Matériels et méthodes
REPARTITION DES PATIENTS SELON LEUR PROXIMITÉ DE L'HÔPITAL
D. Étude des caractéristiques des consultants :
4) Niveau éducatif, socioéconomique et couverture sanitaire :
Le CIE avait décrit que la population de bas niveau socio-économique était celle qui utilisait majoritairement les services d’urgences pédiatriques, et le système de santé public en général, dans les différents pays étudiés, dont le Maroc.
Et il a fait remarquer que les parents de niveau éducatif et socioéconomique élevé, « les parents cadres », étaient ceux qui, selon le personnel de santé, prenaient les décisions souvent considérées comme inappropriées : venir à l'hôpital la nuit, quand les circuits administratifs sont simples et l'attente courte, consulter directement à l'hôpital et préférentiellement en urgence.
Mais aussi que ces parents constituaient la principale clientèle des cabinets médicaux privés, ils y allaient pour bénéficier d'un meilleur accueil et de plus d'information. Et que le recours à la médecine privée était de plus en plus fréquent dans les PED.
Il a aussi souligné qu’en l'absence d'une politique d'amélioration des services publics, ce seront donc les populations les plus démunies qui pâtiront du manque d'un service de qualité et financièrement accessible.
D’autres études Africaines sus et sub-sahariennes, dont la nôtre, démontrent que ces tendances ont résisté au temps dans la plupart des pays :
Dans notre étude 71% de la population était de bas niveau socioéconomique, illettrée (28%) ou peu scolarisée (54% : 23% ont le niveau primaire et 31% n’ont pas dépassé le niveau secondaire) ; avec le RAMED comme couverture sanitaire dans 55% des cas, ou sans couverture dans 16%
54
(total = 71%) ; ce qui revient à dire que 71% de notre population enquêtée ne pouvait pas s’offrir une couverture médicale.
Concernant le niveau de scolarité, l’ONDH dans ses différents rapports, observe que durant ces dernières décennies, le Maroc a fait des progrès importants dans la scolarisation au niveau primaire (devenue presque universelle), mais souffre encore du décrochage lors de la transition au niveau collégial et surtout lycéen.80
A propos de la pauvreté des enfants au Maroc, l’ONDH rapporte que « 39.7% des enfants dans le groupe d’âge 0-17 ans sont pauvres
multidimensionnels », et que « 18.8% des enfants du Maroc sont pauvres ou vulnérables selon l’approche monétaire de la pauvreté » (Le seuil de pauvreté
monétaire absolue actualisé par l’ONDH est de 4 667 dirhams/personne/an dans le milieu urbain, et de 4 312 dirhams/personne/an dans le milieu rural. La vulnérabilité est mesurée en relevant de 1,5 fois le seuil de pauvreté monétaire). 81
Et en ce qui se rapporte à la couverture sanitaire des enfants, le même rapport de l’observatoire rapporte « qu’environ 50% des enfants ne bénéficient
pas d’une couverture d’assurance médicale. »
80
Observatoire National du Développement Humain (ONDH), « Enquête panel des ménages 2012 »; Observatoire National du Développement Humain, « Etudes sur les disparités d’accès à une éducation de base de qualité au Maroc »; Observatoire National du Développement Humain (ONDH), Ministère de la Famille, de la Solidarité, de l’Egalité et du Développement Social (MFSEDS), et UNICEF, « ETUDE SUR LE PROFIL DE LA PAUVRETÉ DES ENFANTS AU MAROC, ONDH, MFSEDS et UNICEF, Rabat 2017. »
81
Observatoire National du Développement Humain (ONDH), Ministère de la Famille, de la Solidarité, de l’Egalité et du Développement Social (MFSEDS), et UNICEF, « ETUDE SUR LE PROFIL DE LA PAUVRETÉ DES ENFANTS AU MAROC, ONDH, MFSEDS et UNICEF, Rabat 2017. »
55
L’étude de AZIZ EJLAIDI82 qui était menée en 2008, avant le lancement du programme RAMED avait rapporté que 75% de la population se présentait aux hôpitaux avec « un certificat d’indigence » et que le taux d’assurés parmi les consultants aux urgences ne représentait que 18.89%.
Ce volet évolutif de notre système de prise en charge et de la couverture médicale est traité plus en détail dans le rapport du ministère de la santé : « Le
RAMED entre la tradition de l’assistance médicale gratuite et le défi de la généralisation »83
Donc, la typologie proposée par C.Alfro et al.84 est vérifiable par les résultats de notre étude, la grande proportion de la population étudiée est plus socioéconomiquement défavorisée que la population générale, mais mieux couverte par la couverture sanitaire, tout en n’ayant qu’une couverture minimale.
En ce qui concerne les 29% de notre population restante, la majorité profitait de l’une des formes de la mutuelle générale (l’AMO) selon leurs secteurs d’activité : CNOPS pour le secteur public (8%), MAFAR pour les militaires (4%) et la CNSS pour le secteur privé (12%). L’assurance privée (5%) était pour certains complémentaire à leur mutuelle (souvent complémentaire à la CNSS qui ne couvre que le remboursement des jours chaumés et l’allocation de retraite, pour certains de ses contrats avec les employeurs). Ces assurés faisaient pour la plupart partie de la classe moyenne, toutes tranches confondues. Nous
82
Aziz Ejlaidi, « ENQUETE MULTICENTRIQUE SUR LES URGENCES
PEDIATRIQUES ».
83
Ministère de la santé, « Le RAMED Entre la tradition de l’assistance médicale gratuite et le défi de la généralisation ».
84
C. Alfaro et al., « Motifs et modalités de recours ambulatoire pédiatrique dans dix hôpitaux de la région Ile-de-France ».
56
n’avons pas assez poussé l’enquête pour avoir une image précise de la représentativité des tranches au sein de cette classe.
Le haut niveau socioéconomique ne représentait que 3% de l’ensemble. Nos résultats réconfortent les propos, rapportés plus haut, du rapport d’évaluation du RAMED par l’ONDH à propos du « phénomène de fuite vers le
secteur privé des patients les plus solvables, principalement ceux payants ou affiliés à l’AMO. »85
Ou encore le rapport « panel des ménages de l’ONDH » dans son axe santé qui a étudié la corrélation entre choix d’accès aux soins et milieu de provenance ou / et niveau socio-économique, dont il en est ressorti que le choix du lieu de la consultation tient en grande partie des ‘’moyens matériels’’ :
« Les personnes de la classe des ménages les moins favorisés fréquentent
dans une proportion de 54.5% un dispensaire, un centre de santé ou un hôpital public. A l’inverse ils consultent des services privés de santé (cabinets ou cliniques) dans une proportion égale à 37.5%. Ces deux proportions sont respectivement de 27.2% et 67.4% pour la classe des ménages les plus favorisés. Cette constatation est plus nette en milieu urbain qu’en milieu rural. »86
En Algérie l’enquête nationale sur les urgences médico-chirurgicales, publiée en 2006 a rapporté que 51.6% de la population étudiée avait une couverture sociale, sans plus de détails.87
85
Observatoire National du Développement Humain (ONDH), « Rapport d’évaluation du RAMed, par l’ONDH. »
86
Observatoire National du Développement Humain (ONDH), « Enquête panel des ménages 2012 ».
87
Institut National de Santé Publique, « ENQUETE NATIONALE SUR LES URGENCES MEDICO-CHIRURGICALES PRINCIPAUX RESULTATS ET
57
L’étude Tunisienne publiée en 2002, menée au sein des services d’urgences générales de l’hôpital régional Kébili, avait trouvé que 86% des cas sont couverts socialement, avec une prédominance pour les indigents (catégorie 1 : gratuité des soins et catégorie 2 : tarification réduite des soins).88 D’autres auteurs, de pays sub-sahariens francophones décrivent aussi une population consultante aux urgences pédiatriques, majoritairement issus des couches sociétales les plus défavorisées : avec de faibles revenus, peu scolarisées, les pères ouvriers et les mères femmes au foyer étaient les plus représentés.899091
Cependant, aucune étude n’a été retrouvée faisant référence à une couverture médicale.
88
A. Chetoui et J.P. Papart, « Profil épidémiologique et étude de la satisfaction des usagers/patients Service régional des urgences de Kébili – Tunisie ».
89
Traoré Ibrahim’’Y’’, « LES URGENCES PEDIATRIQUES AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE LA COMMUNE V ».
90
Fatou Ly, « Profil épidémiologique des consultants admis aux urgences médicales pédiatriques du Centre Hospitalier National de Pikine ».
91
J. R. Mabiala-Babela et P. Senga, « Consultations de nuit aux urgences pédiatriques du CHU de Brazzaville, Congo ».
58