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A partir d’un postulat de base essayant de mettre la lumière sur le pourquoi et le comment derrière l’important flux des consultations aux urgences pédiatriques, en partant de l’analyse des caractéristiques et du comportement de ses usagers, il s’est vite avéré que derrière ce comportement, se cache de profonds dysfonctionnements du système de santé, des problèmes intrinsèques, datants, inhérents à l’organisation et au manque de ressources. La problématique est alors plus large et à composante multifactorielle
De ce fait, les solutions à proposer doivent intégrer la dimension individuelle, par la motivation et la responsabilisation des individus en tant que citoyen, en tant qu’utilisateur du système et en tant que praticien au sein du système, tout en garantissant les droits de tout un chacun. En plus d’une dimension plus générale englobant tout le système de santé, pour le revitaliser et le faire évoluer, suivant les besoins de la population.
I. L’USAGER DU SYSTEME DE SANTE :
Actuellement des entraves et obstacles sont dressées sur le chemin de cet usager sans qu’il comprenne leurs finalités, en quoi son non-respect de la filière de soin est inapproprié voir dangereux pour lui-même et pour autrui, en quoi son respect est bénéfique et relève même de la responsabilité civile. Bien évidemment, pour être entendu et avoir une parole de sens, il faut en premier proposer une alternative répondant aux attentes et abordable, ce qui implique d’avoir un système en bonne et due forme avec des rouages bien huilés.
Ce concept est bien défini par l’OMS depuis 1983 sous le nom « d’éducation pour la santé », comme étant " tout ensemble d'activités
80
à savoir comment y parvenir, à faire ce qu'ils peuvent individuellement et collectivement pour conserver la santé, à recourir à une aide en cas de besoin ".
L’éducation thérapeutique fait partie de ce concept, elle se pratique à l’échelle individuelle ou en groupe, mais implique le contact direct entre sensibilisant et sensibilisé, avec un caractère participatif et démonstratif, en plus de son caractère éthique pour les deux parties. Elle est d’utilisation large et reconnue dans le domaine des maladies chroniques, dans un cadre structuré148
149
. Mais en fait, elle est délivrée avec chaque ordonnance (explication de la maladie, explication du protocole thérapeutique en insistant sur les mesures hygiéno-diététiques à respecter, tout en donnant un aperçu pronostic de la maladie avec les complications à anticiper et un schéma à suivre dans ce cas).
Dans son cadre reconnu, nous avons à l’hôpital d’enfants de Rabat un exemple structuré, appliqué au service de pneumo-allergologie (P1) : « L’école de l’asthme »150 151 organisée chaque jour au sein du service sous forme de classes interactives, proposée aux enfants et à leurs parents durant le séjour hospitalier. Cela leur permet une meilleure compréhension de la maladie et de ses mécanismes, pour un meilleur contrôle, mais aussi une plus grande autonomie pour la gestion des crises en apprenant à les prévenir, à les anticiper en adaptant le traitement, à les gérer en fonction de leur gravité suivant les
148
Organisation mondiale de la santé (OMS), Bureau Régional pour l’Europe, Copenhague, « Education Thérapeutique du Patient ».
149
Haut Conseil de la Santé Publique, France, « L’éducation thérapeutique intégrée aux soins de premier recours ».
150
M. M. Boubkraoui et al., « Profil épidémiologique et prise en charge des exacerbations d’asthme chez l’enfant à l’hôpital d’enfants de Rabat au Maroc ».
151
81
schémas imprimés sur papier et distribués par les instructeurs, et à juger de la nécessité ou non de recourir au service d’urgences.
Après l’application du programme, reste de déterminer l’incidence qu’il a sur les habitudes de consultation aux urgences de ses asthmatiques connues sensibilisés, et s’il a eu un impact positif ou non sur le décroissement de ces consultations. Pour ce faire il faudra conduire un travail dans ce sens.
Pour créer un outil d’information pour diminuer le nombre de consultations aux urgences pédiatriques du centre hospitalier de Douai en France, Clémentine COSAERT a tracé les grandes lignes nécessaires pour faire aboutir ce projet :
« Créer un outil d’éducation pour la santé, guidant les parents pour qu’ils
apprécient mieux quand ils doivent consulter en médecine libérale plutôt qu’aux urgences pédiatriques, permettrait de diminuer les recours non justifies aux urgences pédiatriques.
La création d’un tel outil comporte plusieurs étapes :
- Analyse des principaux motifs de consultation afin de déterminer
les motifs les plus fréquents
- Analyse des motivations de la consultation aux urgences
pédiatriques plutôt qu’en médecine libérale, permettant la mise en évidence des motifs de consultation non justifiées
- Analyse des caractéristiques de la population de patients consultant
82
- Création de l’outil d’information : contenu, choix du format
(internet, papier, …), choix du lieu de distribution, choix du professionnel de sante
- Validation de l’outil - Mise en place de l’outil
- Evaluation de l’efficacité de l’outil. »152
A travers notre étude nous avons partiellement identifié les deux premières étapes : il s’est avéré qu’en consultation d’urgence, les plaintes du tractus respiratoire priment, et que la classe sociale qui consulte le plus est constitué des pauvres, guidés globalement par le manque de moyens et la demande d’une meilleure qualité de service.
Une étude effectuée à Casablanca, au niveau du Service d'Accueil des Urgences Pédiatriques du CHU Ibn Rochd153, qui avait comme but d'identifier le niveau des connaissances des parents au Maroc, en matière de bronchiolites aiguës des nourrissons (BAV), a révélé que la population intéressée n’avait presque aucune idée sur l’origine virale de l’atteinte, ni des moyens de prévention. Comme le lavage des mains qu’aucune personne interrogée n’a mentionné, ou l'allaitement maternel exclusif connu comme moyen préventif des infections respiratoires chez les nourrissons, qui n’est pratiqué que chez 28%
152
Clémentine Cosaert, « Analyse des consultations justifiées et non justifiées aux urgences pédiatriques par rapport à la médecine libérale : première étape de la création d’un outil d’éducation pour la santé ayant pour objectif le désengorgement des urgences pédiatriques. »
153
Widad Gueddari et al., « Evaluation des connaissances des parents sur les bronchiolites aiguës ».
83
pour une durée de 4 mois, et chez 19% pour une durée de 6 mois, bien que 90% des mères interrogées étaient des femmes au foyer.
Ou encore, la problématique des moyens thérapeutiques initiés par les parents avant la consultation comme la forte utilisation des antitussifs et l’antibiothérapie sur recommandation ou conseil d’un médecin ou d’un pharmacien. A côté de cela il est à noter la réticence des parents à la prise en charge proposée pas les médecins du service, surtout à l’encontre de la kinésithérapie respiratoire jugée inutile et couteuse par les parents.
Tous ces points et d’autres relevés par ce travail, révèlent un réel besoin de sensibiliser la population concernant les problèmes actualisés de santé publique, pour faciliter leur prise en charge. Certes, la BAV est un problème de santé publique national154, engageant des frais importants.
Au niveau de l’hôpital d’enfant de Rabat, cette seule pathologie crée un besoin tel de lits d’hospitalisations, que tous les services hospitaliers médicaux s’impliquent pour réserver des unités de prise en charge de BAV.
Ceci souligne le besoin indéniable de développer des programmes de santé publiques suivant les besoins actuels de la population en éducation sanitaire, basés sur les études de professionnels sur le terrain.
154
84
Dans cette optique, une composante importante du concept d’éducation pour la santé est à mettre en exergue, à savoir : l’éducation sanitaire de masse155 ou santé publique avec ses différents programmes :
- Dont l’objectif est : de sensibiliser aux risques inhérents à la santé de manière préventive,
- Ses atouts sont : l’utilisation de tous les moyens et plateformes de communication, afin de cibler une population pour un problème partagé, sans nécessiter un contact direct interactif,
- Ses limites : le savoir véhiculé par cette méthode reste superficiel et peu ciblé, il tend à plaider en faveur des méthodes préventives et à sensibiliser contre les situations à risque, et il tient plus des directives à suivre en cas de problème que de sa compréhension. La détection des situations à risque devient sujet à interprétation selon les points de vue. Dans notre cas de figure l’évaluation de la situation est laissée aux mains des parents, si la santé de leur enfant est mise en jeu, tout comme la perception du degré d’urgence.
D’habitude il est conseillé aux parents d’aller consulter un professionnel de la santé en cas de problème, ce professionnel a pour mission de jauger à son tour la situation, et de la clarifier aux parents en utilisant idéalement les outils de l’éducation de masse, pour ne pas les égarer ou créer chez eux de la confusion. Ce qui se définit par l’éducation thérapeutique.
155
Ministre De La Sante, Direction de la Population, Royaume Du Maroc et Organisation mondiale de la santé, Bureau régional de la Méditerranée, Orientale, « POLITIQUE DE SANTE DE L’ENFANT AU MAROC », 55.
85
Ce qui nous fait revenir vers à l’éducation thérapeutique, pour boucler la boucle. Elle va répondre aux interrogations soulevées par le consultant et combler son besoin de compléter l’information et lui permettre d’acquérir des outils lui permettant de gérer cet état critique qu’est la maladie, pour avoir le contrôle sur cet événement, qu’il aura compris et accepté ; ce qui lui permettra de gérer son angoisse en ayant confiance en soi-même et en ses capacités.156 C’est tout un travail basé sur la relation consultant/consulté et ce qu’elle inspire en termes de confiance.
Donc les deux formes d’éducation se complètent, et ne sont presque pas viables l’une sans l’autre : l’éducation de masse assoit la légitimité de l’éducation thérapeutique, de par sa source surtout (le ministère de la santé ou les médias grand public …), et ses outils (brochures, carnet de santé, présentations animés…) que l’éducation thérapeutique reprend selon le contexte. Et grâce à la mission de sensibilisation de la première, concernant des problèmes de santé publique et en incitant les gens à consulter, le praticien va avoir face à lui un consultant déjà éduqué157, ouvert aux suggestions thérapeutiques ; et cela est primordial, surtout quand la prise en charge implique essentiellement un traitement symptomatique et des mesures hygiéno-diététiques.
156
Antoine Leblanc, « Les angoisses des parents pour la santé de leur enfant ».
157
Jacques Saint-Martin, Denis Devictor, et Joël Gaudelus, « Organisation actuelle de l’accueil des urgences pédiatriques : les améliorations possibles ».
86
II. LE PRATICIEN :
Le praticien est au cœur de la prise en charge des patients aux urgences, le concernant il y a surtout deux aspects à couvrir : ses qualités et ses conditions de travail, qui vont fortement influencer son implication dans le processus de soin.
Toutes les études parlent de l’impérativité de la formation continue et de l’importance d’avoir un consensus de prise en charge
Le consensus : existe (ex : guide des urgences pédiatriques158)
La formation : existe = ateliers, formation continue, congrès, autoformation …
Mais la formation continue reste le parent pauvre de la promotion de la santé.
La clef de voûte réside en la motivation. Des travaux ont été faites ici159 et ailleurs160 pour étudier la question, et il semble que les ressources financières et les moyens matériels pour accomplir son travail, tiennent un rôle important pour motiver une personne au rendement. Et quand on sait que pour suivre un cursus de formation, un médecin généraliste doit investir de 1 à 5 fois son salaire mensuel / formation161, situer l’obstacle devient plus claire.
158
Pr Badrsououd Dakhama Benjelloune, Pr Lamya Karboubi, et Dr Aziza Lyaghfouri, Guide
des urgences pédiatriques.
159
Observatoire National du Développement Humain (ONDH), « Accès aux soins de santé au Maroc ».
160
Michael Kent Ranson et al., « Priorities for research into human resources for health in low- and middle-income countries ».
161
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat - Université Mohammed V, « Du & CU | fmp.um5.ac.ma ».
87
Pour pallier ce problème de motivation, des propositions ont été suggérées et / ou adoptées au plan national et international, nous allons en citer 2 exemples dont l’adoption a été suggérée dans les réformes et rapports marocains.
Le premier exemple, adopté initialement par les systèmes sanitaires des pays anglo-saxons, puis par d’autres pays d’Europe dont la Suisse et la France, est : « le paiement à la performance » des professionnels de santé 162163.
« La logique du P4P (pay for performance) suppose que des incitatifs
financiers sont susceptibles de modifier les comportements des médecins, dans la direction souhaitée par les promoteurs du système. Deux domaines sont souvent ciblés par le P4P : l’organisation des cabinets médicaux et la qualité
des soins, cette dernière étant mesurée à l’aide d’indicateurs » 164.
Cette proposition a été suggérée dans le rapport de l’ONDH dans un souci de garantir à la population une offre de soin de qualité. Cela dépendrait de la solvabilité des établissements sanitaires, qui une fois assurée permettrait de dégager une partie des recettes qui pourrait être affectées aux ressources humaines.165
Le deuxième exemple de proposition est l’élargissement des attributions professionnels des autres professionnels de la santé, autres que les médecins. Comme dans l’exemple de l’initiative Suisse, consistant en la création d’une
162
Stephen M. Campbell et al., « Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England ».
163
Frank Eijkenaar et al., « Effects of Pay for Performance in Health Care ».
164
Collège National des Généralistes Enseignants, Communiqués du Conseil Scientifique, « Quelle performance pour le paiement à la performance ? Juin 2015 ».
165
Observatoire National du Développement Humain (ONDH), « Rapport d’évaluation du RAMed, par l’ONDH. »
88
« consultation infirmière indépendante », à propos de laquelle Céline Rey-Bellet Gasser et al. confient, dans leur publication :
« L’adhésion des parents et des enfants à cette consultation infirmière a été
immédiate, certains la demandant spécifiquement lors d’une deuxième consultation quelques mois plus tard. L’intégration de cette consultation au sein de l’équipe médico-infirmière des urgences s’est faite sans encombre, créant même de nouvelles synergies entre professionnels de la santé. Les pédiatres installés ont également fait part de leur satisfaction.
Cette consultation a également démontré la capacité du corps infirmier à s’adapter à un nouveau rôle et à développer de nouvelles responsabilités professionnelles. »166
L’initiative marocaine est mentionnée dans la stratégie sanitaire sectorielle 2012-2016167, dans sa 5ème action, qui consiste en la création d’une filière paramédicale en soins d’urgence, au côté d’autres projets. Sa mise au point et son champ d’action sont différents de ce qui a été appliqué dans l’étude suscitée, menée aux urgences de l’Hôpital de l’enfance à Lausanne, en Suisse. Car dans le cadre de cette expérience, la formation de l’infirmier a été faite sur le terrain, par des médecins spécialistes, et les infirmiers sélectionnés étaient des infirmiers confirmés, avec une bonne expérience du terrain ; et en fin de formation ils, ou plutôt elles, étaient habilitées à assurer des consultations indépendantes. Alors que l’initiative marocaine va être une formation dans un cadre traditionnel, avec des champs d’action non encore clairement déterminés.
166
Céline Rey-Bellet Gasser, Mario Gehri, et Corinne Yersin, « Urgences pédiatriques : création d’une consultation infirmière indépendante ».
167
89
Concernant cet exemple, plus que d’y voir une nouvelle alternative, il faut y voir la nécessité de réintégrer l’infirmier dans son rôle de prise en charge du patient. L’infirmier n’a pas comme seule fonction l’exécution des directives du médecin, mais c’est bien lui qui est en contact permanent avec le patient, et le suit intimement pendant tout le processus de soin, il fait même son accueil et évalue sont état bien avant le médecin. Malheureusement, ce qui est remarqué actuellement est le désengagement progressif de l’infirmier de cette fonction d’accompagnement, de soutien et d’éducation du patient.
Vient par la suite la place des moyens et conditions de travail. Tout travailleur quel que soit son secteur d’activité, aimerait voir son travail aboutir à des résultats satisfaisants.
Le soignant, surtout dans le secteur public ne fait pas exception, il veut voir son patient guéri (pour le bien être du patient, mais surtout pour désengorger le service : en temps de grande demande, un service vide est un service fluide). Il a suivi sa ou ses formations dans ce but ; mais pour appliquer ces consensus mentionnés précédemment, il a besoin des moyens qui y sont exigés, dans le cas contraire on observe un désengagement progressif avec une sidération face à un sentiment d’impuissance, qui conduit inévitablement à des conflits de toutes sortes. Ces observations sont décrites dans plusieurs études faites sur le terrain.168169170
168
Aziz Ejlaidi, « ENQUETE MULTICENTRIQUE SUR LES URGENCES
PEDIATRIQUES ».
169
Vincent De Brouwere, Note introductive à la table ronde sur l’accès aux soins de santé au Maroc.; Marc-Éric Gruénais, « L’accès à des prestataires disponibles ».
170
Observatoire National du Développement Humain (ONDH), « Etudes sur les disparités dans l’accès aux soins de santé au Maroc ».
90
III. LE SYSTEME DE SANTE :
Dans la littérature, en terme d’organisation, en plus de l’impérativité du tri, on retrouve : une recommandation d’ordre général « l’activité de l’hôpital doit s’articuler autour de ses services d’urgence »171 172, et deux initiatives d’application de plus en plus élargies et qui ont fait leurs preuves en terme de désengagement des services d’urgences : la création d’un « circuit court » consistant en l’ouverture de consultations délocalisées, gérés par un interne, intéressant les patients étiquetés : stade de gravité légère, selon l’échelle de tri173
174
; et la deuxième proposition est la création de « maisons médicales de garde »175176, d’activité libérale pendant une partie ou la totalité de la garde.
En premier lieu nous allons nous pencher sur l’organisation de notre service d’urgence.
Le service a adopté un système de tri, et utilise des fiches d’informations intégrées dans le dossier garantissant le suivi et la transmission de l’information au cours du parcours de soin du patient, avec une copie qui reste au service par
171
Emmanuel Grimprel et Pierre Bégué, « Les urgences en pédiatrie dans les hôpitaux d’enfants ».
172
Jacques Saint-Martin, Denis Devictor, et Joël Gaudelus, « Organisation actuelle de l’accueil des urgences pédiatriques : les améliorations possibles ».
173
D. Demonchy et al., « Un circuit court pour désengorger les services d’accueil des urgences pédiatriques ».
174
Clémentine Cosaert, « Analyse des consultations justifiées et non justifiées aux urgences pédiatriques par rapport à la médecine libérale : première étape de la création d’un outil d’éducation pour la santé ayant pour objectif le désengorgement des urgences pédiatriques. »
175
Stéphanie Gentile et al., « Les maisons médicales de garde en France »; Direction de l’information légale et administrative, « sante : maisons médicales de garde (MMG), rapport, CNAMTS. En bref - Actualités ».
176
Elsa Fagot Griffin, « Caractéristiques démographiques et connaissance de la permanence des soins des usagers des services d’urgence du Havre ».
91
souci de traçabilité et une autre qui suit le patient. L’informatisation du dossier médical est en cours de généralisation, mais cela n’intéresse pour l’instant que les bilans paracliniques.
En deuxième lieu nous allons traiter la recommandation d’ordre général, à savoir : articuler l’activité de l’hôpital autour de l’activité des services
d’urgences.
En fait, c’est une recommandation dont l’hôpital d’enfant de Rabat a bien conscience, et qu’il applique dans son organisation quotidienne.
Puisque les urgences sont la principale source d’hospitalisation, tous les services hospitaliers sont engagés dans un tour de garde, selon un planning