Pronostic des patients porteurs d’une sténose aortique à bas débit avec fraction

Lorsque la sténose est sévère, le pronostic de ces patients en l’absence de RVA est médiocre avec un taux de mortalité pouvant dépasser 50% à 2 ans, et la mortalité péri- opératoire en cas de RVA est élevée, allant de 6 à 33% dépendamment de la présence ou l’absence de réserve de flux et des comorbidités associées (102,143,161,166-174).

Dans le groupe de patients traités médicalement, les facteurs de risque de morbidité et de mortalité identifiés dans des études antérieures sont : une capacité fonctionnelle réduite (Duke Activity Status Index <20 ou test de marche de 6-min <320m), présence de maladie coronaire, sévérité de la SA mesurée par l’AVA projetée (<1.2 cm2

) et FEVG sous dobutamine <35% (167,174,179,186) (Figure 2-12).

Figure 2-12 : Impact du Duke Activity Status Index (DASI, Panel A), du test de marche de 6-minutes (6-MWT, Panel B), de la FEVG sous dobutamine (Panel C), et de l’AVAproj (Panel D) sur la survie. LVEF peak : fraction d’éjection du ventricule gauche

à la dose maximal de dobutamine, AVAproj : aire valvulaire aortique projetée. Reproduit

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Un taux plasmatique élevé (>550 pg/ml) de peptide natriurétique de type B (BNP) apparait comme un puissant prédicteur de mortalité chez les patients avec SABD, quel que soit le type de traitement (médical ou chirurgical), indépendamment de la présence/absence de réserve de flux (143) (Figure 2-13).

Figure 2-13 : Courbes de survie de Kaplan-Meier selon les valeurs de base de BNP <550 ou ≥550 pg/mL (Panel A) pour la population entière de l'étude, (Panel B) pour les patients traités médicalement, (Panel C) pour les patients traités chirurgicalement et (Panel D) pour la population entière de l’étude en fonction de la réserve de flux définie par une augmentation du volume d'éjection systolique ≥20% sous dobutamine. Reproduit avec permission d’après (143).

Une déformation longitudinale globale du ventricule gauche (DLVG) <|9|% était un prédicteur indépendant de mortalité quel que soit le type de traitement (Figure 2-14) (190). Une DLVG<|9|% était associée à 2 fois plus de risque de mortalité chez ces

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patients. De plus, la DLVG mesurée au pic de stress avait une valeur incrémentale par rapport à la DLVG mesurée au repos (190). Dans cette dernière étude, une DLVG<|10|% au pic de stress était associé à un risque de mortalité 3 fois plus élevé.

Figure 2-14 : Courbes de survie de Kaplan-Meier selon les valeurs de la déformation longitudinale globale du ventricule gauche mesurée au repos. Reproduit avec permission d’après (190).

Quant aux patients traités chirurgicalement (remplacement valvulaire aortique : RVA), les facteurs de risque de mortalité péri-opératoire les plus puissants sont : l’absence de réserve de flux (Figure 2-2), un gradient transvalvulaire aortique moyen bas (<20 mmHg ou <30 mmHg selon les études) (Figure 2-15), la présence de maladie coronarienne multi-tronculaire et la disproportion patient-prothèse (DPP) (Figure 2-16) (102,161,162,173,174,188).

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Figure 2-15 : Survie des patients porteurs d’une sténose aortique à bas débit et bas gradient et FEVG abaissée, en fonction du gradient transvalvulaire moyen (MG). (Panel A) Chez des patients ayant subi un remplacement valvulaire aortique (n=180) (161) (Panel B) Chez des patients sans réserve de flux (n=81). Reproduit avec permission d’après (174).

Figure 2-16 : Risque relatif de mortalité à court terme en fonction de la disproportion patient-prothèse et de la fraction d’éjection du ventricule gauche (LVEF) préopératoire. Reproduit avec permission d’après (188).

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Les prédicteurs de mortalité à long terme après RVA dans cette population sont : un EuroSCORE élevé, un antécédent de fibrillation auriculaire, une maladie coronarienne multi-tronculaire, un gradient transvalvulaire moyen préopératoire bas, un taux de BNP élevé et la présence de DPP (Figure 2-17 et 2-18) (102,162,173). Certaines études ont rapporté qu’un pontage aortocoronarien concomitant au RVA avait un impact favorable sur le pronostic (167,172). Le degré de viabilité myocardique et l'étendue de la fibrose myocardique avaient aussi un impact sur le pronostic (48,66,191).

Figure 2-17 : Effet de la fonction ventriculaire gauche préopératoire et de la disproportion patient-prothèse (PPM) sur l'incidence cumulée de symptômes, d'insuffisance cardiaque ou de décès liés à une insuffisance cardiaque, 3 ans après un remplacement valvulaire aortique. Reproduit avec permission d’après (192).

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Figure 2-18 : Survie brute (Panel A) et ajustée (Panel B) après remplacement valvulaire aortique, selon la présence ou non de dysfonction ventriculaire gauche et la disproportion patient-prothèse. Reproduit avec permission d’après (192).

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Le pronostic des patients avec une SAPS n’est pas encore clair. Les deux premières études sur le devenir des patients avec SAPS ont rapporté une mortalité de 20-25% avec toutefois un faible nombre de patients et un suivi relativement court (166,176). Plusieurs études subséquentes ont rapporté une mortalité plus élevée pouvant aller jusqu’à 70% sous traitement conservateur avec des différences notables entre les études (30-70%) (102,143,181,184) (Tableau 2-1). Ces différences peuvent être liées à des différences dans les critères utilisés pour la définition de SAPS, les caractéristiques des patients, ainsi que le temps de suivi. Plus récemment, Fougères et al. ont montré dans une cohorte de 107 patients avec SABD ayant reçu un traitement conservateur (pas de RVA) avec un suivi médian de 25 mois, que la survie dans le sous-groupe de patients avec SAPS (n=29) était bien meilleure que celle des patients ayant une SAVS (28% vs. 60% à 2 ans, respectivement, p=0.008) et elle était comparable à celle des patients en insuffisance cardiaque mais sans sténose aortique (186). Il est important de noter cependant, que les patients présentant des comorbidités sévères avec une espérance de vie <1 an et ceux avec fibrillation auriculaire ont été exclus de l’étude. Une étude rétrospective récente incluant 305 patients suggère que les patients avec SA modérée (GM<40 et AVA entre 1 et 1.5 cm2) et FEVG diminuée (<50%) sont à haut risque avec un taux de décès ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 48% à 4 ans sous traitement médical (193). De plus, 24% des patients inclus ont reçu un RVA au cours du suivi pour aggravation ou non amélioration sous traitement médical. Un essai clinique randomisé (TAVR UNLOAD : Transcatheter Aortic Valve Replacement to Unload the Left Ventricle in Patients with Advanced Heart Failure) est en cours pour évaluer le bénéfice du remplacement valvulaire par TAVI chez des patients ayant une SA modérée avec bas débit cardiaque (194).