OBJECTIF DU TRAVAIL

O Ministério da Saúde reconhece que, no Brasil, o incipiente estágio de incorporação da avaliação às práticas, bem como os instrumentos existentes para tal finalidade, ainda não permitem contribuir, de maneira efetiva, para o processo de planejamento e gestão das ações programáticas.

De forma alinhada à já mencionada quarta geração da avaliação, defende-se a vinculação entre a institucionalização do processo e a elaboração de uma política de avaliação no âmbito do SUS que compreenda o monitoramento e avaliação da atenção básica, com a participação dos atores sociais (BRASIL, 2005a, p.18):

A avaliação em saúde é um processo crítico-reflexivo sobre práticas e processos desenvolvidos no âmbito dos serviços de saúde. É um processo contínuo e sistemático cuja temporalidade é definida em função do âmbito em que ela se estabelece. A avaliação não é exclusivamente um procedimento de natureza técnica, embora essa dimensão esteja presente, devendo ser entendida como processo de negociação entre atores sociais. Deve constituir-se, portanto, em um processo de negociação e pactuação entre sujeitos que partilham co-responsabilidades.

Insere-se, nesse contexto, o delineamento da Política de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica do Ministério da Saúde, a partir da descrição das ações de monitoramento e avaliação em desenvolvimento, a qual reconhece a dinamicidade e a temporalidade que envolve a realidade institucional, o acúmulo de conhecimentos, o surgimento de novas necessidades e a definição de prioridades. Tal modelo permite a análise do cumprimento dos objetivos da política no caminho da institucionalização da avaliação da atenção básica, de maneira a oportunizar a realização de processos avaliativos que apóiem os processos decisórios, reduzindo as incertezas inerentes à tomada de decisão em saúde e contribuindo com o aprimoramento e o fortalecimento do SUS (BRASIL, 2005a).

Em setembro de 2005, foi lançado pelo Ministério da Saúde o projeto intitulado Avaliação Para melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ/2005), com a finalidade de “[...] estreitar a relação entre os campos da avaliação e da qualidade no âmbito da mesma, possibilitando aos atores diretamente envolvidos nos municípios a apropriação de princípios, métodos e ferramentas para construção desta história por si mesmos” (BRASIL, 2005b, p.5).

O referido projeto tem por diretrizes: • Processo auto-avaliativo;

• Livre adesão pelos gestores municipais, que deverão sensibilizar e mobilizar coordenadores e equipes a participarem;

• Ausência de incentivos (premiações) ou sanções (punições) financeiras ou outras relacionadas aos resultados;

• Utilização de aplicativo digital para alimentação de banco de dados e emissão de relatórios por internet;

• Integração às atividades desenvolvidas no âmbito dos Planos Estaduais de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica.

E seus objetivos compreendem:

• Disponibilizar ferramentas facilitadoras para o diagnóstico situacional e o planejamento de intervenções e, impulsionar a melhoria contínua da qualidade da gestão, dos serviços e das práticas na estratégia Saúde da Família;

• Contribuir para inserção da dimensão da qualidade em todos os componentes e espaços de atuação da estratégia Saúde da Família;

• Verificar os estágios de desenvolvimento alcançados pelos municípios considerando os componentes de gestão municipal, coordenação e trabalho das equipes;

• Identificar áreas críticas e apoiar os gestores locais no desenvolvimento de planos de ação visando à melhoria da qualidade da estratégia, tanto no que se refere à sua organização quanto às suas práticas;

• Apoiar, acompanhar e avaliar o desenvolvimento das iniciativas de melhoria de qualidade da estratégia;

• Contribuir para a construção da capacidade avaliativa na área da qualidade nas secretarias municipais e estaduais de saúde.

Em linhas gerais, sua operacionalização pressupõe a livre adesão do Município participante e implica no preenchimento de instrumentos estruturados de auto-avaliação por gestores e técnicos em diversos níveis, envolvidos na operacionalização da Estratégia Saúde da Família em nível local. Tais instrumentos se destinam à avaliação dos seguintes componentes: desenvolvimento da estratégia saúde da família; coordenação técnica das equipes; unidade de saúde da família; consolidação do modelo de atenção; e atenção à saúde.

É imperativo destacar a relevância dessa iniciativa que materializa os esforços empreendidos no sentido da efetiva institucionalização da avaliação e do monitoramento da atenção básica, compondo um leque diversificado de ações e que estabelece a incorporação da avaliação da qualidade como instrumento de destaque para a melhoria das ações e do cuidado à saúde.

No que tange à qualidade, esta é reconhecida “como um atributo fundamental a ser alcançado no SUS” e a noção de impossibilidade de avaliação da qualidade em função do caráter subjetivo que lhe é inerente é considerada limitada, como também o pensamento de que não é possível oferecer serviços de boa qualidade no âmbito do Sistema Único de Saúde.

Especialmente no tocante à Estratégia Saúde da Família, o reconhecimento da multidimensionalidade da qualidade que se observa no discurso oficial – cuja relevância merece destaque – demonstra perfeito alinhamento com a multidimensionalidade de seus princípios, entre eles a integralidade e a participação popular (BRASIL, 2005b, p.19):

[...] será sempre um grande desafio buscar uma aproximação do conceito de qualidade em relação à estratégia Saúde da Família, considerando a pluralidade de suas dimensões (política, econômica, social, tecnológica) e os atores envolvidos em sua construção (indivíduos, famílias, comunidades e profissionais).

Em nosso entendimento, ainda mais emblemático é o reconhecimento e a explicitação de que não se pretende, com esse processo que acreditamos consistir de um primeiro passo, esgotar a avaliação ou a qualidade em saúde, mas, fundamentalmente, apontar caminhos e possibilidades aos diversos atores responsáveis pela construção da Estratégia Saúde da Família no Brasil. Em documento anterior, admite-se, como referência epistemológica, que (BRASIL, 2004a, p.7):

[...] o foco da avaliação, ou objeto, é sempre ‘construído’ ou ‘delimitado’ pelos sujeitos envolvidos no ato de avaliar. Ou seja, os ‘fatos’ não estão dados ou ‘evidentes’ na natureza, mas são delimitados a partir de distintas interpretações da realidade. Acredita-se que esta objetivação da realidade, por mais metodologicamente fundamentada que esteja, sempre será um recorte, jamais o todo. Outra recente iniciativa que merece destaque é a Pesquisa Nacional de Avaliação da Satisfação dos Usuários do SUS, que consiste na aferição da satisfação de usuários atendidos em diferentes serviços do SUS, com vistas a subsidiar o processo de gestão e gerência do sistema de saúde (BRASIL, 2006).

Realizada em oito capitais brasileiras (Belo Horizonte, Goiânia, Manaus, Porto Alegre, Recife, Rio de Janeiro, Salvador e São Paulo) incluindo as respectivas regiões metropolitanas, contempla os diferentes níveis de complexidade do sistema de saúde, utilizando-se técnicas quantitativas e qualitativas de pesquisa em ciências sociais.

A avaliação da satisfação dos usuários tem suas bases no fato de que o fortalecimento da gestão democrática e do controle social do SUS constitui importante estratégia para a melhoria da atenção à saúde da população, imprimindo a necessidade de, além do controle social, adotar práticas e mecanismos inovadores que fortaleçam a gestão participativa e, nessa perspectiva, impõe-se a valorização da escuta das demandas e necessidades dos usuários, explicitando, assim, a centralidade de se considerar a subjetividade dos usuários, em particular suas percepções acerca do SUS e das relações que se estabelecem nesse espaço entre usuários e profissionais de saúde (BRASIL, 2004 apud BRASIL, 2006).

2.8 Alinhavando algumas contribuições para propostas avaliativas ante o desafio da