3.2.1. Le dispositif instauré en 2008 vise à rendre plus complexe le recours à l’hospitalisation complète pour un nombre limité de gestes
La mise sous accord préalable a été instaurée par l’article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2008 pour les établissements dont le développement de la chirurgie ambulatoire est insuffisant. Lorsqu’un établissement est placé sous accord préalable de l’assurance maladie, la prise en charge par l’assurance maladie de la réalisation en hospitalisation complète de certains gestes (hors urgences) est subordonnée à l’accord préalable, rendu sous les 48 heures, du service du contrôle médical de l’organisme local d’assurance maladie54. Les gestes pouvant relever de la MSAP (« gestes marqueurs ») font l’objet d’une liste établie en accord avec les sociétés savantes55. En cas de refus, l’établissement et le patient sont prévenus que la prise en charge de l’intervention est réalisée par l’assurance-maladie sur la base d’un séjour en chirurgie ambulatoire.
C’est le directeur général de l’ARS qui prend la décision de placer l’établissement sous accord préalable, sur proposition du directeur de l’organisme local d’assurance maladie, après procédure contradictoire avec l’établissement sur la base de ses performances en chirurgie ambulatoire et du contexte local. Cette décision est prise pour une durée de six mois et pour un nombre limité de gestes.
53 Ces calculs sont effectués à masse d’actes et structure constantes (effet prix). Ils permettent d’estimer les différentiels de coûts pour l’assurance maladie liés aux mesures tarifaires d’une année sur l’autre. En revanche, il ne s’agit pas du coût total des incitations tarifaires liées à la chirurgie ambulatoire.
54 La réponse du médecin conseil est faite dans les 24h suivant l’instruction du dossier selon une grille de critères médicaux et sociaux explicitée dans les lettres réseau (score ASA, isolement du patient).
55Cette liste comporte 5 gestes en 2008, 17 en 2009, 38 en 2013 et 43 en 2014. Ces gestes correspondent à plusieurs codes d’actes CCAM.
L’article L162-1-17 du Code de la sécurité sociale dispose que « dans le cas où l'établissement de santé, informé par l'agence régionale de santé de la soumission à la procédure d'accord préalable du prescripteur, délivre des prestations d'hospitalisation malgré une décision de refus de prise en charge, il ne peut pas les facturer au patient. ».
L’assurance maladie a défini un contrôle a posteriori de la procédure MSAP chirurgie ambulatoire portant sur deux situations : l’absence de demande d’accord préalable et la facturation d’un séjour en hospitalisation complète malgré un avis défavorable. Pour les établissements publics et ESPIC, les lettres réseau définissent une procédure de contrôle a posteriori sur site. Pour les établissements privés, un contrôle a priori sur la liquidation et un contrôle a posteriori par requête sont prévus.
3.2.2. L’impact de la MSAP sur le développement de la chirurgie ambulatoire varie selon les gestes
Les gestes et actes éligibles à la MSAP sont généralement classés dans des GHS bénéficiant d’un tarif unique. Il est donc difficile de déterminer précisément l’impact de chacune de ces mesures.
La MSAP est limitée à certains gestes et à un petit nombre d’établissements (moins de 200 en 2012). Il n’y a pas d’effet d’entraînement à l’ensemble de l’activité potentiellement ambulatoire et à l’ensemble des établissements. En revanche, il existe bel et bien un effet circonscrit aux gestes et établissements sous MSAP. Un bilan de la politique de MSAP entre 2007 et 2010 réalisé par la CNAMTS montre que, pour certains gestes, les établissements sous MSAP ont des taux de chirurgie ambulatoire supérieurs à ceux des établissements sans MSAP. Par exemple, pour l’arthroscopie du genou hors ligamentoplastie avant MSAP, les établissements sous MSAP en 2008 ont en moyenne un taux de chirurgie ambulatoire de 25 % en 2007, contre 50 % pour les établissements sans MSAP. Ces taux passent en 2010 à, respectivement, 77 et 65 % après une inflexion nette en 2008 au moment de leur entrée sous MSAP.
Graphique 3 : Taux de chirurgie ambulatoire de 2007 à 2010 pour les établissements avec et sans MSAP en 2008
Sur la période récente, la CNAMTS a actualisé cette étude sur des données 2009-2011 pour le seul geste de la hernie inguinale qui est le geste le plus fréquemment retenu par les régions.
Cette étude met en évidence l’année de la MSAP -2011- et l’année suivante, un accroissement très important du taux de chirurgie ambulatoire, les établissements mis sous MSAP dépassant en 2012 ceux qui n’y ont pas été soumis.
Tableau 12 : Effet de la MSAP sur le taux de chirurgie ambulatoire
Non MSAP MSAP
Source : CNAMTS, champ : dix établissements privés et deux CHU.
Sur une plus longue période, la mission a mis en évidence une réelle inflexion l’année de la MSAP dans la plupart des établissements étudiés. Ainsi, dans une des régions visitées, pour une MSAP en 2010 sur la chirurgie inguinale, les taux de chirurgie ambulatoire connaissent un très fort accroissement dès l’année de mise en place de la mesure. L’impulsion donnée se poursuit les années suivantes (A, B, D, F du tableau 12) ou retombe (C, E du tableau 12). Le caractère relativement éphémère de l’effet MSAP s’observe également pour les cliniques (mais dans celles de la région représentée dans le tableau 13).
Tableau 12 : Taux de chirurgie ambulatoire pour la hernie inguinale dans plusieurs CH d’une même région sous MSAP en 2011, comparé aux établissements similaires sans MSAP (en %)
Tableau 13 : Taux de chirurgie ambulatoire pour la hernie inguinale dans plusieurs cliniques d’une même région sous MSAP en 2011, comparé aux établissements similaires sans MSAP
(en %) clinique A clinique B clinique C
2013 64,1 57,0 79,8 65,3 65,0 65,3 pour être pleinement fructueux, d’un plan d’ensemble intégrant le projet d’établissement aux réflexions régionales, territoriales, et nationales.
La mission propose donc :
d’étendre le champ des gestes susceptibles de faire l’objet d’une MSAP en cohérence avec la mise en place de 111 racines à tarif unique et de permettre aux ARS de soumettre un établissement à un ensemble de gestes nécessitant un accord préalable pour leur réalisation en hospitalisation complète afin d’avoir un impact plus global et plus pérenne sur son organisation ;
d’inciter les établissements à internaliser la logique de la MSAP, en établissant des listes de gestes pour lesquels le recours à l’hospitalisation complète devra être justifié dans le dossier médical par la mention des contre-indications médico-psycho-sociales constatées.
3.3. Le pilotage national et régional devrait mettre en œuvre une stratégie plus