Outils en épidémiologie

Questionnaires

Dans un grand échantillon, le questionnaire, souvent auto-rempli, est l’outil privilégié pour identifier les individus allergiques. Plusieurs questionnaires ont été proposés et validés par la communauté scientifique pour les identifier (Tableau 14). Ils peuvent inclure des questions sur les symptômes typiques (nez, yeux, gorge) ou sur le diagnostic en lui-même (allergie, rhinite, rhume des foins). Les questions abordant directement les symptômes de l’allergie et de la rhinite sont supposées préférables car elles se dispensent de la terminologie médicale. La question la mieux évaluée pour identifier les individus présentant une rhinite dans la population générale mentionne l’occurrence de symptômes (« des problèmes d’éternuements, de nez qui coule ou de nez bouché ») sans présence d’infection respiratoire (« quand vous n’étiez pas enrhumé ou n’aviez pas la grippe »). La valeur prédictive de la donnée collectée est satisfaisante quand on la compare aux informations cliniques obtenues avec un questionnaire plus détaillé et un test cutané – outils cliniques (Burney et al. 1997). La mention de la « confirmation par un médecin » a également été introduite pour identifier la rhinite allergique en population, bien qu’une sous-estimation soit probable – les malades ayant tendance à banaliser les symptômes et à ne pas consulter leur médecin (Bauchau et Durham 2004, Bousquet et al. 2006, Canonica et al. 2007).

20 _{Questionnaire standardisé d’évaluation de la qualité de vie. Il inclut 36 items reflétant 8 dimensions}

de la santé (physique et mentale). Le score résultant va de 0 à 100, un chiffre bas indiquant une faible qualité de vie.

Pour mieux identifier la nature (allergique, non allergique ; saisonnière, per annuelle) de la rhinite, certains questionnaires demandent aux répondants de lister les déclencheurs des symptômes (animaux, poussières, pollens, autres) ou intègrent des questions subsidiaires portant sur la temporalité des symptômes au cours de l’année écoulée (fréquence par saisons ou par mois) – à l’image de la cohorte française EGEA, examinant les facteurs génétiques et environnementaux de l’asthme et de l’allergie (Bouzigon et al. 2015).

Des données cliniques, telles que la sensibilisation allergique mesurée avec des tests cutanés, peuvent être collectées dans un sous-échantillon de la population d’étude. Il est alors possible de combiner ces données aux informations issues d’un questionnaire afin de confirmer le statut allergique des participants déclarant des symptômes. L’utilisation de la sensibilisation allergique seule n’est pas conseillée (cf. paragraphe 4.1.6).

Il n’existe pas de questionnaire standardisé spécifique à l’ambroisie. Identifier les individus allergiques à l’ambroisie nécessite donc l’utilisation combinée de questions mentionnant les symptômes ou le diagnostic et de questions précisant le déclencheur ou la temporalité des symptômes. La mesure de la sensibilisation allergique au pollen d’ambroisie peut également être utilisée si celle-ci est disponible, afin de confirmer la nature de l’allergie des participants déclarant des symptômes.

Bases de données médico-administratives

Les bases de données médico-administratives sont un outil émergent permettant d’identifier, à grande échelle, des individus malades sur la base de leurs remboursements ou consommation de soins : consultations, médicaments, actes médicaux, hospitalisations, etc. Dans certains pays, ces bases de données disposent même de codes diagnostics (selon la classification internationale des maladies) renseignés par les prescripteurs confirmant l’objet de la consultation, du traitement, ou de l’acte. Les données administratives sont généralement considérées fiables grâce à leur large couverture populationnelle et leur disponibilité quasi exhaustives. De plus, elles offrent souvent la possibilité d’un suivi à long terme ou d’analyses répétées.

Tableau 14. Questionnaires standardisés pour évaluer la rhinite dans les études épidémiologiques

Référence Formulation (traduite en français)

British Medical Research Council (1960) Nez bouché ou catarrhe habituel en été European Steel and Coal Community

(1962) Nez qui coule au printemps

European Steel and Coal Community

(1967) Rhume des foins

American Thoracic Society (1978) Rhume des foins confirmé par un médecin South London Community Survey (1991) Rhinite non associée à un rhume ou une _grippe European Community Respiratory Health

Survey (ECRHS)

Allergie nasale, notamment rhume des foins, chez les adultes

International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)

Rhinite allergique et non-allergique en l’absence de rhume ou état gripal chez les enfants

Score for Allergic Rhinitis (SFAR) Rhinite allergique et non allergique Adapté de (Annesi-Maesano 2003).

Cependant, l’utilisation de ces bases est soumise à condition et précaution. La pathologie d’intérêt pour laquelle les individus cherchent à être identifiés doit avoir des actes médicaux (ou une combinaison d’actes) identifiables et spécifiques enregistrés dans la base de données, au risque d’introduire un biais de classification dans l’analyse. Le biais de classification désigne une erreur systématique dans la définition de la maladie et peut être source de surestimation (la définition identifie certains individus comme malades alors qu’ils ne le sont pas réellement) ou de sous-estimation (la définition choisie ne capture pas la totalité des individus malades) de la prévalence de cette maladie. L’existence et le développement de l’auto médication peut introduire un biais de classification majeur, dans le sens d’une sous-estimation de la prévalence, pour les pathologies concernées par ce phénomène telle que la rhinite allergique. Il est donc important de rechercher la définition des cas la plus robuste possible et de chercher à valider cette définition quand c’est réalisable.

Les médicaments considérés jusque-là dans la littérature pour identifier les individus allergiques d’après des bases de données médico-administratives sont ceux utilisés en première intention pour atténuer/alléger les symptômes et regroupent les corticoïdes sous forme de spray nasal et les antihistaminiques en comprimés ou collyres, parfois combinés (cf. paragraphe 4.1.7).La présence de l’allergie ou de la rhinite allergique a été inférée d’après le type et la fréquence des médicaments, la durée du traitement, et le dosage parfois. Les codes diagnostics associés aux actes, notamment consultations et médicaments, enregistrés dans ces bases sont généralement considérés fiables et peuvent être utilisés. Cependant, dans le cas de l’allergie, ces codes peuvent être fréquemment manquants et montrent des performances moindres que pour d’autres maladies (sensibilité limitée) (Wilchesky, Tamblyn, et Huang 2004), probablement en lien avec la banalisation de la maladie.

Aux Pays Bas, Mulder et al. (2016) ont examiné les performances de 8 définitions des cas pédiatriques de rhinite allergique basées sur différents schémas de prescriptions sur une année calendaire, par exemple : ≥1 prescription d’antihistaminique en comprimé, ≥1 prescription de corticoïdes par voie nasale, ≥2 prescriptions d’anti histaminique (comprimé ou spray) ou de corticoïdes par voie nasale, ≥3 prescriptions d’anti histaminique (comprimé ou spray) ou de corticoïdes par voie nasale, etc. Ces définitions ont été comparées à la présence (ou absence) d’un code diagnostic de rhinite allergique rempli par le médecin – considéré comme gold standard. Les performances ont été exprimées en termes de sensibilité et valeur prédictive positive. Presque tous (87%) les enfants identifiés avec le schéma de ≥1 prescription d’anti histaminique en spray nasal étaient bien malades selon le code diagnostic ; cependant, ce schéma ne capturait que 22% des cas totaux de rhinite allergique. À l’inverse, le schéma de ≥1 prescription d’anti histaminique en comprimé permettait d’identifier 72% des cas totaux de rhinite allergique mais peu des enfants identifiés comme cas étaient réellement malades (23%). Tous les schémas proposés montrent des performances contrastées, rendant discutable leur utilisation directe dans des analyses épidémiologiques – d’autres analyses et vérifications sont nécessaires selon les auteurs. Ce travail est, à ce jour, la seule tentative de validation d’une définition de la rhinite allergique d’après délivrance ou prescription de médicaments.

Aux États-Unis, les personnes étaient identifiées comme ayant une rhinite allergique si elles avaient reçu, en pharmacie, un traitement pour au moins 30 jours d’antihistaminiques de deuxième génération sur une année calendaire entre 1996 et 1998 (Crown et al. 2003)22 _{. Bien}

que ces médicaments soient également utilisés dans le traitement de l’eczéma, cette erreur était considérée minime par les auteurs. La fréquence et la durée des traitements sur l’année a ensuite permis la distinction entre rhinite allergique saisonnière et rhinite allergique per annuelle. Néanmoins, il est à noter que seulement la moitié des personnes identifiées comme ayant une rhinite allergique disposaient d’un code diagnostic lié à l’allergie dans la base de données, mettant en doute la validité de la définition choisie. La banalisation de la rhinite

allergique, surtout saisonnière, pourrait être une explication : le médecin ne remplirait pas le diagnostic pour un traitement court ou léger ou pour des personnes ne présentant pas de comorbidité chronique associée (comme l’asthme, qui est plus souvent observé chez des patients montrant une rhinite allergique per annuelle dans cette analyse). En Corée, les cas pédiatriques (≤14 ans) de rhinite allergique étaient identifiés, sur l’année calendaire, sur la base d’au moins une prescription d’antihistaminiques de deuxième génération ou au moins une prescription de corticoïdes par voie nasale ; la présence d’un code diagnostic de la rhinite allergique était également considéré même en l’absence de médicament (Kang et al. 2008). Un panel d’expert a été consulté pour déterminer la robustesse de cette définition, mais aucun processus de validation n’a été engagé par les auteurs. De manière similaire, aux Etats-Unis, Lang et al. ont identifié les cas de rhinite allergique sur la base de la présence d’un code diagnostic ou d’au moins deux prescriptions ou délivrance de médicaments sur une année (incluant corticoïdes par voie nasale, antihistaminiques, anticholinergiques, antileucotriènes, et décongestionnants) (Lang et al. 2016). La rhinite allergique était considérée saisonnière quand les médicaments étaient prescrits ou délivrés pour un traitement de moins de 4 mois. Pour finir, en France, dans une base de données regroupant les informations de consultations et de prescriptions d’un panel de 1200 médecins généralistes, la rhinite allergique per annuelle a été définie sur la base de la présence du code diagnostic correspondant ou la présence d’au moins 2 prescriptions d’antihistaminiques (toute voie) ou corticoïdes par voie nasale sur deux semestres différents de l’année 2010 (Belhassen et al. 2017). Dans une étude écologique française étudiant l’impact des pics journaliers de pollens sur la consommation de soins, les cas de rhinite allergique, rhino sinusite, ou rhino conjonctivite étaient identifiés sur la base d’une délivrance simultanée d’un antihistaminique per os et d’un traitement antiallergique local (Fuhrman et al. 2007).

Il n’existe pas de définition spécifique et validée de la rhinite allergique au pollen d’ambroisie sur la base de données médico-administratives. Identifier les individus allergiques à l’ambroisie avec de telles données nécessiterait l’utilisation d’une ou plusieurs définitions évoquées dans les paragraphes précédents combinée à un indicateur de période de temps, tel que le mois ou la saison pollinique. Une telle combinaison avait notamment été proposée par Crown et al. (2003) aux États-Unis mais n’avait pas été appliquée en raison de l’hétérogénéité des saisons polliniques sur le territoire nord-américain – certaines régions présentant un pic en septembre et d’autres en octobre. C’est cette stratégie qui a été choisie par l’Observatoire Régional de la Santé en région Auvergne-Rhône-Alpes pour identifier les individus allergiques à l’ambroisie sur la base des remboursements de médicaments ; ces travaux font l’objet d’une analyse détaillée en paragraphe 4.2.1.2.