CHAPITRE 4 : MOYENS ACTUELS POUR LIMITER LES LESIONS D’ISCHEMIE REPERFUSION
B. Les machines de perfusion pour la conservation statique à froid
La machine de perfusion (MP) a ouvert une nouvelle voie de conservation qui est maintenant légale dans l’Union Européenne pour la plupart des dons.
Elle a d’abord démontré ses effets bénéfiques dans l’amélioration du RRF [430-434] malgré des périodes de conservation plus longues. Elle a ainsi permis une meilleure conservation de l’intégrité tissulaire [435-439].
Mais les suivis à court terme des patients n’ont pas permis de démontrer une supériorité claire de la MP sur la conservation statique à froid (CSF) [430, 440-442].
Dans la littérature, le lien entre la fonction précoce du greffon et son devenir à long terme est parfaitement décrit [443, 444].
Sachant que la fonction précoce des greffons issus de la MP est meilleure que celle des greffons CSF [445, 446], les bénéfices de la MP apparaissent donc évidents dans le cas de DDAC. Dans ce cas, il a en effet été démontré que la MP réduit significativement la fréquence des RRF [447-451] et permet une évaluation claire des paramètres de perfusion du greffon [452-457]. Elle a ensuite démontré que les organes de DDAC étaient viables [458- 463], ce qui est une nouvelle appréciable pour les patients sur listes d’attente [464-466].
De plus, comparés à des greffons de donneurs malades à cœur battant, les greffons issus de DDAC résistent mieux au stress de la RRF et ont une meilleure survie à long terme [467]. Une récente étude démontre que les taux de survie à 5 ans des greffons issus des MP ont été augmentés comparés à la CSF [26].
Finalement, un travail récent démontra la supériorité de la MP sur la CSF des greffons de donneurs décédés, en observant les RRF et le taux de survie à la première année [24].
Un rapport préalable n’a pas démontré une meilleure RRF entre la CSF et la MP rénale après l’ischémie chaude [468]. Cependant, cette étude a utilisé un temps court d’ischémie chaude (30min) ce qui pourrait ne pas reproduire les conditions que l’on retrouve en clinique.
Si nous observons les solutions de conservation utilisées dans les MP, la Belzer-machine (Belzer-MPS) montre de meilleurs résultats [469], tout comme la solution Histidine- Tryptophan-Ketoglutarate (HTK) [470].
Cependant la solution d’UW classique n’a pas montré de supériorité claire dans le maintien de l’intégrité rénale avec les MP rénales qui suivent une longue période d’ischémie chaude [471].
Au sein de notre laboratoire, nous avons centré notre activité de recherche sur les effets et les conséquences de la conservation et de la reperfusion en nous appuyant sur des modèles d’IR chez le porc Large White soit en prenant en compte des phénomènes d’IR seulement soit
en se basant sur une forte compatibilité allo-génique. Quelque soit le modèle étudié, le parenchyme rénal est le siège d’une infiltration cellulaire intense et de lésions anatomopathologiques avec développement d’une nécrose tubulaire aiguë responsable de la reprise de fonction retardée du greffon. Nous avons également mis en évidence une hyper expression du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) de classe II dans le modèle sans participation allo génique [180]. Cette hyper expression est associée à une infiltration cellulaire au niveau du tissu rénal comportant les lymphocytes CD4+. A long terme, nous avons pu suivre l’évolution de la fibrose interstitielle qui est un des marqueurs de l’évolution vers l’installation des lésions chroniques [472]. L’ensemble de ces lésions est, dans nos modèles, étroitement corrélé à la qualité de la conservation et à la durée de celle-ci. Ainsi avec une durée d’ischémie froide longue la reprise de fonction est médiocre.
De plus, le manque de greffon actuel nécessite de disposer de nouvelles sources comme les donneurs dits « marginaux » ou notamment les donneurs décédés après arrêt cardiaque. Ces nouvelles sources potentielles d’organe sont exposées à des lésions plus intenses que dans le cas des donneurs plus conventionnels, à cause des lésions de l’ischémie chaude associées.
Malgré des progrès certains, les moyens thérapeutiques restent pour le clinicien très limités et il n’existe pas à proprement parler de traitements spécifiques disponibles. Actuellement, les voies de limitation des lésions les plus explorées, sont :
•L’optimisation des effets bénéfiques des solutions de conservation et notamment de l’utilisation d’un colloïde d’intérêt comme le Poly Ethylène Glycol (PEG) ;
•L’utilisation des machines de perfusion en conservation.
Ces dernières ont déjà démontré de nombreux effets bénéfiques sur les greffons des donneurs décédés. C’est pourquoi les recherches tendent à explorer les nouvelles solutions de conservation en association avec les machines de perfusion.
Durant ce travail, nous avons, dans un premier temps, comparé les différents effets de trois solutions de conservation commerciales que sont UW, SCOT® et IGL-1®, dans un
Nous avons mis en évidence des différences lésionnelles dans les greffons reperfusés à long terme entre ceux qui ont été conservés avec une solution de type extracellulaire associée à du PEG et avec la solution de référence UW. Mais nous avons aussi découvert des différences liées à la taille et à la concentration du PEG contenu dans les solutions.
C’est pourquoi, nous avons développé un modèle d’étude précoce et tardif de solutions de conservation contenant différentes tailles (20 et 35kDa) et concentrations (de 5 à 30g/L) de PEG. Au cours de l’ischémie froide et de la phase précoce de reperfusion, une de ses solutions c’est particulièrement détaché dans autres en montrant des effets bénéfiques notables. Bénéfices qu’elle a pu conserver au cours de la reperfusion et du développement des lésions chroniques.
Il nous est donc apparu évident de vérifier ses actions en machine de perfusion dans un modèle de donneur décédé après arrêt cardiaque porcin, tout en la comparant aux deux solutions de références actuelles, UW et KPS.
Les résultats de ces études se sont basés sur l’évaluation de la survie animale, de la fonction de filtration glomérulaire, de la fibrose interstitielle et également de l’expression génique de marqueurs des lésions chroniques.