Pistes de solutions et leur implication politique et sociale

Dans cette recherche, nous nous sommes intéressées aux solutions qui peuvent améliorer le recours aux soins prénatals dans la perspective des participantes de cette étude. Leurs propositions ont été regroupées en quatre grands thèmes: l‟amélioration de la condition des femmes, l‟amélioration de la qualité des soins, l‟accès à la planification familiale, la sensibilisation des communautés. Ces solutions ont des implications politiques et sociales, elles interpellent les décideurs politiques, les gestionnaires et professionnels de la santé et les communautés. A fortiori, elles mettent l‟accent sur l‟importance de s‟attaquer aux causes du non-recours aux soins prénatals en adoptant une approche holistique.

Dans un contexte de vulnérabilité économique et sociale des femmes, l‟amélioration de la condition de vie des femmes s‟avère primordiale dans toute action visant à améliorer la santé maternelle et infantile. De ce fait, lutter contre la pauvreté et l‟exclusion sociale des femmes en considérant toute leur complexité peut contribuer à améliorer l‟utilisation des services de soins prénatals. Les femmes rurales n‟ont souvent pas accès à l‟éducation ni à des emplois rémunérés ni au pouvoir de décision sur leur santé sexuelle et reproductive. Pour cela, il est impératif de promouvoir l‟accès à l‟éducation pour les jeunes filles et les femmes; d‟améliorer les conditions environnementales des villages, notamment l‟accès à l‟eau potable et la proximité des structures sociales et scolaires; et d‟interdire l‟expulsion des filles et des adolescentes à l‟école pour cause de grossesse. Ces différentes actions peuvent permettre une meilleure accessibilité aux soins prénatals et elles sont un moyen de s‟attaquer aux inégalités sociales, notamment aux inégalités d‟accès aux soins. En toute conscience des progrès réalisés dans l‟accessibilité géographique et économique des soins dans les milieux ruraux au Burkina Faso, il est opportun que les politiques publiques

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s‟attaquent, une fois de plus, aux différentes contraintes géographiques liées à l‟accessibilité des centres de santé dans les zones rurales. Bien que cette dimension n‟a pas été évoquée par les participantes de cette étude, il demeure néanmoins que l‟accessibilité des centres de santé à moins de cinq kilomètres des populations pourrait avoir un effet positif sur le recours aux services de santé maternelle (De Allegri et al., 2011). Il est également nécessaire de construire des routes dans les villages et d‟assurer la disponibilité des transports publics ou personnels dans les zones plus reculées.

L‟octroi du droit de décider et d‟agir aux femmes est indispensable, étant donné les inégalités de genre persistantes dans la société burkinabé. Compte tenu de nos résultats de recherche, les programmes de soutien aux femmes africaines ne doivent pas seulement focaliser à promouvoir l‟autonomie financière des femmes, étant donné que plusieurs autres facteurs socioculturels interfèrent entre leur pouvoir économique et leur liberté à recourir aux CPN. Il s‟avère primordial que ces programmes se concentrent sur l‟empowerment des femmes ou leur pouvoir d‟agir à s‟approprier leur droit à décider d‟elles-mêmes. Aussi, la promotion de l‟implication des hommes et des belles-mères qui ont le pouvoir de décision sur le recours aux soins prénatals dans les différents programmes de santé publique apparait dans cette étude comme étant cruciale. Dans ce sens, l‟initiative «l‟École des maris» qui a été entamée au Niger en est un exemple patent. Étant une approche participative, il avait pour objectif de responsabiliser les hommes dans la promotion de la santé reproductive et d‟améliorer par conséquent l‟utilisation de services de SMNI par les femmes et les enfants (United Nations Population Fund, 2012).

Aussi, comme remarqué dans cette étude, les dysfonctionnements notables dans la politique d‟exemption du paiement des soins prénatals doivent être résolus pour éradiquer, au moins en partie, les problèmes d‟accessibilité financière aux soins. Il est essentiel que les ruptures de stock en médicaments et consommables médicaux fréquentes dans les CSPS et CMA soient remédiés. Il est impératif que l‟État burkinabé veille à la gestion du financement de la politique d‟exemption et d‟en faire le suivi et le contrôle au niveau des CM et des CSPS pour s‟assurer qu‟elle soit respectée par les professionnels de la santé (Commission d'enquête parlementaire sur les subventions publiques dans le secteur de la santé, 2012).

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D‟un autre côté, les défaillances du système de santé entravent considérablement le recours aux soins prénatals. Il est important que la dignité des femmes soit considérée dans les milieux de soins. Nos résultats suggèrent que des mesures soient prises au niveau des structures sanitaires pour réparer ce système dysfonctionnel, dont l‟éducation des professionnels de la santé qui dispensent les soins prénatals et les accouchements sur les aspects non seulement techniques, mais aussi relationnels des soins prénatals et sur la déontologie médicale. L‟octroi de l‟autonomie et du pouvoir d‟agir aux femmes sur la demande et la réception de soins en leur donnant le droit d‟aspirer à des soins de qualité, de protester et même de dénoncer certains actes qui vont à l‟encontre de l‟éthique professionnelle est crucial (Jaffré, 2009). Le rapport dialogique entre soignants et soignées doit aussi être privilégié (Moussa, 2003) en donnant la parole aux femmes et en les écoutant lors des CPN. D‟ailleurs, cela peut avoir un effet considérable sur une meilleure utilisation de la planification familiale.

Parallèlement, le manque de connaissance du dispositif des soins prénatals est un facteur important du recours tardif aux soins prénatals. Sur ce point, nos résultats suggèrent que chaque CPN soit l‟occasion pour les professionnels de la santé de faire de l‟éducation à la santé. Les outils de communication doivent être présents dans les centres de santé, dont les affiches écrites en langue locale ou les outils iconographiques. Les professionnels de la santé doivent utiliser un langage clair et compréhensible en évitant certains termes médicaux pour une meilleure compréhension des soins prénatals par les femmes. L‟utilisation des médias s‟avère être bénéfique pour faire connaitre les soins prénatals auprès des femmes et des personnes impliquées dans le processus de recours aux CPN. Dans le processus de sensibilisation des différentes entités des communautés, il est essentiel que certaines questions sociales, dont la question des femmes qui n‟ont pas droit d‟enfanter à une période de leur vie, soient affrontées à travers des programmes nationaux et des initiatives locales.

Nos résultats rappellent, également, que les politiques et les programmes en lien avec la santé sexuelle et reproductive doivent être conformes aux réalités locales pour qu‟elles soient efficaces et pérennes. L‟implication des communautés, toutes ses composantes, et la participation active de tous les membres de la communauté sont une avenue de solutions

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face aux mortalités maternelle et néonatale qui doit être considérée dans les différentes actions concernant la santé sexuelle et reproductive. Sur ce point, nous pouvons nous référer au Projet d‟interventions essentielles en santé en Tanzanie (PIEST)39 qui suggère qu‟il est possible de réaliser des progrès remarquables en SMNI en intégrant la participation des communautés dans le redressement des services de santé et de la prise en charge de leur santé.

Par ailleurs, l'absence de politique proprement parlée qui garantit une couverture maladie à toute la population au Burkina Faso est un obstacle important pour éradiquer les forts taux de mortalité maternelle et néonatale. Même si l'article 18 de la Constitution du Burkina Faso40 appuie l'article 22 et 25 de la Déclaration des droits de l'Homme de 194841 qui stipulent le droit de toute personne à la sécurité sociale, il en demeure que la majorité de la population est dépourvue de toute couverture maladie. Et cela, malgré la pauvreté endémique de la majorité de la population et la contribution grandissante des ménages dans les dépenses totales de la santé (dont 38,35% en 2008) (Ministère de la Santé, 2011). La protection sociale mise en place par l'État burkinabé ne couvre pas l‟ensemble de la population totale. Elle ne concerne que les personnes qui travaillent dans le secteur formel ou administratif, dont les travailleurs du secteur privé, les fonctionnaires, les militaires et les magistrats. Pour certaines couches de la population considérée la plus vulnérable, des mesures de gratuité et d'exemption sont mises en place pour leur permettre une meilleure accessibilité aux soins. Ces politiques visent généralement les femmes enceintes, les enfants et les indigènes et certaines maladies, dont le VIH/Sida, la tuberculose, la lèpre, le ver de guinée et la filariose lymphatique (Ministère de la Santé, 2011). Néanmoins, l'accessibilité économique des soins demeure source d'exclusion pour les populations pauvres. Par le fait même, la mise en place d‟une protection sociale accessible par l‟ensemble de la population pourrait permettre de réduire non seulement les inégalités

39_{http://www.idrc.ca/FR/Resources/Publications/Pages/ArticleDetails.aspx?PublicationID=94}

40 _{«L'éducation, l'instruction, la formation, le travail, la sécurité sociale, le logement, le sport, les loisirs, la} santé, la protection de la Maternité et de l'Enfance, l'assistance aux personnes âgées ou handicapées et aux cas sociaux, la création artistique et scientifique, constituent des droits sociaux et culturels reconnus par la présente Constitution qui vise à les promouvoir» (http://presidence.bf/constitution.php?sid=22&page=3) 41 _{https://www.un.org/fr/documents/udhr/}

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sociales et la pauvreté, mais elle permettrait sans doute une meilleure accessibilité des services de santé par les populations les plus démunies.

Pour conclure, nous soulignons que des politiques effectives pourraient ouvrir la voie vers une équité d‟accès aux soins prénatals et permettre une meilleure prise en charge des femmes en grossesse. Depuis quelques années, des pays africains à faible revenu sont arrivés à réduire drastiquement les taux de mortalité infantile et maternelle notamment la Tanzanie, l‟Érythrée, l‟Éthiopie avec des politiques sanitaires remarquables (Lawn & Kerber, 2006).

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Conclusion

Cette étude tentait de mieux comprendre les différents motifs du non-recours aux soins prénatals par les femmes au Burkina Faso. Nous nous sommes intéressées principalement aux femmes qui sont en situation de recours tardif aux soins prénatals tout en complétant avec des échanges avec les informateurs-clés de la communauté. Une attention particulière a été apportée à la rigueur et à la qualité de notre travail. Plusieurs moyens ont été utilisés pour répondre aux critères de scientificité de la recherche qualitative interprétative. Ces moyens, détaillés dans le chapitre 4, vont d‟une présence prolongée dans le milieu à la description étoffée du contexte et du processus de la recherche, en passant par l‟observation participante et des rencontres régulières avec notre comité de recherche. Malgré ces efforts, la présente étude comporte certaines limites.

Les premières étant attribuables au mode de recrutement et à son échantillon. La recherche s‟est effectuée dans un milieu restreint, c'est-à-dire que le recrutement des participantes s‟est tenu dans un nombre limité de villages (n=6). En effet, avec les contraintes logistiques et économiques nous n‟avons pas pu inclure davantage de villages de la commune rurale de Kokologho. Ainsi, nous n‟avons pas pu saisir toutes les réalités de non-recours aux soins prénatals au Burkina Faso. Bien qu‟il ne soit pas possible de parler de généralisation, plusieurs de nos résultats se révèleront certainement pertinents et transférables à d‟autres communes rurales du pays présentant des caractéristiques similaires. Notons également qu‟une certaine saturation des données a été atteinte par la triangulation des différentes données obtenues lors des entrevues individuelles, des entrevues informelles avec des informateurs-clés et de l‟observation participante. De plus, le séjour prolongé de l'étudiante chercheuse (de 4 mois) dans la commune rurale de Kokologho et une démarche méthodologique rigoureuse ont permis d‟avoir des résultats fiables et crédibles.

En second lieu, un biais de désirabilité sociale serait induit par le fait que le recrutement de plusieurs participantes a été réalisé dans les structures de santé et certaines entrevues ont été effectuées non loin de ces structures. Certaines participantes ne voulaient pas se prononcer sur les questions qui portaient sur la qualité des services de santé. Certaines précautions ont

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été prises pour atténuer ce biais: aucune entrevue n‟a été réalisée à l‟intérieur des bâtiments de santé et une relation de confiance a été établie avec chaque participante en prônant le fait que nous ne sommes pas des professionnels de la santé et nous ne travaillions pas avec les structures de santé. Aussi, nous avons remarqué que les femmes avaient des difficultés à se prononcer sur certaines questions, notamment leur rapport avec le père de l'enfant ou sur leur recours à la médecine traditionnelle. Nous pensons, donc, que le recours aux informateurs-clés pour valider ou approfondir certaines questions culturelles et sociales et notre démarche collaborative avec l'interprète ont été d‟une grande utilité pour cette recherche.

En troisième lieu, un biais de mémoire pourrait subvenir lors de la collecte des données, car la plupart des participantes de cette étude ont été enceintes durant la dernière année précédant la collecte des données. Cependant, avec la participation de quelques femmes qui étaient en état de grossesse au cours de la collecte des données, les entrevues informelles effectuées et les observations faites sur le terrain, ce biais a été minimisé grâce à la triangulation des différentes données obtenues.

Enfin, il faut souligner que la population de l‟étude, celle qui est en non-recours aux soins, est difficile à rejoindre. Trouver cette population a été tout à fait difficile, nous étions confrontées à différents questionnements d‟ordre éthique et méthodologique, d'où toutes les difficultés que nous avons eues à recruter les femmes qui ont renoncé aux soins prénatals42. Malgré les différentes limites que comporterait cette étude, il est indispensable de souligner ses forces. Étant une des études novatrices dans le champ de l‟utilisation des soins prénatals au Burkina Faso, cette recherche montre l‟importance de donner la parole aux femmes, notamment celles qui sont à la marge du système de soins, car elles sont les seules à connaitre les problèmes qui les empêchent de recourir adéquatement aux soins prénatals. Les conclusions de cette étude en apportant un éclairage sur les motifs du recours tardif aux soins prénatals réitèrent l‟importance d‟intervenir sur différents plans : environnementaux, politiques, sociaux, culturels et individuels afin de permettre une meilleure accessibilité des

42 _{Ce volet a été davantage discuté dans la partie méthodologique, la section qui traite des contraintes liées au} recrutement des participantes et dans la discussion des résultats.

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soins prénatals. Cela n‟est possible qu‟avec la collaboration des communautés, les principales concernées.

Ensuite, il faut souligner que l‟utilisation de la méthode qualitative inspirée de l‟ethnographie a été d‟un grand apport méthodologique pour cette recherche. D‟abord, notre démarche de comprendre les réalités évoquées par les participantes, par le recours à des entrevues informelles et notre ancrage dans le milieu de l‟étude ont permis d‟avoir une réflexivité tout au long de la recherche. De ce fait, nous avons pu relativiser différentes paroles, observations issues du terrain en essayant d‟en donner des compréhensions plus conformes aux réalités. De plus, la typologie explicative du non-recours adoptée pour cette recherche ouvre une voie importante pour d‟autres études portant sur ce même thème. Étant donné que c‟est la première fois que cette typologie est utilisée dans le domaine des soins prénatals et spécifiquement au Burkina Faso, nous pensons en apporter une compréhension plus élargie des situations de recours tardif aux soins prénatals43. Cette typologie a ainsi soulevé différentes questions qui souvent ne sont pas traitées par les autres études portant sur les mécanismes de recours aux soins prénatals en ASS. Elle a permis de comprendre que le non-recours n‟est pas seulement dû à des contraintes liées à l‟accès à l‟offre publique, mais il est un rapport social entre l‟offre et les utilisateurs (Rode, 2010; Warin, 2010b). Elle montre l‟existence d‟un non-recours intentionnel qui découle de la dichotomie entre les normes sociales entourant la grossesse et les soins prénatals et celles médicales. De plus, il est important de voir avec cette typologie explicative que le recours tardif aux soins prénatals n‟est pas seulement dû à un effet de «cause à effet» entre les caractéristiques des participantes et l‟offre publique, mais il résulterait de problèmes contextuels, dont l‟inadéquation de l‟offre publique aux populations concernées. Ces différents constats doivent être considérés par les études ultérieures portant sur le même sujet, les décideurs et les acteurs de la santé publique au Burkina Faso.

Pour conclure ce mémoire, «prêtons l‟oreille à l‟inaudible» comme disait (Mazet, 2010) en parlant de la non-demande aux droits. Ce bout de phrase mérite tout son sens dans le cas des forts taux de mortalité maternelle et néonatale au Burkina Faso. Ce mémoire tentait de

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montrer toute l‟importance de s‟intéresser aux populations non-recourant. Malgré leur «invisibilité», elles doivent être vues, écoutées et considérées dans les différents programmes et actions de la santé publique afin d‟optimiser leur effectivité et leur pertinence, mais également de faire de la santé un droit pour tous. Pour cela, le non-recours aux soins ne doit pas être analysé comme résultante d‟une cause unique, mais comme un fait social qui nécessite une approche systémique et in fine «l‟affaire de tous».

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