Diagnostic de sévérité de la SA

De manière similaire à la SABD classique, il est difficile de différencier SA sévère et non sévère à partir l’échocardiographie de repos en raison de la discordance entre l’AVA (petite) et le gradient (faible). Cependant, l’échographie de repos peut jouer un rôle clé pour identifier les erreurs de mesures. La plus importante dans ce contexte est la sous- estimation du diamètre de la chambre de chasse du VG (dCCVG) conduisant à la sous- estimation du volume d’éjection du ventricule gauche et ainsi la sous-estimation de l’AVA et par conséquent la surestimation de la sévérité de la SA. Le diamètre de la CCVG est au carré dans l’équation de continuité [AVA = (dCCVG2×0.785×ITV CCVG)/ITV Ao], donc une petite erreur dans sa mesure peut causer une différence significative dans le calcul de l’AVA. La CCVG n’est pas circulaire mais plutôt elliptique (138,231,232). De plus, cette ellipticité semble plus marquée chez les patients avec SA que chez les contrôles (Figure 2-24).

Figure 2-24: reconstruction 3D de la chambre de chasse du VG (LVOT) à partir de l’échographie transoesophagienne, chez un patient avec sténose aortique (A), et chez un sujet contrôle (B). Reproduit avec permission d’après (138)

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Le diamètre mesuré par échocardiographie est le diamètre antéro-postérieur qui correspond en général au petit diamètre de l’ellipse (107,138,233). Pour surmonter cette limitation, la mesure devrait être faite au niveau de l’insertion des feuillets de la valve et non pas 5-10 mm en avant, où le diamètre est encore plus petit (107,231). De plus, il est suggéré de mesurer ce diamètre sur une vue parasternale long axe non standard, où seul le feuillet antérieur de la valve aortique est visualisé (Figure 2-25).

Figure 2-25 : pièges rencontrés lors de la mesure du diamètre de la chambre de chasse du ventricule gauche. Reproduit avec permission d’après (107)

Le calcul du rapport des vélocités ou des VTI de la CCVG et transvalvulaire respectivement pourrait aider à redresser le diagnostic. Un rapport >0.30 (ou >0.25) en présence d’une AVA<1 cm2

est plutôt en faveur d’une erreur de mesure de l’AVA. Certains ont proposé de mesurer le diamètre de la CCVG par tomographie à la place de celui mesuré par échographie pour la mesure de l’AVA par équation de continuité mais des études récentes suggèrent d’utiliser un seuil plus élevé d’AVA (1.2 cm2

au lieu de 1 cm2) pour définir une SA sévère, le cas échéant (136).

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Par ailleurs, l’échocardiographie de repos permet d’identifier les patients soupçonnées d’avoir une sténose sévère. En présence d'une valve aortique fortement épaissie et calcifiée avec une ouverture fortement réduite, une petite cavité VG (diamètre télé- diastolique <47 mm en général) avec un remodelage concentrique prononcé (ratio paroi- cavité > 0.5), un bas débit paradoxal avec une SA possiblement sévère doit être suspectée et d'autres tests diagnostiques doivent être effectués pour confirmer la sévérité de la sténose. Il est important de noter que chez les patients hypertendus non contrôlés présentant des données échocardiographiques discordantes, l'hypertension doit être traitée et contrôlée d'abord, puis l'évaluation des symptômes et de la sévérité de la sténose doit être reconsidérée (3,234).

Une fois les erreurs de mesures écartées et le bas débit confirmé, le recours à d’autres tests diagnostiques est souvent nécessaire pour confirmer la sévérité de la SA et orienter la décision clinique (Figure 2-26). Une approche similaire à celle utilisée chez les patients atteints de SABD classique peut être adoptée pour préciser la sévérité de la sténose (107,235,236). En effet, une étude récente a montré que l'échocardiographie de stress à la dobutamine (ESD) ou à l'effort peut être utilisée chez les patients atteints de SABD paradoxal pour différencier une SA sévère d’une SA pseudo-sévère, et les mêmes paramètres et critères peuvent être appliqués chez ces patients (163,237). Cependant, l’ESD ne devrait pas être utilisée en première intention chez les patients présentant un profil de remplissage de type restrictif. De plus, lorsque l’ESD est utilisée, une attention particulière doit être accordée lors de perfusion de dobutamine. Une dose très faible de dobutamine (2,5 μg/ kg/min) devrait être utilisée pour commencer le test de stress, avec des stades plus longs (perfusion de 3 min pour atteindre l'état d’équilibre, suivie d'une période de 5 min pour l’acquisition d'images), une augmentation plus faible de la dose de dobutamine (augmentation de 2,5 à 5 μg/kg/min par palier) sous surveillance étroite de l'électrocardiogramme, de la pression artérielle et des symptômes. L'échocardiographie de stress à l’exercice peut être utilisée chez les patients asymptomatiques ou ceux qui présentent des symptômes équivoques (177,237). Les paramètres et les critères ESD présentés ci-dessus pour différencier SA sévère et non sévère peuvent également être appliqués pour l'échocardiographie de stress à l’exercice (Voir section SABD classique, chapitre 2-1).

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La tomographie est utile pour mesurer la calcification valvulaire et corroborer la sévérité de la sténose lorsque celle-ci reste incertaine ou lorsque l'échocardiographie de stress ne peut être effectuée (107,236). Cet examen représente une alternative de choix chez ces patients avec une physiologie restrictive chez lesquels l’échographie de stress n’est pas toujours faisable ou non concluante. A noter, le seuil de score calcique (à la fois le score brut que la densité calcique) pour définir une SA sévère est plus faible chez les femmes que chez les hommes. De plus, des faux négatifs avec la tomographie (faible score calcique valvulaire avec véritable SA sévère) existent (110,123,126,128). De plus, la mesure de la calcification est souvent difficile en présence de calcifications extensives de l’anneau mitral, ce qui n’est pas rare chez ces patients âgés.

Enfin, d'autres types d'imagerie, y compris le cathétérisme cardiaque et la résonance magnétique, peuvent être utilisés pour évaluer la gravité de la SA lorsque l’ESD et la tomographie sont non concluants ou non faisables (107,181,238).

Figure 2-26 : algorithme pour évaluer la sévérité de la sténose et la prise en charge des patients avec SA à bas débit paradoxal. Adapté avec permission d’après (235)

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