Prévalence de l’allergie aux pollens d’ambroisie

Près d’un tiers des adultes souffrirait d’allergie aux pollens en France (tous types, estimation haute) (Anses 2014) ; cette prévalence serait moindre chez les enfants et les adolescents, entre 7% et 20%. Une estimation précise en population est cependant difficile à obtenir en raison de l’hétérogénéité des données disponibles (tant sur les méthodes que sur les populations d’études). En effet, comme évoqué précédemment, les outils disponibles pour définir l’allergie au pollen dans les études épidémiologiques sont peu standardisés et la mesure de la sensibilisation allergique, bien que standardisée, ne permet pas d’identifier les individus symptomatiques. Au-delà des outils utilisés, la définition de l’allergie varie d’une étude à une autre : « allergie », rhinite allergique, symptômes typiques, prise en compte ou non de la présence d’une sensibilisation allergique, etc. Il existe enfin une forte variation géographique de l’allergie et de la sensibilisation allergique, dépendant des types de pollens observés dans l’air et de leurs quantités respectives, eux-mêmes liés à l’urbanisation (zone rurale, péri urbaine, ou urbaine) et au climat (Klossek et al. 2009, Scala et al. 2018). En France en 2006, la prévalence de la rhinite allergique (tous allergènes confondus) variait de 26% dans le sud-ouest à 37% près de la Méditerranée (Klossek et al. 2009).

L’estimation de la prévalence de l’allergie à l’ambroisie se heurte aux mêmes limitations méthodologiques. La problématique de l’ambroisie est récente en France et en Europe et fait l’objet de publications de plus en plus nombreuses. De grandes études incluent désormais la mesure de la sensibilisation allergique à l’ambroisie dans leurs panels de tests cutanés, permettant ainsi d’estimer la prévalence de cette sensibilisation à l’échelle de plusieurs pays Européens, tant en population générale qu’en populations de patients (Bousquet et al. 2007, Heinzerling et al. 2009, Ackermann-Liebrich et al. 2009, Agnew et al. 2018, Vörös et al. 2018). Des études régionales, souvent en zones infestées par l’ambroisie ou en zones de front, ont également été menées ; ces dernières s’intéressent plutôt à la quantification ou l’estimation de l’impact sanitaire de l’ambroisie sur un ou plusieurs territoires, notamment en France, en Allemagne, en Croatie, en Italie, en Hongrie et en Autriche (Albertini et al. 2012, Ariano et al. 2015, Ciacli 2011, Grewling et al. 2018, Hoflich et al. 2016, Jäger 2000, Mehulić et al. 2011, Ruëff et al. 2012). En 2013, Bullock et al. (2013) rapportaient déjà une partie de cette littérature Européenne.

Les paragraphes suivants analysent plus particulièrement les publications et rapports institutionnels, en France et en Europe, considérés pertinents par le groupe de travail dans le cadre de la présente expertise (cf. paragraphes 4.2.1 et 4.2.2).

4.2.1 En France

En France, les travaux d’estimation de la prévalence de l’allergie à l’ambroisie, menés depuis une vingtaine d’année en régions Rhône-Alpes puis Auvergne-Rhône-Alpes, sont particulièrement d’intérêt et pertinents dans le cadre de la présente expertise. Ce sont des données précieuses permettant d’estimer l’impact de l’ambroisie sur la santé de la population à l’échelle d’une région – impact exprimé en terme de prévalence de l’allergie à l’ambroisie. Il s’agit également d’un outil nécessaire à la conduite des actions de terrains pour empêcher la propagation de la plante dans les zones proches encore épargnées. Les différentes méthodologies mises en place sont robustes et offrent de nombreuses perspectives d’amélioration.

Enquêtes téléphoniques réalisées en Rhône-Alpes

En 1999, grâce à une enquête téléphonique, le Centre Rhône-Alpes d'Épidémiologie et de Prévention Sanitaire (CAREPS) avait estimé que 8,5% de la population de la région Rhône- Alpes était allergique à l’ambroisie. En 2004, puis en 2014, des enquêtes téléphoniques similaires ont été menées pour mettre à jour ces chiffres de la prévalence de l’allergie à l’ambroisie ; les résultats ont également été comparés afin d’estimer l’évolution de cette prévalence au cours du temps, en lien avec la présence de la plante. Une analyse critique des méthodes et résultats de ces deux mises à jour a été effectuée et est décrite ci-dessous. Les résultats présentés ici ont été sélectionnés pour les besoins de la présente expertise. L’ensemble des résultats est disponible dans les rapports orignaux (Anzivino, Marant-Micallef, et Sonko 2014, CARESP 2005).

Méthodes

Trois zones ont été définies sur la région Rhône-Alpes permettant d’estimer l’exposition potentielle de la population au pollen d’ambroisie dans chacune : zone fortement exposée, zone moyennement exposée, et zone nouvellement ou peu exposée. En 2004, ces zones étaient définies sur la base des comptes polliniques annuels du pollen d’ambroisie (somme des niveaux journaliers mesurés en stations) et la présence de l’ambroisie sur le territoire (ponctuelle vs. envahissante). En 2014, la définition évolue pour considérer le nombre de jours annuel présentant un RAEP ≥3 (≥45 jours par an, 5-25 jours par an, et <5 jours par an pour les zones fortement exposées, moyenne exposées, et nouvellement ou peu exposées, respectivement). Bien que les critères soient différents, il existe un recoupement important entre les zones définies en 2004 et celles définies en 2014 ; 80% des communes considérées « fortement exposées » en 2004 l’étaient également en 2014. De plus, il existe une corrélation

forte entre comptes polliniques annuels du pollen d’ambroisie et le nombre de jours annuel présentant un RAEP ≥3.

Les méthodologies d’enquêtes appliquées en 2004 et 2014 sont très similaires, reprenant celle choisie initialement en 1999. L’adoption d’une approche par foyers pour la sélection de l’échantillon a permis d’obtenir une population d’étude bien représentative de la population générale sur les critères de l’âge et de la catégorie socio-professionnelle du chef de famille, par commune et par zone d’exposition à l’ambroisie (voir plus bas). Les jeunes (de 18 à 29 ans) et les non-actifs (femmes au foyer et autres) étaient sous représentés dans l’échantillon sélectionné en 2004. Le questionnaire a été administré par téléphone, par des techniciens formés, à un membre du foyer (personne ou membre de référence) répondant pour lui-même et les autres membres. Dans les deux enquêtes, les personnes de référence les plus représentées sont les retraités et les plus de 60 ans.

Les questionnaires utilisés en 2004 et 2014 sont également très similaires. En 2004, celui-ci avait été administré tardivement à la population d’étude, en novembre et décembre, en raison de la longueur inhabituelle de la saison pollinique – les enquêteurs ont préféré attendre la baisse significative des niveaux de pollens pour éviter tout biais de déclaration. En 2014, le questionnaire avait été administré en septembre 2014, à la toute fin de la saison pollinique. Les questions posées sont d’abord générales sur l’allergie, sans mention de l’ambroisie, pour éviter de biaiser les déclarations ou le taux de réponse ; les questions plus spécifiques à l’ambroisie et à son allergie sont subsidiaires (Tableau 15). Malgré ces précautions, un biais de sélection de la population répondante ne peut pas être exclu, les personnes allergiques ou personnes proches d’allergiques ayant pu répondre plus volontiers à l’enquête.

Les réponses aux questionnaires ont permis aux enquêteurs de définir les cas allergiques à l’ambroisie. Trois définitions ont été considérées et témoignent d’un gradient de la vraisemblance de l’allergie chez un individu : cas certain, cas probable, ou cas suspecté (Tableau 15). En 2014, la déclaration de symptômes typiques de l’allergie sur le mois de juillet a été ajoutée, en plus d’août et septembre, à la définition des cas (certains, probables, et suspectés). Ce nombre de cas a permis de calculer la prévalence (%) de l’allergie à l’ambroisie dans la population d’étude (représentative de la population générale régionale) selon les zones d’exposition.

Tableau 15. Méthodes des deux enquêtes téléphoniques menées en région Rhône-Alpes en 2004 et 2014 (Anzivino, Marant-Micallef, et Sonko 2014, CARESP 2005)

2004 2014

N 2406 questionnaires familiaux remplis, 6 509 individus 2 502 foyers interrogés, 7 024 individus

Questions sur l’allergie (par individu du foyer)

1/ Présence de symptômes parmi : nez (bouché, qui coule, qui pique, éternuements), yeux (rouges, qui piquent, qui pleurent), oreilles qui grattent, toux sèche ou gorge qui gratte, asthme ou sifflement dans la poitrine, essoufflement ou gêne respiratoire. Si présence de symptômes, alors questions suivantes

détaillées.

2/ Fréquence dans les 12 derniers mois ? Toute l’année, toute l’année mais plus important certains mois, certains mois seulement.

Si certains mois, alors en détail : de janvier à décembre. Si août ou septembre alors :

2.3/ D’autres symptômes ? oui, non, ne sait pas. Si oui lesquels parmi : atteinte cutanée, otite, sinusite, autre. 2.5/ Consultation pour ces symptômes ? oui plusieurs fois, oui une fois, non, ne sait pas.

2.6/ médicament pour ces symptômes ? oui, non, ne sait pas. Si oui : après consultation, sur conseils pharmacie, propre initiative.

2.8/ Nécessité arrêt de travail ou modification des activités ? oui, non, ne sait pas.

2.9/ Présence des symptômes depuis N années. 2.10/ Présence des symptômes ? Tous les ans, uniquement certaines années, première fois. 3/ Cet individu est-il atteint de rhume de foins ou rhinite allergique ou allergie respiratoire ? Oui, non, ne sait pas. Si oui : allergie pollen d’arbre ou allergie pollen graminées ou allergie pollen d’ambroisie ou poils d’animaux ou poussières de maison ou moisissures ou autres ou ne sait pas.

Si oui : confirmation par tests biologiques ? oui, non, ne sait pas.

1/ Présence de symptômes dans les 12 derniers mois parmi : nez bouché ou qui coule, yeux qui piquent, toux sèche ou gorge qui gratte, gêne respiratoire (asthme, difficulté à respirer, sifflements dans la poitrine, essoufflement), aucun.

2/ Quels mois de l’année ? De janvier à décembre, ou ne sait pas.

Si présence de symptômes en juillet, aout, ou septembre, alors questions suivantes détaillées.

3/ Consultation pour ces symptômes ? oui plus d’une fois, oui une fois, non, ne sait pas.

4/ Prise de médicament pour ces symptômes ? Oui sur prescription, oui sur conseil pharmacie, oui sans conseil prof de santé, non, ne sait pas.

5/ Autres symptômes expérimentés ? Atteinte cutanée, otite, sinusite, autre symptôme, non, ne sait pas.

6/ Nécessité d’un arrêt de travail ? Oui, non, ne sait pas. Si oui, nombre de jours ? N ou ne sait pas.

7/ Fréquence des symptômes ? tous les ans, uniquement certaines années, première fois cette année, ne sait pas. Si plusieurs années, nombre d’année depuis apparition des symptômes ? N ou ne sait pas.

8/ Personne atteinte d’une allergie ? Oui pollen d’arbre, oui pollen de graminées, oui pollen d’ambroisie, oui poils d’animaux, oui poussières de maison ou acariens, oui allergie alimentaire, oui autre, non, je ne sais pas. 9/ Si allergie pollen d’ambroisie, confirmation tests biologiques ? Oui, non, ne sait pas.

2004 2014

Définition des cas

Cas certains si :

 Déclarant symptômes en août et/ou septembre et confirmation allergologique

 Test biologique ou cutané positif pour ambroisie avec ou sans symptômes (cas biologiques)

Cas probables si :

 Déclarant symptômes en août et/ou septembre depuis au moins 2 ans et se déclarant allergiques, mais sans confirmation allergologique

Cas suspecté si :

 Déclarant symptômes en aout et/ou septembre mais ne se déclarent pas allergiques (nouveaux cas si apparition des symptômes cette année)

 Déclarant symptômes en aout et/ou septembre,

confirmation allergologique pour autres pollens, mais ne citant pas l’ambroisie

Cas certains si :

 Symptômes en juillet, août, et/ou septembre avec confirmation allergologique

 Test biologique ou cutané positif pour ambroisie avec ou sans symptômes

Cas probables si :

 Déclarant symptômes juillet, août, et/ou septembre depuis au moins 2 ans

 Se déclarant allergiques à l’ambroisie sans confirmation allergologique

Cas suspectés si :

 Déclarant symptômes en juillet, août, et/ou septembre mais ne se déclarant pas allergiques

 Déclarant symptômes en juillet, aout et/ou septembre, se déclarant allergique à d’autres pollens que

Résultats

La prévalence de l’allergie à l’ambroisie a été estimée à 9,2% en 2004 et 13,3% en 2014, tous types de cas confondus et toutes zones (Tableau 16). Il existe une grande variabilité de la prévalence selon la définition d’intérêt et selon les zones. La différence entre les années 2004 et 2014 s’explique grandement par la hausse des cas en zones fortement exposées, et notamment des cas considérés probables pour lesquels la proportion dans la population est passée de 1,9% à 9,3%. Le nombre de cas certains a lui aussi augmenté en zones fortement exposées, mais dans une moindre mesure (de 4,2% à 7,1%). Toujours dans les zones fortement exposées, en 2004, 42% des cas totaux étaient considérés suspectés et les cas considérés probables n’en représentaient que 18%. En 2014, la tendance s’inverse : 44% des cas totaux étaient considérés probables et seulement 22% étaient classés suspectés.

En 2004, 27% des cas certains et probables avaient entre 40 et 59 ans et 14% d’entre eux avaient plus de 60 ans. En 2014, des proportions similaires étaient observées (25% et 20%, respectivement). Cependant, cette répartition est très hétérogène selon les zones d’exposition. En 2014, les personnes de plus de 45 ans représentaient 45% des cas probables et certains en zones fortement exposée alors que les jeunes de moins de 25 ans représentaient 50% des cas certains ou probables en zones nouvellement ou peu exposées.

En 2004, 32% des cas allergiques à l’ambroisie déclaraient un asthme. La même année, 70% des cas certains ou probables déclaraient avoir consulté au moins une fois un médecin pour leur allergie, toutes zones confondues ; cette proportion passait à 57% en 2014. Les cas allergiques certains et probables étaient cependant plus nombreux (>75%) à consulter un médecin dans les zones moyennement exposées et les zones nouvellement ou peu exposées. Toutes zones confondues en 2014, les deux tiers (67%) des cas certains ou probables avaient déclarer prendre un traitement médicamenteux pour leur allergie suite à une prescription médicale.

Discussion

La prévalence de l’allergie à l’ambroisie a augmenté de 4% dans la région Rhône-Alpes entre 2004 et 2014, passant de 9% à 13%. Une augmentation moindre était observée entre l’enquête de 1999 et l’enquête de 2004. Cette progression peut, d’une part, être rapportée à la propagation de la plante dans la région, amenant une plus grande proportion de la population Tableau 16. Synthèse des résultats d’estimation de la prévalence de l’allergie à l’ambroisie en

Rhône-Alpes en 2004 et 2014 (Anzivino, Marant-Micallef, et Sonko 2014, CARESP 2005) 2004 (N=6 509 individus) 2014 (N=7 024 individus) Forte exposition N=3 311 Moyenne exposition N=1 602 Faible exposition N=1 596 Toutes zones Forte exposition N=2 546 Moyenne exposition N=3 242 Faible exposition N=1 236 Toutes zones Tous cas N (% total) 350 (10,6%) 139 (8,7%) 113 (7,1%) 602 (9,2%) 534 (21,0%) 289 (8,9%) 114 (9,2%) 937 (13,3%) Certains N (% cas) [% total] 140 (40,0%) [4,2%] 33 (23,7%) [2,1%] 24 (21,2%) [1,5%] 197 (32,7%) [3,0%] 181 (33,9%) [7,1%] 37 (12,8%) [1,1%] 11 (9,6%) [0,9%] 229 (24,4%) [3,3%] Probables N (% cas) [% total] 63 (18,0%) [1,9%] 11 (7,9%) [0,7%] 7 (6,2%) [0,4%] 81 (13,5%) [1,2%] 236 (44,2%) [9,3%] 46 (15,9%) [1,4%] 6 (5,3%) [0,5%] 288 (30,7%) [4,1%] Suspectés N (% cas) [% total] 147 (42,0%) [4,4%] 95 (68,3%) [5,9%] 82 (72,6%) [5,1%] 324 (53,8%) [5,0%] 117 (21,9%) [4,6%] 206 (71,3%) [6,4%] 97 (85,1%) [7,8%] 420 (44,8%) [6,0%] Estimations centrales.

à être en contact avec les pollens d’ambroisie, ou avec des niveaux plus élevés de ces pollens. Elle peut, d’autre part, être liée à l’évolution naturelle de l’allergie dans la population (de la sensibilisation allergique vers l’apparition des symptômes).

Augmentation au cours du temps

Cette augmentation de la prévalence de l’allergie à l’ambroisie s’observe plus spécifiquement pour les cas considérés certains et probables et ce uniquement dans les zones fortement exposées, avec une prévalence passant de 6,1% en 2004 à 16,4% en 2014 – alors que la proportion de cas suspectés reste stable. D’abord, et comme évoqué précédemment, cette augmentation de la prévalence en zones fortement exposées témoigne de l’évolution naturelle de l’allergie, de l’étape de sensibilisation allergique vers l’apparition des symptômes. La hausse des niveaux de pollens dans l’air ambiant au cours du temps ainsi que la hausse des pics journaliers (avec un RAEP≥3) dans ces zones sont des agents causaux, et potentiellement aggravants, de ce phénomène. L’augmentation des cas certains et probables pourrait également être liée à la progression de la connaissance de l’ambroisie par les professionnels de santé et la population dans les zones fortement exposées. De fait, les professionnels de santé pourraient être plus enclins, en 2014, à pratiquer des tests pour identifier une éventuelle sensibilisation allergique ou diagnostiquer plus fréquemment l’allergie à l’ambroisie. Soutenant cette hypothèse, la proportion de cas suspectés n’a fait que légèrement augmenter entre 2004 et 2014 dans les zones moins concernées par l’ambroisie (moyennement et nouvellement ou peu exposées). Les cas suspectés représentent des individus sans confirmation allergologique (pas encore en tout cas) ou déclarant des symptômes depuis peu. Dans ces zones, les cas suspectés représentent près de 70% de l’ensemble des cas, ce qui est cohérent avec une connaissance moindre de la plante et de ces effets sur la santé. Enfin, l’augmentation si brusque des cas certains et probables pourrait en partie être un artefact résultant de différences dans les questionnaires en 2004 et 2014, notamment l’inclusion des symptômes présents en juillet (très tôt dans la saison pollinique de l’ambroisie) ou la période choisie pour l’enquête. Des individus allergiques aux pollens de graminées, pour lesquels la saison se termine en juillet, pourraient avoir été inclus par erreur dans les cas (probables et suspectés) allergiques à l’ambroisie en 2014. Il est peu probable que l’ajout du mois de juillet permette de capturer des réels cas supplémentaires, étant donné l’importance des mois déjà inclus en termes de comptes polliniques et de risque allergique. En 2004, le questionnaire a été administré tardivement, du 5 novembre au 23 décembre, en raison d’une saison pollinique longue. En 2014, la saison pollinique a été courte avec des niveaux anormalement élevés ; le questionnaire a été administré entre le 9 et le 18 septembre, juste avant la fin de la saison – le 20 septembre. Le délai plus long en 2004 a pu induire un biais de mémoire chez les répondants, au profit d’une sous-déclaration des symptômes allergiques. À l’opposé, la proximité de l’enquête avec la rentrée en 2014 a pu induire un biais de déclaration chez les répondants, au profit d’une sur-déclaration des symptômes, notamment chez les jeunes – certains symptômes de viroses ORL pouvant être confondus avec ceux de la rhinite allergique.

Définition des cas

La définition des cas certains inclut des individus se déclarant sensibilisés à l’ambroisie dont les symptômes peuvent exister toute l’année ou la majorité de l’année sans spécificité unique à la saison pollinique de l’ambroisie. Ces individus sont regroupés avec les cas sensibilisés présentant une spécificité des symptômes ce qui introduit une hétérogénéité clinique dans l’estimation finale de la prévalence de l’allergie et une surestimation du nombre de cas. La déclaration de la sensibilisation allergique étant subsidiaire à celle de symptômes, aucun individu n’est considéré comme cas certain s’il ne présente pas de symptômes du tout. Dans une zone historiquement infestée par l’ambroisie telle que la région Rhône-Alpes, le taux de sensibilisation allergique attendu est élevé. Cette sensibilisation allergique à l’ambroisie est un facteur de risque majeur de la rhinite allergique et de l’asthme, mais ne présente pas la même pertinence clinique. La description de ces cas « biologiques » avait été faite en 2004 (où 17% des cas certains étaient « biologiques ») mais n’a pas été maintenue dans l’analyse de 2014 ; il aurait été intéressant d’approfondir cette distinction. De manière générale, une validation des

définitions utilisées serait à envisager pour vérifier que les cas identifiés sont bien allergiques à l’ambroisie, et ainsi soutenir les résultats obtenus.

L’asthme est un des « symptômes » considérés dans la définition des cas (tous types) allergiques à l’ambroisie. Les pollens peuvent en effet déclencher des symptômes typiques de l’asthme ou des crises d’asthme chez les individus asthmatiques allergiques. Cependant, la définition des cas ne permet pas de différencier les individus asthmatiques allergiques à l’ambroisie des individus asthmatiques. En effet, des symptômes d’asthme peuvent survenir à tout moment de l’année, y compris pendant la saison pollinique de l’ambroisie, sans que ceux- ci soient provoqués par les pollens d’ambroisie. Ce phénomène a pu induire une surestimation du nombre d’individus allergiques à l’ambroisie. Néanmoins, cette surestimation du nombre d’individus allergiques à l’ambroisie est plutôt attendue dans le groupe des cas suspectés (sans confirmation) ou dans les zones peu infestées par l’ambroisie (connaissance moindre de la plante). Des questions standardisées sur l’asthme auraient pu être ajoutées dans l’enquête pour aider à discriminer ces cas (Pekkanen et al. 2005).

Forces et limites

Ces études menées en Rhône-Alpes présentent de nombreux points positifs qu’il est important de souligner. Elles fournissent des estimations de la prévalence de l’allergie à l’ambroisie sur un territoire régional à partir de données collectées dans une population jugée représentative de la population générale régionale. Les enquêtes téléphoniques ont été menées par un institut qualifié. La méthodologie choisie est classique et pertinente et a été reproduite autant que possible à 10 ans d’intervalle. Les questionnaires ont été développés pour les besoins spécifiques de l’estimation de la prévalence. Les cas allergiques à l’ambroisie ont été identifiés sur la base de la saisonnalité des symptômes ce qui, en l’absence de questions standardisées pour l’ambroisie, est une approche pertinente. Plusieurs définitions des cas allergiques ont été