Contenu des PAP pour des troubles respiratoires

3.2.6.1 La morphine

La morphine était utilisée en cas de troubles respiratoires de personnes âgées en fin de vie en EHPAD par neuf des dix enquêtés.

« La morphine peut être une aide à soulager un symptôme de dyspnée. » (E2, médecin

coordonnateur).

« Le traitement de la dyspnée, c’est vraiment l’association morphine-benzo. » ; « Le médecin traitant avait marqué ce qu’il fallait : des prescriptions de morphiniques. » (E4, IDE

coordinatrice).

Le médecin E9 de SOS médecins reconnaissait devoir utiliser davantage la morphine : « Je

n’utilise pas beaucoup les benzodiazépines, morphiniques pour apaiser mais je devrais plus peut-être probablement ».

L’utilisation de la morphine ne posait pas de problème aux IDE si elles étaient préalablement formées. « je suis arrivé, je commençais le DU ( de soins palliatifs), après j’ai fait le DIU, le

temps d’amener tout ça dans les habitudes de l’EHPAD, ça a pris un tout petit peu de temps mais les infirmiers ont pris l’habitude d’utiliser la morphine, n’ont pas peur de l’utiliser, l’utilisent à bon escient ». (E6, médecin coordonnateur).

La morphine faisait partie de la trousse d’urgence des médecins de SOS médecins :

E10 (SOS médecins) : « J’ai toujours eu de la morphine dans ma trousse et ça m’a rendu

beaucoup de services ».

La PCA morphine, elle, semblait rarement nécessaire : E4 (IDE coordinatrice) : « la PCA

morphine on n’en a pas besoin tous les 36 du mois, c’est intéressant quand il y a un bolus. Souvent le patch, l’Oxynormoro®, les comprimés sous la langue suffisent».

3.2.6.2 Les anxiolytiques

Bien qu’il n’apparaissait pas dans le document, l’anxiolytique le plus utilisé était le Tranxène®, cité par la moitié des interviewés.

Les autres anxiolytiques cités étaient le Valium® à deux reprises et le Rivotril® à une reprise. Seul le médecin traitant E8 utilisait du Largactil® : « et très rapidement la morphine en voie

sous-cutanée associée au Largactil® ».

Concernant le midazolam, en raison de sa délivrance hospitalière, il n’était utilisé que par deux des interviewés.

Pour ces traitements, la voie intraveineuse était rarement utilisée :

E4 (IDE coordinatrice) : « On a très rarement besoin de l’injection intra veineuse de

morphine-benzo ».

En ce qui concerne la prise en charge de l’anxiété, un des médecins interrogés débutait par de faibles posologies d’anxiolytiques devant le doute sur le diagnostic :

E5 (médecin traitant) : « L’anxiété c’est hyper subjectif, c’est pour ça que je commence

toujours par des petites doses, je mets une demie ampoule de Tranxène®, je ne leur fais pas mettre une ampoule direct, je me dis qu’au pire c’est vraiment une angoisse, on peut reproduire la demi-ampoule jusqu’au lendemain. C’est vrai que sur les angoisses, je mets toujours une petite dose au début, ça soulagera partiellement mais il y aura déjà une prise en charge ».

3.2.6.3 L’oxygénothérapie

Parmi les traitements de la prise en charge des troubles respiratoires des personnes âgées en fin de vie, l’oxygénothérapie était citée lors de cinq entretiens.

Pour une des IDE (E3), les PAP pour les troubles respiratoires consistaient à ce qu’elles

« augmentent l’oxygène, elles sont capables de faire l’aérosol ».

L’utilisation de l’oxygène dépendait de la saturation mesurée :

E3 (IDE coordinatrice) : « Quand on n’a pas de procédure anticipée, on voit qu’il est à 85, on

se dit que c’est trop bête, alors on remet de l’oxygène ».

3.2.6.4 Les diurétiques

Un seul médecin parlait de l’utilisation des diurétiques dans des PAP au sein de l’EHPAD,

« Les diurétiques, la Scopolamine, tout ça ce sont des trucs que l’on peut utiliser » (E10, SOS

médecins).

3.2.6.5 La scopolamine

La Scopolamine était utilisée par quatre des médecins (deux médecins traitants, deux médecins de SOS médecins), dont trois sous forme de patch.

« pour l’anticipation des troubles respiratoires, on a recours au Scopoderm® classiquement » (E7, médecin traitant).

« En fin de vie, ça m’arrive de mettre de la scopolamine en patch » (E9, SOS médecins).

3.2.6.6 Les apports hydriques

La diminution voire l’arrêt de l’hydratation étaient cités dans les prises en charge des fins de vie.

E2 (médecin coordonnateur) : « Quand je vois qu’il y a une perfusion sous-cutanée, s’il

s’encombre il faut l’arrêter, sur des choses basiques comme ça ».

E5 (médecin traitant) : « Et puis dans les prescriptions anticipées éventuellement je mets : si

dyspnée, s’il y a un apport sous-cutané, je leur dis « stop apport sous-cutané » pour pas que l’on ait d’apport, pour pas les surcharger ».

Mais la tendance était plutôt à perfuser pour hydrater le patient par voie sous-cutanée. E2 (médecin coordonnateur) : « Les grosses interrogations que j’ai actuellement c’est sur

l’hydratation. En fin de vie, les médecins ont tendance à mettre une perfusion. Cela les remonte un peu pendant un temps donné, quelques semaines. Est-ce qu’il faut? Est-ce qu’il ne

faut pas ? En gériatrie, on est beaucoup sur la culture de la perfusion sous cutanée pour l’hydratation ».

E4 (IDE coordinatrice) : « les médecins ont plus de mal à comprendre ça, ils ont tendance à

prescrire des hydratations à un litre et demi. Parfois je dit aux infirmières : «Ne le faites pas». C’est pas bien je sais. Je leur dit « Mettez 500, on ne va pas le noyer ». Après c’est la scopo’… on n’en finit plus ».

La justification de cette hydratation en fin de vie était la nécessaire réassurance de la famille du patient.

E9 (SOS médecins) : « Je les hydrate, je ne sais pas si c’est utile mais psychologiquement

pour la famille c’est important d’avoir une perfusion ».

E4 (IDE coordinatrice) : « avec des demandes incessantes de la famille de médications, de

stimulations, notamment de l’hydratation ».

3.2.6.7 Les aspirations buccales

Malgré les recommandations du document, certains insistaient sur ce geste technique :

E5 (médecin traitant) : « passer tout le temps à aspirer et le nursing au niveau buccal où il

faut pas mal insister ».

D’autres la citait juste : E3 (IDE coordinatrice) : « il y a l’aspiration » ; E10 (SOS médecins) : « la petite aspiration des mucosités ».

Il semblait difficile de réaliser ce geste devant la charge de travail au sein de l’EHPAD : E10 (SOS médecins) : « Après quand il y a des encombrements, j’ai l’impression que l’on fait

moins d’aspirations, que dès qu’il y a des gestes un peu techniques, c’est un peu compliqué ».

E5 (médecin traitant) : « En EHPAD, la seule chose c’est l’encombrement respiratoire, des

aspirations qui ne sont pas toujours faites car elles n’ont pas la possibilité de passer tout le temps à aspirer ».

3.2.6.8 La kinésithérapie respiratoire

Pour les bronchopathies des patients d’EHPAD ne présentant pas de déficit cognitif sévère, de la kinésithérapie respiratoire pouvait être mise en route. E3 (IDE coordinatrice) : « il y a

beaucoup de kiné respiratoire. Chez la personne âgée pas trop incohérente, dès qu’il y a quelqu’un qui a une bronchite un peu importante, pas forcément quelqu’un qui a une

insuffisance respiratoire, on met de la kiné respiratoire, c’est quand même une des choses les plus efficaces ».

Il semblait cependant que cette prise en charge ne concerne pas les patients en phase palliative et terminale.

3.2.6.9 L’arrêt de la voie orale avec prescription par voie injectable

Il était important d’anticiper la dégradation du patient qui aurait présenté des troubles de la déglutition en prescrivant des voies injectables. E5 (médecin traitant) : « elle a des

anxiolytiques mais je n’ai pas fait de prescription sur le relais injectable, je n’ai pas anticipé l’idée que demain elle ne va plus, elle se dégrade, elle n’avale plus, je mets de l’injectable. Ça c’est une chose que par contre j’anticipe assez souvent quand je vois qu’ils se dégradent vite, je n’hésite pas à mettre des relais injectables pour ne pas tarder».

La voie sous-cutanée était privilégiée en EHPAD. E8 (médecin traitant) : « c’est souvent en

sous-cutané, je crois qu’en sous-cutané c’est possible, en cas de symptômes intenses. Au sein de l’EHPAD il n’y a que la voie sous-cutanée qu’on peut faire ».

Il était difficile d’utiliser la voie intra-veineuse en EHPAD. E8 (médecin traitant) : « Parce

que généralement, l’infirmière ne pose pas les voies intra-veineuses et elles ne le font plus depuis longtemps».

Les différents moyens médicamenteux ou non médicamenteux décrits dans le document étaient utilisés pour soulager la sensation désagréable de dyspnée et diminuer l’anxiété associée à celle ci. Les morphiniques étaient utilisés par la grande majorité des enquêtés, venaient ensuite les anxiolytiques, l’oxygénothérapie, la réduction des apports hydriques et les diurétiques. La voie d’administration était adaptée en fonction des voies d’abord disponibles, l’objectif étant de réduire l’inconfort du patient.

Figure 2 Nuage de mots sur l'ensemble "Contenu des PAP pour les troubles respiratoires"