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APPROCHES CARTOGRAPHIQUES
II.2. Origine du médicament, consommation actuelle et règlementation 1 Origine et consommation
Les premiers remèdes (2000 ans avant JC) étaient formulés à base de substances végétales, animales et minérales, dans le bassin méditerranéen. Ces utilisations traditionnelles se retrouvaient aussi dans les civilisations aztèques, indiennes et chinoises. Entre -460 et -216, les médecins grecs Hippocrate et Galien définirent les bases des pratiques médicales. Paracelse au Moyen Age émit les premières notions de « dose thérapeutique ». L’obscurantisme en Europe au Moyen-âge vit se développer les pratiques d’alchimie tandis que la médecine moderne a trouvé ses fondements auprès des démarches rationalistes et scientifiques des philosophes, politiques et médecins arabes (Avicenne, Averroès, etc.). Le médicament « moderne » date du XIXème siècle avec les premières extractions de principes actifs, dont le premier est l’anti-inflammatoire acide salicylique (aspirine), ensuite synthétisé en 185γ par l’industrie pharmaceutique. La découverte des propriétés antibiotiques de certaines molécules, notamment à partir de 1928 par la découverte de la pénicilline par Alexander Fleming, a suscité des espoirs pour contrer les infections bactériennes chez l’Homme et les animaux d’élevage. De nombreuses maladies ont pu être contrôlées, éradiquées et leurs conséquences socio- économiques réduites (Coury, n.d.; Schmitt et al., n.d.).
Depuis, l’essor de la chimie et de la recherche ont abouti à la synthèse de centaines de principes actifs par synthèse chimique sous la demande des laboratoires pharmaceutiques. Les médicaments sont obtenus par synthèse chimique ou biochimique, ou à partir d’extrait d’organismes vivants (plantes, animaux) ou de substances minérales naturelles. Les laboratoires en font des spécialités (comprimés, gélules, sirops, etc.) ; les médicaments sont alors prescrits par les médecins ou pris en automédication après conseil en pharmacie (Jançon et al., 2008).
En 2017, plus de 2000 médicaments existaient sur le marché, selon la Fédération internationale de l’industrie du médicament. Selon le regroupement des entreprises du médicament français (LEEM), le chiffre d’affaire du marché mondial des médicaments en 2017 était de 1 013 milliards de dollars dont 45% étaient réalisés aux Etats-Unis. Le continent africain atteignait seulement 0,7% de ce chiffre d’affaire. La tendance est à l’augmentation de la consommation en médicaments partout dans le monde (LEEM, 2018). D’après l’IMS Health en 2008 (Jançon et al., 2008), les taux de croissance des achats de médicaments par les pharmacies entre 2005 et 2006 étaient de 5% dans le monde avec 11% pour l’Amérique Latine (Brésil, Mexique, Argentine), 7% pour l’Amérique du Nord, 4% pour l’Australie/Nouvelle Zélande. Pour le Japon, un taux de décroissance de 1% a par contre, été calculé.
Les classes thérapeutiques les plus vendues sont les médicaments pour soigner les affections de l’appareil cardio-vasculaire, le système nerveux central, l’appareil digestif, les maladies respiratoires et les infections. Notons que les classes thérapeutiques des AINS/analgésiques et les antibiotiques font l’objet d’une attention particulière. Utilisés pour réduire les symptômes courants de fièvre, douleur et inflammation, les AINS (ibuprofène, diclofénac, acide salycilique, acétaminophène, kétoprofène, naproxon, etc.) sont aussi le complément de nombreux traitements. Des usages inappropriés sont reportés, avec des doses trop importantes par rapport aux prescriptions ou des achats en automédication. Avec l’augmentation de la proportion de population vieillissante et le fait que les AINS ne sont pas entièrement dégradés par l’organisme humain et par les STEU, ils constituent des contaminants importants du milieu aquatique (He et al., 2017).
Parallèlement, la consommation des antibiotiques est croissante, avec plus de γ5% d’augmentation entre β000 et 2010 (Van Boeckel et al., 2014). Les pénicillines à large spectre et les céphalosporines sont les deux familles d’antibiotique qui représentent 55% de la consommation totale mondiale. L’Inde, la Chine et les Etats-Unis en sont les plus gros consommateurs. L’augmentation la plus importante a été notée dans les pays des BRICS (Brésil, Russie, Inde, Chine, Afrique du Sud) et en Afrique de l’Ouest. Cette étude suggère qu’en plus de l’augmentation de la démographie, d’autres facteurs économiques entrent en ligne de compte dans l’augmentation de la consommation en antibiotiques, comme la croissance économique, l’augmentation des dépenses dans le secteur médical et l’accès à ces médicaments. De plus, des disparités sont observées au niveau des systèmes de soins et des règlementations liées aux médicaments, ce qui explique les variations internationales, ajoutées aux usages de cette classe thérapeutique pas toujours adaptés aux affections diagnostiquées.
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L’OCDE a dressé un comparatif sur la période β000-β015 des γ6 pays membres de l’OCDE, consommateurs d’antihypertenseurs, d’hypocholestérolémiants, d’antidiabétiques et d’antidépresseurs (OCDE, 2017). Ces classes thérapeutiques sont caractéristiques de certaines affections chroniques qui ont tendance à augmenter (consommation doublée, voire quadruplée) dans ces pays. Les consommations sont comparées en utilisant la Dose Quotidienne Définie (DQD) qui correspond à « la dose supposée moyenne de traitement par jour du médicament ». A la lumière de cette étude, il apparaît que l’Allemagne (591 DQD) et la Hongrie (55β DQD) sont les plus grandes consommatrices d’antihypertenseurs, contrairement à la Turquie (127 DQD) et à la Corée (128 DQD). Les plus grandes consommations d’hypocholestérolémiants ont été relevées au Danemark (141 DQD) et en République slovaque (152 DQD), à l’inverse du Chili (49 DQD) et de la Turquie (18 DQD). L’Islande (DQD > 1γ0DQD) et l’Australie (DQD > 104) consomment plus d’antidépresseurs que la Corée (20 DQD) ou la Lettonie (12,3 DQD). Enfin, la République Tchèque (88 DQD) et la Finlande (90 DQD) consomment plus d’antidiabétiques que la Lettonie (44 DQD) et l’Autriche (γ8 DQD).
Concernant en particulier la consommation de psychotropes en Europe, les dix plus grands consommateurs de psychotropes (méthylfénidate, benzodiazépines hypnotiques, benzodiazépines anti anxiolytiques, benzodiazépines antiépileptiques, méprobamate, autres hypnotiques tous confondus) sont la Belgique, le Portugal, la France, l’Espagne, la Slovénie, l’Italie, la Hongrie, le Luxembourg, l’Irlande et Chypre sur la période 2007-2009. Les dix pays consommant le plus de stupéfiants (buprénorphine, codéine, fentanyl, hydrocordone, hydromorphone, méthadone, morphine, oxycodone, péthidine tous confondus) sont la Belgique, la Grande-Bretagne, le Danemark, l’Autriche, l’Allemagne, la Suisse, l’Islande, l’Espagne, la Norvège, et l’Irlande (INSERM, 2012). Sur la période 2002-2009, la France et la Bulgarie étaient les deux pays les plus grands consommateurs d’analgésiques opiacés. La France se place en deuxième position après le Portugal pour la consommation d’antianxiolytiques sur la période β00β-2009.
Peu de données fiables existent à ce jour sur la consommation en médicaments en Afrique. Néanmoins, les maladies infectieuses ont la plus grande prévalence sur le continent africain. Il y est recensé 75% des cas de SIDA (Syndrome d’Immunodéficience Acquise) (Eboko, 2002), 90% des cas de paludisme (protozoaire parasite du genre Plasmodium) selon l’Institut Pasteur et 24% des tuberculoses (bactérie Mycobacterium tuberculosis) (Boulahbal and Chaulet, 2004). Cependant, la tendance actuelle est à l’augmentation des maladies chroniques non transmissibles (Lofandjola et al., 2017) comme dans les pays du Nord (diabète, cancer, hypertension…) à cause des changements dans les habitudes de consommation (alimentation, tabac), les modes de vie et la pollution environnementale. Le taux de croissance de consommation en antibiotiques est très élevée dans les pays du Sud et en particulier en Afrique de l’Ouest et au Cameroun avec un taux de croissance annuel compris entre 6% et 12% (Van Boeckel et al., 2014).
II.2.2. Règlementation
Considérant les concentrations en résidus pharmaceutiques dans les eaux de boisson20, l’OMS déclare que « la fixation de niveaux précis pour les produits pharmaceutiques dans les Directives pour la qualité de l’eau de consommation de l’Organisation mondiale de la Santé n’est pas jugée nécessaire à ce stade », en précisant que les doses présentes dans l’eau sont bien inférieures (environ 1000 fois plus faibles) aux doses thérapeutiques minimales, estimant ainsi que le risque pour la santé humaine est très faible (WHO, 2018).
Au niveau de la règlementation européenne, l’arrêt du 7 août β015 (modifiant l’arrêté du β5 janvier β010 établissant le programme de surveillance de l’état des eaux en application de l’article R. β01β-22 du Code de l’Environnement), inclus la carbamazépine et un de ses métabolites, la carbamazépine époxyde, le diclofénac, l’ibuprofène, le kétoprofène, l’acétaminophène, le sulfaméthoxazole et l’oxazépam dans la liste des substances pertinentes à surveiller dans les eaux de surface.
Aucune norme de concentration maximale dans l’eau n’existe à l’heure actuelle.
20 Ce point est développé dans la partie II.5. Occurrence et niveaux de contamination des résidus pharmaceutiques dans les ressources en eau.
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