Le PIMS, un outil curatif ?

A l’origine, le PIMS a été développé dans un projet prophylactique : ses objectifs s’organisent autour de la prévention des troubles de l’oralité chez les nouveaux-nés prématurés, grâce à un accompagnement de leurs premières expériences sensorielles, alimentaires et communicationnelles.

Toutefois, à l’instar d’autres méthodes, ce programme pourrait tout à fait être utilisé sous forme « curative », lorsque des difficultés orales semblent déjà installées, et pas uniquement auprès des prématurés. Peigne (2004) travaille auprès de nourrissons atteints de troubles de la succion-déglutition d’origine congénitale, traumatique chirurgicale ou post- réanimatoire ; selon lui, « l'oralité est la fonction qui s'inscrit principalement d'emblée dans

la vie psychomotrice plurisensorielle, environnementale et relationnelle du bébé », et il a

donc pour objectif la réintégration de l’oralité dans le schéma corporel. Le groupe Miam-

Miam (2006) propose des ateliers autour du corps et de la sensorialité pour rééduquer les

troubles de la communication et du comportement alimentaire chez des enfants d’âge scolaire. Les soignants de l’unité néonatale du 4ème Nord proposent des stimulations de la sphère oro-faciale (« touchers-massages » péri et intra-buccaux, stimulation olfactive avec du lait…) à des nouveaux-nés non prématurés : certains arrivent dans le service après une chirurgie cardio-thoracique ; ils ont reçu une alimentation parentérale exclusive prolongée, et sont très souvent sujets à une dysoralité (hypersensibilité buccale, réflexe hyper-nauséeux…) ; d’autres présentent une maladie génétique, des troubles neurologiques, tonico-musculaires, des malformations faciales… qui entraînent des difficultés alimentaires fréquentes. Ces nouveaux-nés nécessitent donc une prise en charge personnalisée de l’oralité (questionnaire, items n°1 à 4).

Ainsi, il serait intéressant d’évaluer les bénéfices du PIMS auprès de ces différentes populations, qui ont des besoins supplémentaires et plus spécifiques, et requièrent une attention toute particulière.

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5.

Organisation des soins

Pour la grande majorité des nouveaux-nés, l’alimentation arrive toujours à la fin des soins : bain, douchette, change… précèdent quasi systématiquement le repas : les soignants ont l’habitude de procéder selon cette chronologie. Le PIMS pouvait donc être proposé avant les soins, pour accompagner un éveil progressif du nouveau-né, mais dans ce cas l’alimentation ne viendrait pas tout de suite après. Il pouvait aussi être introduit juste avant la tétée, pour favoriser la continuité PIMS-alimentation, mais alors l’éveil progressif était remis en cause car le bébé était déjà stimulé par les soins précédents. Il a donc fallu effectuer un choix, et nous avons privilégié la continuité PIMS-alimentation : le programme a donc été proposé juste avant la tétée, mais après avoir respecté un moment de retour au calme de quelques secondes entre le change et les Interactions, afin que l’éveil corporel progressif prenne tout de même son sens.

Les conditions d’application du PIMS ont préalablement été discutées avec le personnel soignant, et notamment les puéricultrices. Le moment de la journée le moins propice était celui de la tétée du matin, car les bébés sont souvent maintenus éveillés longtemps lors de la toilette, et le PIMS ne devait pas se surajouter aux nombreuses manipulations. De même, la tétée de 16 heures n’était pas un moment toujours favorable, car les soins médicaux sont habituellement réalisés l’après-midi. En revanche, le midi est souvent réservé uniquement au change et au repas, et constituait ainsi le moment le plus propice pour proposer le PIMS aux bébés.

A ce moment, la seule condition à respecter était que le nouveau-né soit éveillé et disponible pour bénéficier du PIMS.

Les Interactions Multi Sensorielles ont donc été proposées dans l’idéal au moment du repas de midi, ou l’après-midi lorsqu’il n’y avait pas ou peu de soins médicaux.

D’après le questionnaire complété par les soignants (item 10), ces horaires étaient tout à fait opportuns. Les puéricultrices, infirmières et auxiliaires de puériculture confirment que le PIMS devrait être proposé au moment de l’éveil spontané du bébé, et juste avant la tétée. Ces deux conditions n’ont pourtant pas pu être réunies, puisque le change précède quasi systématiquement la tétée.

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Cela nous a amenées à nous interroger sur la progression des soins prodigués quotidiennement aux nouveaux-nés.

Selon les soignants, le change et autres soins éveillent et stimulent le bébé pour la tétée. Ce point de vue est tout à fait justifié, mais surtout pour les nouveaux-nés de 32-34 semaines d’âge post-conceptionnel.

Le change est un soin globalement peu apprécié des nouveaux-nés. A ce titre, il constitue une stimulation désagréable : l’inconfort va générer du stress, et le bébé va dépenser de l’énergie pour tenter de ne pas se désorganiser. Ainsi, il risque d’être fatigué et peu disponible pour la tétée active, ce qui est d’ailleurs souvent le cas pour les plus petits. Quant à la douchette (toilette à même l’incubateur) et au bain enveloppé, ils génèrent souvent des réactions de confort mais constituent des soins longs et fatigants. Le nouveau-né aura alors tendance à se rendormir avant ou pendant la tétée.

Les bébés qui arrivent à 32-34 semaines d’âge post-conceptionnel gèrent mieux cet inconfort. Ils commencent à intégrer un rythme régulier de veille/sommeil, mais ne manifestent pas encore activement leur faim et risquent de se rendormir si on ne les stimule pas. Ainsi, les soins vont avoir tendance à les éveiller, et ils tèteront plus énergiquement. Parfois, certaines puéricultrices proposent d’emblée l’alimentation, l’interrompent et procèdent au change si l’enfant se rendort, ce qui le stimule pour poursuivre ensuite la tétée. Toutefois, le change a tendance à éveiller les bébés au moment où on les manipule, et lors des premières minutes de succion, mais la fatigue engendrée par ce soin reprend rapidement le dessus.

Les nouveaux-nés de plus de 34-35 semaines post-conceptionnelles commencent à manifester fortement leur faim : pleurs, agitation motrice intense… Outre le fait que les soignants ne soient pas toujours immédiatement disponibles pour ces bébés, procéder au change avant l’alimentation augmente leur frustration, et risque d’intensifier leur tension, générer de la fatigue, les empêchant de téter autant que ce qu’ils auraient pu et/ou voulu.

Un autre aspect qui justifie de procéder à l’alimentation après les soins concerne la digestion : les soignants expliquent que manipuler un enfant qui vient de téter ou qui est en train de recevoir une nutrition entérale peut favoriser les difficultés digestives. Cependant de nombreux médecins et pédiatres ont observé que le change après la tétée ne provoquait pas autant de régurgitations ou reflux gastro-œsophagiens que l’on veut bien le dire, surtout

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lorsque le bébé est manipulé avec douceur. De plus, physiologiquement, la vidange intestinale est déclenchée par l’arrivée du repas suivant : le chyme (résultats de la nourriture digérée par l’estomac) passe de l’intestin grêle vers le gros intestin au moment où le chyme du repas suivant passe de l’estomac vers l’intestin grêle ; c’est le réflexe gastro-iléal (la motricité de l’iléon, portion d’intestin grêle en amont du côlon, augmente). Ce dernier provoque le réflexe gastro-colique qui entraîne les mouvements du côlon, favorisant la vidange intestinale (Sherwood, 2006, Pocock et coll., 2004).

En résumé :

- Le change risque de fatiguer l’enfant, qui sera alors moins disponible pour la tétée

- L’alimentation favorise la vidange intestinale (« logique physiologique »)

- Le nouveau-né risque donc d’être au sale juste après la tétée

- Changer un enfant après l’alimentation n’entraîne pas spécifiquement de difficultés digestives

Ces quatre remarques peuvent orienter les pratiques vers une préférence pour la tétée avant le change. Le PIMS y trouverait alors sa place de manière encore mieux adaptée.

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CONCLUSION

Lors d’une naissance prématurée, le lien mère-enfant est précipitamment rompu. Les expériences orales sont limitées, et la pesanteur restreint le bébé dans ses explorations spatiales. La perte de l’enveloppe utérine entraîne un morcellement, le nourrisson ne ressent plus les limites de son corps. De plus, il reçoit des informations nouvelles qui font soudainement irruption dans son corps en surchargeant sa sensorialité. L’oralité se retrouve perturbée, souvent délaissée, associée à des sensations désagréables...

Il faut alors aider l’enfant à réinvestir positivement la sphère orale, zone de nutrition et d’interaction. En élaborant le Programme d’Interaction Multi Sensorielle, nous avons voulu regrouper diverses approches existantes, afin de proposer aux nouveaux-nés prématurés une prise en charge personnalisée et individualisée de l’oralité, toujours plus proche de leurs besoins, et en lien avec les soins du développement.

Le PIMS a été introduit dans une unité néonatale de soins intensifs, auprès de nouveaux-nés prématurés, par une étudiante orthophoniste. Ce programme a pu être proposé au moment de soins quotidiens, sans retarder ni perturber significativement l’organisation des soignants. Son application auprès des bébés a généré peu voire pas d’inconfort, et a entraîné des comportements durables de bien-être et/ou des réactions réflexes alimentaires dans 100% des cas. Tous les nouveaux-nés stimulés se trouvaient dans un état de confort à la fin des Interactions. La faisabilité du PIMS est donc tout à fait avérée, du point de vue des bébés comme de celui des soignants. Les réactions de bien-être sont très encourageantes, et révèlent un début d’efficacité, renforçant les bénéfices de l’orthophoniste auprès des grands prématurés.

La présence d’une étudiante orthophoniste a soulevé des questionnements auprès des soignants, qui se sont généralement montrés très concernés par l’oralité des nouveaux-nés prématurés. Un fascicule a été conçu, à l’attention des puéricultrices, auxiliaires de puériculture et infirmières du service, pour répondre à leur souhait d’en savoir davantage au sujet de ce mémoire… Cet outil d’information leur apportera un nouveau point de vue, dont

elles pourront décider de tenir compte ou non dans les futurs soins prodigués… Il reste maintenant à tester l’efficacité du PIMS, à court et à long termes, auprès d’un

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BIBLIOGRAPHIE

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Développement de l’oralité

In Alimentation de l’enfant en situations normale et pathologique, Goulet O. et Vidailhet M. Editions Douin

ARMENGAUD D. (2003)

Pédiatrie 3ème édition

Editions ESTEM

BARBIER I. (2004)

L’accompagnement parental à la carte

Ortho Edition

BAST T.H. et ANSON B.J. (1949)

The temporal bone and the ear

Editions Springfield, C.C. Thomas

BAUD O. (juin 2010)

Nutrition du premature et développement neurologique

In Archives de Pédiatrie, Vol 17, n°6, pages 768 à 769 Editions Elsevier Masson