Échographie-Doppler cardiaque

C’est l’examen d’imagerie clé pour le diagnostic de la maladie. Il permet d’examiner l’anatomie et la morphologie de la valve, la sévérité de la sténose aortique, le remodelage et le retentissement sur la fonction cardiaque. Cet examen non invasif a remplacé le cathétérisme cardiaque pour le diagnostic et le suivi des patients. La plupart des patients avec SA sont référés pour une échocardiographie suite à la découverte d’un souffle cardiaque ou de symptômes. Classiquement, la SA était classée en 3 stades (SA légère, modérée ou sévère) selon la sévérité hémodynamique. Cependant, les dernières recommandations américaines sur le diagnostic et la prise en charge des maladies

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valvulaires ont introduit le concept de stades de progression de la maladie basés sur l’anatomie et l’atteinte valvulaire, la sévérité hémodynamique, le retentissement sur la fonction systolique VG et la présence ou non de symptômes (3). Tous ces éléments, mis à part les symptômes, sont évalués par échographie-Doppler cardiaque. L’échocardiographie transthoracique (ETT) est suffisante chez la plupart des patients. Cependant, d’autres modalités d’imagerie comme l’échographie transoesophagienne (ETO), la tomographie axiale assistée par ordinateur (TACO) et l’IRM peuvent être nécessaires pour définir l’anatomie de la valve et la sévérité de la sténose chez les patients peu ou pas échogènes et ceux qui présentent des paramètres hémodynamiques de sévérité de la SA discordants.

1.3.3.1 Anatomie et morphologie de la valve aortique

L’échocardiographie permet d’évaluer l’anatomie de la valve aortique (bicuspidie vs.

valve aortique tricuspide, normale), l’aspect et la mobilité des feuillets. L’évaluation semi-quantitative de la sévérité de la calcification par échocardiographie a une reproductibilité modeste mais permet tout de même de suspecter la présence de sténose sévère lorsque la valve est épaissie et fortement calcifié, peu ou pas mobile. Des études antérieures ont montré que la sévérité de la calcification valvulaire par échocardiographie était associé à la sévérité hémodynamique et la survenue d’évènements cardiovasculaires (décès ou RVA pour apparition de symptômes) chez les sujets âgés avec SA calcifiante (100).

1.3.3.2 Sévérité hémodynamique de la SA

Les différentes modalités d’échographie-Doppler cardiaque permettent d’évaluer la sévérité hémodynamique de l’obstruction valvulaire. Les paramètres les plus utilisés sont la vélocité maximale du jet transvalvulaire (Vmax), le gradient moyen (GM) et l’aire valvulaire aortique (AVA). Un examen complet doit inclure toutes les incidences incluant la vue parasternale droite et/ou suprasternale. Thaden et al. ont montré dans une étude récente incluant 100 patients atteints de SA que la valeur maximale de Vmax était obtenue sur la vue parasternale droite chez 50% des patients, contre 39% sur les vues apicales (101). Dans des conditions de débit normal, la sténose sévère est définie par la

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présence d’une Vmax >4 m/s ou un GM >40 mmHg et une AVA <1 cm2

(ou <0.6 cm2/m2 quand elle est indexée à la surface corporelle) (2,3) (Table 1-1).

Sclérose aortique SA légère SA modérée SA sévère SA très sévère Vmax (m/s) < 2.0 2-2.9 3-3.9 ≥4 ≥5 GM (mmHg) - <20 20-39 ≥40 ≥60 AVA (cm2) - - <1.5 ≤1.0 - AVAi (cm2/m2) - - - ≤0.6 -

Table : 1-1 : critères échocardiographiques de sévérité hémodynamiquue de la sténose aortique. SA : sténose aortique, Vmax : vélocité maximale du jet transvalvulaire, GM gradient moyen, AVA et AVAi : aire valvulaire aortique absolue et indexée pour la surface corporelle, respectivement. Reproduit avec permission d’après (3).

En cas de bas débit cardiaque (VES<35 ml/m2, débit transvalvulaire <200 ml/s, index cardiaque<3 L/min/m2) (102-105), l’évaluation de la sévérité de la SA est plus complexe en raison de la discordance entre le GM (<40 mmHg), en faveur d’une sténose non- sévère et l’AVA (<1cm2_{) en faveur d’une sténose sévère. D’autres tests diagnostiques}

sont souvent nécessaires pour confirmer la sévérité de la SA. Il s’agit essentiellement de l’échocardiographie de stress à la dobutamine (chez les patients avec SA à bas débit [SABD] et FEVG abaissée; c.à.d. SABD classique) ou à l’exercice (patients avec SABD et FEVG préservée; c.à.d. SABD paradoxal), et la mesure de la calcification de la valve aortique par tomographie. Cette situation est discutée en détails dans le chapitre 2 sur la SA à bas débit. Les autres causes de discordance AVA-gradient incluent : i) les erreurs de mesures (surtout le diamètre de la chambre de chasse du VG [CCVG]; ii) l’inconsistance dans les valeurs-seuils d’AVA et gradient utilisés dans les guides de pratique pour définir une sténose sévère (2,3). En effet, le seuil de 1 cm2 d’AVA pour définir une SA sévère ne correspond pas exactement à 40 mmHg mais plutôt à 30-35 mmHg (7,106); iii) patient(e) de petite taille (peut surestimer la sévérité de la sténose lorsque l’AVA n’est pas indexée); iv) la SA à bas gradient avec débit normal dont 50% des sténoses seraient sévères. Le bas gradient serait lié au moins en partie à la diminution à la compliance artérielle (107) (108). Dans l’ensemble, au moins un patient sur 3 environ peut se présenter avec une discordance AVA-gradient (106,109,110).

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1.3.3.3 Retentissement sur le ventricule gauche

L’échocardiographie permet de préciser le type de remodelage ventriculaire (Figure 1-4), l’importance de l’HVG en calculant la masse VG, et le retentissement sur la fonction VG (111). L’évaluation du retentissement de la SA sur la fonction VG est important pour stratifier le risque et orienter la décision thérapeutique. Le paramètre échographique couramment utilisé est la FEVG. Elle peut être calculée par la méthode de Simpson (méthode de sommation des disques) ou la méthode Teicholz, ou estimée visuellement (111-113). La FEVG est le seul paramètre de fonction systolique mentionné dans les guides de pratique (2,3). Cependant, plusieurs études ont montré les limites de la FEVG notamment en présence de remodelage concentrique du VG et/ou de régurgitation mitrale où les dommages myocardique sont souvent sous-estimés (68,70,114-117). D’autres mesures plus sensibles permettent de détecter la dysfonction VG infra-clinique bien avant la baisse de la FEVG ou l’apparition des symptômes. La mesure de la déformation myocardique (ou strain), et notamment la déformation longitudinale, pourrait être utile notamment chez les patients asymptomatiques (63,65,118-121) (Voir chapitre 2, SA à bas débit).