1.
Définition
De manière générale, on appelle traumatisme crânien tout choc important reçu sur le
crâne. Ce choc peut survenir dans bien des situations : accident de la route, accident
domestique, chute, accident du travail, chocs sportifs répétés … Selon les circonstances, le traumatisme peut engendrer une commotion plus ou moins grave et profonde, et diverses lésions peuvent en résulter. Leur nature sera déterminée par le type de choc et la grandeur de ses forces, ainsi que par les caractéristiques mécaniques des structures cranio-encéphaliques du blessé.
2.
Les lésions
Deux types de lésions doivent être distingués suite au traumatisme : les lésions
immédiates, apparaissant dans les premières heures de l’accident. Elles sont liées aux effets
de contacts observés chaque fois que la tête heurte ou est heurtée par un objet. Elles sont aussi liées aux effets d’inertie qui correspondent aux mouvements relatifs de la masse encéphalique par rapport au crâne lors d’une forte accélération/décélération. Selon leur évolution, ces lésions primaires conduisent à des lésions secondaires, pouvant également être la conséquence des polytraumatismes de l’accident.
42 Ces lésions d’origines si diverses peuvent revêtir un caractère diffus ou focal. Les lésions
sont dites diffuses lorsqu’elles sont multiples et réparties à différents endroits du cerveau. Elles sont généralement liées aux effets d’inertie. A l’inverse, les lésions focales se centrent en des points précis du cerveau. Elles sont souvent causées par les effets de
contacts et se produisent sous le point d’impact ou résultent d’irradiation à distance. En fonction des circonstances de survenue du choc, le blessé peut être atteint de ces deux types de lésions simultanément.
a) Lésions diffuses
Les lésions axonales sont liées à des contraintes nées à l’intérieur de la substance blanche
elle-même. Elles sont générées par l’accélération lors du choc qui, selon sa puissance, peut entrainer des déformations des axones (élongations, ruptures, arrachements) au niveau des hémisphères cérébraux, du corps calleux et du tronc cérébral. Les conséquences cliniques correspondantes sont des comas profonds et durables, suivis d’états d’éveil prolongé et de séquelles importantes.
Les gonflements cérébraux aigus (ou « œdèmes cérébraux diffus ») surviennent dans les
minutes qui suivent le traumatisme. Ils peuvent être les seules lésions intracrâniennes visibles ou être liés à un hématome. Ils engendrent, aggravent ou entretiennent une hypertension intracrânienne mettant en jeu le pronostic vital du blessé. Les gonflements peuvent être uni ou bilatéraux et trouvent leur origine au niveau vasculaire ou en lien avec une augmentation du contenu en eau du cerveau. Ils n’ont pas de traduction clinique propre et s’accompagnent toujours d’une hypertension intracrânienne. Les gonflements cérébraux génèrent des déplacements des autres structures cérébrales et une modification de la densité de la substance blanche sous-corticale.
b) Lésions focales
On retrouve parmi elles les hématomes, les contusions corticales et les hémorragies intracérébrales.
Les hématomes sont des accumulations circonscrites de sang consécutives à une
43 Ils peuvent se résorber seuls, en totalité ou en partie, mais la plupart du temps, ils doivent être évacués chirurgicalement. Ils entrainent progressivement une augmentation de la pression intracrânienne qui tend à s’opposer à la poursuite du saignement. Ils peuvent être plus ou moins étendus et aller jusqu’à une compression bulbaire générant un arrêt respiratoire irréversible. Selon la zone où ils se situent (extradural, sous-dural aigu, ou intracérébraux), les hématomes relèvent de pathogénies différentes.
Les contusions corticales désignent toutes les lésions hémorragiques et traumatiques
localisées au niveau des sillons corticaux cérébraux et pouvant s’étendre à travers le cortex vers la substance blanche. Elles surviennent lors d’un traumatisme crânien direct ou indirect important. Les contusions peuvent être localisées en de multiples zones cérébrales. Elles peuvent être très focalisées ou très étendues en surface ou en profondeur. Cette extension marque le degré de sévérité de la contusion. Suivant leur mécanisme de constitution, on distingue les contusions directes (dites « de coup ») situées au niveau de l’impact, des contusions indirectes (dites de « contre-coup ») situées à distance de l’impact. On peut décrire trois formes anatomiques de contusions : la contusion cérébrale, la dilacération cérébrale, la
contusion hémorragique cérébrale.
Les autres hémorragies intracérébrales : Il s’agit d’épanchements de sang dans le
tissus cérébral encéphalique, provoqués par la rupture de vaisseaux sanguins intracrâniens. On peut les rencontrer dans le cas de diverses lésions cérébrales diffuses où elles sont révélées au cours du scanner. Elles sont réparties dans différentes zones du cerveau et peuvent être associées les unes aux autres. Chacune peut avoir un impact important sur le pronostic en fonction de son degré de sévérité. Elles se constitueraient par étirement des micro-vaisseaux proches des lésions axonales et pourraient être présentes en cas d’hypertension intracrânienne. On distingue les hémorragies suivantes : l’hémorragie des noyaux gris centraux, les
hémorragies parasagittales, l’hémorragie méningée, l’hémorragie intraventriculaire, l’hémorragie intracérébrale retardée.
(Description d’après F. COHADON, J.P CASTEL, E. RICHER, J.M MAZAUX et H. LOISEAU (8).)
44
c) Facteurs pronostiques
De nombreuses études ont montré l’existence d’une corrélation entre les éléments recueillis dans la phase initiale du traumatisme crânien et le devenir final du patient. Ces éléments sont très variés et leur association accroit leur valeur et la justesse du pronostic. Les facteurs suivants influencent l’évolution de la récupération :
- La nature de l’agression cérébrale constitue le premier facteur dont il faut tenir compte
dans le pronostic. L’étendue des lésions et leur localisation conditionnent la récupération fonctionnelle.
- L’âge est un autre facteur déterminant du pronostic du patient. Plus il est avancé, plus l’issue du coma peut être défavorable (décès ou handicap plus ou moins important).
- La durée de la perte de conscience : plus elle est longue, plus l’issue du coma est mauvaise et les chances de récupération incertaines.