meilleur moyen d’avoir des prises en charge adaptées était la répétition des informations : « Plus c’est répétitif, plus ça rentre » (E9, SOS médecins).

« Il n’y a pas une diffusion massive des documents » d’anticipation des troubles respiratoires

(E4, IDE coordinatrice). En effet, « ça fait deux ans que c’est sorti et finalement il n’y en a

aucun, je dis bien aucun qui l’a eu en sa possession, à chaque fois c’est moi qui leur donne ce document. Je l’ai, ou je vais le chercher sur le site de Palliaquitaine, je leur copie et je leur donne » (E4, IDE coordinatrice). Cette IDE coordinatrice trouvait « dommage que ces documents ne soient pas davantage diffusés au niveau des médecins libéraux ». C’était donc

aux EHPAD de faire connaître ces « documents d’aide aux prescriptions anticipées, déjà c’est

quelque chose qu’ils n’ont pas reçu. C’est bizarre, pourquoi il n’y a pas une diffusion massive des documents de la part de l’ordre des médecins ? » (E4, IDE coordinatrice).

Parmi ceux l’ayant eu en leur possession, certains ne l’avaient pas étudié en détails. « J’avoue

je ne l’ai pas non plus étudié de long en large » (E2, médecin coordonnateur). « Ça fait longtemps que j’ai ça ! J’ai du le regarder un petit peu mais je n’ai pas… j’ai rangé ça » (E7,

médecin traitant).

Malgré les différents moyens mis en œuvre par l’ARS et les équipes mobiles de soins palliatifs, ce document restait insuffisamment diffusé.

3.2.3.3 Apports du document

Le document rassurait tout le monde y compris les médecins traitants qui n’auraient peut-être pas osé faire de PAP: « Le document a vraiment changé, il date d’il y a un an et demi, deux

ans, voire plus. Ça a vraiment changé beaucoup de choses, c’est à dire qu’on arrive et on dit « Voilà c’est les documents de l’ARS », il y a des fois des gens qui ne connaissent pas encore et donc on dit il y a un gros travail qui a été fait derrière, ça je crois que ça rassure tout le monde même le prescripteur. Et ça c’est plutôt pas mal » (E8, médecin traitant).

Ce qui rassurait les soignants, c’était le fait que le document soit écrit par des spécialistes,

« par des gens qui ont connaissance de la problématique » (E2, médecin coordonnateur) et « ils voient que c’est écrit, cosigné et validé, ils vont le faire » (E6, médecin coordonnateur).

La plupart des enquêtés estimaient que le document était « bien fait ».

Le document avait le mérite d’être « simple, il n’y a pas 10000 trucs à savoir » (E9, SOS médecins), « clair » (E1, médecin coordonnateur), « compréhensible » (E6, médecin coordonnateur).

Avec cette aide à la prescription, les médecins pouvaient « se débrouiller » puisqu’« il y a des

idées de bases, et à partir de ces idées, tu trouveras toujours un axe où tu pourras traiter le patient. C’est rare un patient où tu te retrouves à être partout bloqué en terme de thérapeutiques » (E5, médecin traitant).

Les annexes étaient utilisées : « il y a des tableaux intéressants, à la fin, le Karnofsky, ça je

m’en sers quand je leur envoie des dossiers, et le Rudkin est affiché dans les infirmeries. Le score ils le connaissent » (E6, médecin coordonnateur).

La voie sous-cutanée était bien explicitée : « La liste des produits qu’on passe en sous-

cutanée est intéressante, ça c’est vrai que c’est commode » (E7, médecin traitant), « dans ce document, la voie sous-cutanée est à peu près gérable, est bien explicitée, moi ça me convient » (E1, médecin coordonnateur). Les autres voies d’administration étaient également

abordées, « il y a des alternatives selon les voies » (E1, médecin coordonnateur), « Entre le

patch, les gouttes, l’injectable, c’est vrai que le tableau de ce document est bien fait » (E4,

IDE coordinatrice).

En plus des médecins, il était important que les IDE connaissent et s’approprient le document: « le fait qu’il y ait un support écrit ça rassure les médecins traitants et les

document avait tout intérêt à être « compréhensible par tous : médecins mais aussi infirmières

parce que c’est elles qui vont l’appliquer. Si elles ne l’ont pas compris, si elles-mêmes ne le maîtrisent pas cela ne va pas le faire, ça ne marchera pas ».

L’utilisation de ce document permettrait « de diminuer le nombre d’hospitalisations » (E5, médecin traitant). « C’est vrai que ça peut éviter de déranger du monde, je pense » (E7, médecin traitant).

Le médecin interrogé ne connaissant pas le document (E9, SOS médecins) pensait toutefois qu’il pourrait être très utile : « je fais ma sauce, mais c’est vrai qu’avec des dosages, une

conduite à tenir, je la suivrais », « ces pratiques-là par écrit, si on les a lu une fois, on les a déjà oubliées. Les avoir à disposition, ça peut être utile ».

Le document « Anticiper les troubles respiratoires des personnes âgées en fin de vie », écrit et validé par des spécialistes, rassurait les médecins généralistes traitants et les soignants en EHPAD. Il était décrit comme explicite et compréhensible par les différents soignants.

3.2.3.4 Limites du document

Un des enquêtés (E6, médecin coordonnateur) remarquait que « ce document il est génial

pour les gens qui s’y intéressent » et pour elle « ceux qui vont s’y intéresser, ce sont déjà ceux qui ont la démarche, je pense. Mais c’est pour tout pareil, ce n’est pas une critique du document, c’est une critique je pense des médecins pour le coup ». Cela signifiait qu’il fallait

être un minimum sensibilisé aux soins palliatifs pour utiliser ce document.

Certains le trouvaient « complexe » (E8, médecin traitant). Ce document aurait nécessité une présentation plus synthétique : « Ça fait un moment que je veux me le reprendre et me faire

une fiche vraiment ultra synthétique […] parce que là c’est dans un laïus, sur des lignes. Donc voilà il faut que je me fasse une petite fiche, un petit mémo beaucoup plus carré » (E8,

médecin traitant).

Certains traitements étaient difficiles d’accès : « Le souci c’est que dans ce document, il y a

des choses dont l’accès est seulement hospitalier. Il faut aussi que le médecin qui prescrit puisse prescrire des médicaments auxquels il a accès et auxquels nous avons accès » E4 (IDE

Concernant les voies d’administration, pour un des enquêtés (E1, médecin coordonnateur),

« en gériatrie, la voie orale n’est quasiment jamais possible » et « la voie veineuse nous pose de gros problèmes parce que… on n’a pas d’infirmière la nuit ».

Parmi les thérapeutiques proposées, l’oxygène à faible débit aux lunettes semblait peu efficace pour un des médecins de SOS médecins (E10, SOS médecins) : « l’oxygène aux

lunettes, 3L/minute, bon moi étant passé par les services de réanimation, c’est bien mais ça me semble dérisoire parce que souvent les lunettes sont mal mises, donc il faut réexpliquer. Si le patient bouge un peu, l’efficacité…ce n’est pas génial ».

Pour conclure, concernant le document « Anticiper les troubles respiratoires des personnes âgées en fin de vie », celui-ci permettait de facilement prescrire des PAP adaptées comme le rappelaient certains enquêtés mais la difficulté résidait dans leur application: « Faire les

prescriptions anticipées ce n’est pas franchement compliqué, il suffit de lire la brochure qui est bien adaptée. Mais la difficulté c’est se dire les prescriptions anticipées qui va les mettre en place ? Dans quel contexte ? Et le contexte de l’EHPAD est un contexte bien particulier »

(E1, médecin coordonnateur).

Ce document semblerait n’intéresser que les médecins déjà sensibilisés aux soins palliatifs et à la prise en charge de la fin de vie. Les différentes voies d’administrations explicitées n’étaient pas toujours possibles et certains produits seraient d’accès limités.