Amélioration de la stratification du risque

Une évaluation précise de la sévérité de la sténose aortique et les dommages myocardiques est cruciale pour une stratification optimale du risque. L’ESD et la tomographie permettent de distinguer une SAVS d’une SAPS chez la plupart des patients même si des limitations quant à leur utilisation existent. Par contre, l’évaluation des dommages myocardiques basée sur des paramètres traditionnels comme la FEVG et la réserve contractile est problématique car ces paramètres ont plusieurs limitations, comme

54

déjà mentionné. La validation de nouveaux paramètres chez ces patients, essentiellement ceux qui permettraient une quantification plus précise des dommages myocardiques pourrait permettre une meilleure stratification du risque et améliorer la prise de décision clinique et le pronostic des patients.

2.1.3.1 Fibrose myocardique

Plusieurs études ont montré que la fibrose myocardique est un puissant facteur pronostique dans plusieurs conditions cliniques incluant la SA, y compris la SABD (45,48,66). En effet, des études récentes ont montré qu’environ un tiers des patient traités par RVA pour SA sévère avaient une fibrose myocardique sévère quantifiée par IRM (rehaussement tardif au gadolinium) et par histologie (biopsie myocardique peropératoire) (48,191). De plus, la fibrose persistait après RVA et sa sévérité était associée avec la persistance de dysfonction VG et des symptômes et la survenue d’évènements cardiovasculaires durant le suivi (48,66,191,195). Contrairement à la fibrose cicatricielle irréversible, la fibrose diffuse est potentiellement réversible suite au traitement étiologique (45). L’IRM reste l’examen qui a le plus de potentiel pour la détection et la quantification de la fibrose myocardique chez les patients à l’heure actuelle. Cependant cette technique est coûteuse avec une accessibilité limitée. De plus, la quantification de la fibrose diffuse (matrice extracellulaire) n’est pas encore au point pour être utilisée en pratique courante et reste essentiellement un outil de recherche pour le moment. Pour toutes ces raisons, l’utilisation de marqueurs indirects de fibrose myocardique pourrait être une alternative très intéressante.

2.1.3.2 Fonction systolique longitudinale du VG

Plusieurs études ont montré que le raccourcissement longitudinal du VG est corrélé à la sévérité de la fibrose myocardique quantifiée par histologie ou par IRM (48,66). D’autres études ont montré que la déformation longitudinale globale du VG (DLVG ou « strain ») était supérieure à la FEVG, le volume d’éjection indexé ainsi que la réserve de flux pour prédire le pronostic chez les patients avec SABD classique (190,196). Par conséquent, la

55

mesure de la DLVG en premier lieu et la réalisation de l’IRM secondairement si nécessaire dans des cas sélectionnés semble une approche raisonnable (115).

2.1.3.3 Biomarqueurs sanguins : des biomarqueurs sanguins de la matrice

extracellulaires ont été associés à la sévérité de la fibrose myocardique quantifiée par IRM ou par histologie et la dysfonction cardiaque mais leur utilisation n’est toujours pas validée (197). Des études plus récentes ont trouvé une corrélation entre la troponine ultrasensible et la fibrose myocardique quantifiée par IRM et le pronostic des patients avec SA asymptomatique (154). Sa signification pronostique dans la SABD est encore inconnue. De plus, sa valeur incrémentale par rapport au BNP reste à démontrer.

2.1.3.4 ECG

Shah et al. ont montré dans une étude récente que les troubles de repolarisation dans les dérivations latérales corrélaient avec la sévérité de la fibrose myocardique mesurée par histologie ou par IRM et le pronostic des patients avec SA asymptomatique (99). Cependant, les troubles de repolarisation sont d’interprétation difficile chez les patients avec SABD vu la prévalence élevée de maladie coronaire (jusqu’à plus de 70% des patients) et d’infarctus du myocarde (143,161,190). Par ailleurs, les auteurs d’une étude incluant un grand nombre d’individus (étude MESA : The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) (198), ont montré que l’allongement de l’intervalle QT était associé à un risque plus élevé de mortalité, aussi bien chez les patients que chez des sujets apparemment sains. L’hypertrophie/remodelage du ventriculaire gauche et la dérégulation du système nerveux autonome ont été incriminés, mais les mécanismes sous-jacents exacts liés à l’allongement du QT et l’augmentation du risque associée chez ces individus ne sont pas claires. Il est probable que les anomalies qui accompagnent l’HVG, comme la fibrose et l’ischémie aient un rôle à jouer. La signification de l’intervalle QT et sa valeur pronostique chez les patients avec sténose aortique de manière générale et la SABD de manière plus spécifique ne sont pas connues.

56

2.1.3.5 Ventricule doit

Comme on peut le constater, la plupart des facteurs pronostiques mentionnés plus haut sont en lien avec les dommages et la dysfonction du VG. À notre connaissance, il n y a pas de données dans la littérature sur la signification pronostique de la dysfonction du ventricule droit (VD) et la présence de régurgitation tricuspidienne (RT) chez les patients avec SABD. Et pourtant, la dysfonction VD et la RT sont fréquemment observées dans cette population. De plus, des études antérieures ont montré que les paramètres de la fonction VD sont utiles pour prédire le pronostic des patients dans différentes pathologies comme l’hypertension artérielle pulmonaire et la cardiopathie ischémique ainsi que chez les patients qui ont subi une chirurgie cardiaque (199-203). D’autres études ont trouvé que la présence de RT modérée ou plus est associé à un risque plus élevée de mortalité chez les patients avec insuffisance cardiaque (204-207). De façon intéressante, Lisi et al. ont montré récemment que la déformation longitudinale de la paroi libre du VD est bien corrélée avec la sévérité de la fibrose myocardique chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque en phase terminale. Ceci souligne l’importance d’étudier ces différents paramètres chez les patients avec SABD.