Le PIMS : à partir de quel moment pour le nouveau-né prématuré ?

Il existe diverses approches de l’oralité mises au point par des orthophonistes, sous forme de protocoles de stimulations, brochures d’informations, supports informatiques… Elles visent des objectifs qui ne sont pas toujours les mêmes, et à plus ou moins long terme. Face à toutes ces ressources disponibles, comment choisir celle qui conviendrait le mieux à chaque nouveau-né ? Devant cette interrogation a émergé l’idée de créer non pas un nouveau protocole de stimulations, mais un « programme-synthèse » de ce qui existait déjà. Ce programme aurait pour objectif de réduire ou prévenir l’ensemble des difficultés liées à l’oralité, à court et long termes. Il serait adaptable à tous les nouveaux-nés prématurés nourris de façon artificielle partielle ou exclusive. De même, il serait applicable par les parents et les professionnels qui côtoient régulièrement l’enfant, ce qui permettrait une continuité. De cette idée est né le PIMS, Programme d’Interaction Multisensorielle. Ce programme replace l’oralité dans une unité corporelle et sensorielle : pour s’alimenter correctement et bien communiquer, le bébé doit avant tout être organisé et repéré dans son corps et ses sens. Le PIMS repose sur l’observation, l’interaction et l’empathie, et s’adapte ainsi à chaque bébé de manière individualisée : très grands à moyens prématurés, nés la veille ou hospitalisés depuis plusieurs semaines, tous peuvent bénéficier d’un PIMS personnalisé.

Dans cette étude, l’un des critères d’inclusion était un âge post-conceptionnel d’au moins 30 semaines : les bébés d’un âge inférieur sont plus enclins à l’instabilité physiologique, et l’on suppose que l’application du protocole aurait généré d’importantes modifications du rythme cardiaque, de la fréquence respiratoire et/ou de la saturation cutanée en oxygène, et aurait entraîné davantage d’inconfort que de bien-être. Ceci est en lien avec l’idée que toute stimulation, quelle que soit sa nature, est à éviter, et que « moins on touche les

tout petits prématurés, mieux ils se portent »… Pourtant, in utero, le fœtus reçoit en

permanence des stimuli environnementaux…alors faut-il considérer indifféremment toutes les sortes de stimulations externes, et priver le nouveau-né prématuré de celles dont il pourrait finalement résulter confort et bien-être ?

Les toute premières stimulations que reçoit un bébé né prématurément sont extrêmement intrusives : elles s’organisent autour d’une urgence vitale (manipulations rapides, lumière vive lors de l’intubation, alarmes sonores, agitation …) qui prime sur tout le

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reste. Les premières interactions avec l’environnement sont agressives et traumatiques. Le nouveau-né va donc mettre en place des stratégies de défense réflexes, et va avoir tendance à se protéger, « se méfier », et faire barrière à tout stimulus externe, quelle qu’en soit sa nature : l’environnement est considéré comme générateur exclusif d’inconfort, et va être appréhendé de la même manière dans toutes les circonstances. Ainsi, une seule enfant a reçu le PIMS le lendemain de sa naissance ; c’est elle qui a obtenu le score le plus élevé à l’EDIN (6), traduisant un grand inconfort voire de la douleur.

Non seulement les premières expériences négatives sont profondément ancrées dans le psychisme du nourrisson, mais les stimulations désagréables ne cessent pas, et se répètent interminablement (pose de sonde, prélèvements, change…). Pourtant, le nouveau-né va rapidement se rendre compte que l’environnement peut aussi lui apporter du bien-être : voix, odeurs et peau maternelles, regroupement, enveloppement, soins du développement… Il va progressivement être capable de s’adapter et dissocier ce qui lui procure confort ou inconfort.

Si le PIMS est proposé quotidiennement, on peut supposer que le nouveau-né réussira de mieux en mieux à interpréter les stimulations de manière positive, agréable, et les réactions d’inconfort diminueront voire disparaîtront lors des administrations du programme.

De même, on peut supposer que plus la durée de sous-stimulation de la sphère oro- buccale est longue, plus le réinvestissement de cette zone prendra du temps, et plus l’inconfort provoqué par les stimulations perdurera. Ainsi, si on lui propose le PIMS dès le tout début de son hospitalisation, le nouveau-né le tolèrera probablement plus rapidement.

Le PIMS tente de reproduire certaines sensations perçues in utero : plus la coupure aura été courte entre la vie fœtale et les premières applications du protocole, plus il existera une continuité entre les stimulations fœtales et les Interactions du PIMS, et plus on pourra espérer que le nouveau-né en tire des bénéfices rapidement.

Par conséquent, le PIMS pourrait aussi être proposé à des nouveaux-nés en-dessous de 30 semaines d’âge post-conceptionnel, afin de limiter cette coupure entre les stimulations fœtales et celles du PIMS. On pourrait s’attendre à ce que les réactions de confort prennent alors rapidement le dessus sur l’instabilité physiologique éventuellement engendrée par le PIMS. En 2005, Delaoutre a démontré que les stimulations de l’oralité étaient d’autant plus efficaces (autonomie alimentaire plus précoce) que la prématurité était grande.

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3.

Continuité du PIMS et efficacité

Pour tester l’efficacité du PIMS, il serait intéressant de le proposer quotidiennement, en impliquant les soignants et les parents. Tout d’abord, le nouveau-né se l’approprierait plus rapidement, ce qui optimiserait les bénéfices du programme. En ce qui concerne les soignants, cela leur permettrait de mieux connaître les nouveaux-nés et d’être encore plus à l’écoute de leurs besoins. Quant aux parents, cela leur offrirait un moment supplémentaire d’interaction et d’échange privilégiés avec leur enfant, favorisant l’attachement ; ils se sentiraient utiles et compétents dans leurs relations avec lui.

La fait que les parents et les soignants soient formés à cette pratique permettrait que ce soit la même personne qui initie le PIMS et propose ensuite l’alimentation ; cela favoriserait une continuité des soins, et la logique entre les Interactions et la nutrition serait encore plus prégnante pour le nourrisson.

On pourrait tout à fait proposer ce programme « à quatre mains » : le deuxième intervenant garderait ses mains sur le bébé, lui offrant ainsi une enveloppe corporelle qui le regroupe en permanence. On peut même supposer que cela limiterait les réactions d’inconfort, et induirait davantage de réactions de bien-être.

Que l’on soit parent ou soignant, proposer le PIMS à un nouveau-né prématuré nécessite d’être disponible quelques minutes, physiquement mais aussi psychiquement. Une « bulle » doit se constituer autour des deux partenaires du PIMS, comme pour contenir et « envelopper » les interactions. Les puéricultrices sont fréquemment sollicitées lorsqu’elles sont auprès d’un bébé, ce qui les oblige à interrompre leurs soins voire quitter le box et le bébé (alarme qui sonne dans un autre box, appel téléphonique d’un parent qui souhaite avoir des nouvelles de son enfant, autre soignant qui l’interpelle…). Ces ruptures empêchent souvent les soignants de se consacrer entièrement et uniquement aux soins qu’ils dispensent. L’impossibilité d’être totalement disponible pendant quelques minutes est peu compatible avec la proposition du PIMS, qui nécessite une présence exclusive et continue avec le bébé.

Pourtant, le questionnaire (item n°13) révèle que les soignantes seraient motivées pour proposer elles-mêmes des stimulations de l’oralité ; d’ailleurs, selon elles, les puéricultrices, auxiliaires de puériculture et infirmières sont les mieux à même d’effectuer ce type de soins, car ce sont elles qui côtoient le plus les enfants. Elles seraient donc tout à fait disposées à être formées à de nouvelles méthodes d’approche de l’oralité. Ainsi, il serait intéressant de former

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les équipes soignantes, tout en conservant la présence d’un orthophoniste qui, selon certaines puéricultrices, restent les mieux à même d’évaluer et prendre en charge les difficultés liées à l’alimentation (items n°12 et 13 du questionnaire).