La chirurgie ambulatoire permettant aux établissements de générer des économies de fonctionnement, cette baisse des coûts peut être

accompagnée par une réduction parallèle des recettes tarifaires

Comme on l’a vu précédemment (annexe I), la politique tarifaire appliquée à la pratique ambulatoire est certes incitative, mais encore brouillée par un certain nombre d’éléments adventices. Il demeure néanmoins que la plupart des tarifs sont encore bien supérieurs aux tarifs issus des coûts.

La mission s’est efforcée de calculer les gains qui résulteraient pour l’Assurance-Maladie de plusieurs scénarios d’évolution tarifaire, qui tiendraient compte d’un accroissement de la part de la chirurgie ambulatoire dans l’activité totale de chirurgie des établissements, entraînant ainsi une baisse de leurs coûts globaux de fonctionnement.

1.3.1. Présentation de la méthodologie

1.3.1.1. Présentation de la méthode de calcul actuel du tarif en vigueur en 2014

La méthodologie de fixation des tarifs uniques pour la campagne 2014 repose sur deux principes :

 incitation à la chirurgie ambulatoire et désincitation à la chirurgie complète ;

 gradation de la force de l’incitation selon le taux de chirurgie ambulatoire constaté.

Ce second principe se traduit par l’application de formules différentes selon le taux de chirurgie ambulatoire. Pour chaque secteur d’activité, les GHM sont classés en quatre classes selon leur taux de chirurgie ambulatoire. À chaque classe correspond une formule de calcul du tarif unique.

Tableau 9 : Modalités de fixation du tarif des GHM au tarif unique en 2014

Classe Description de la classe Calcul du tarif en 2014

1 Développement de l'ambulatoire à son terme : taux de chirurgie ambulatoire faible : GHM dont le taux de chirurgie

ambulatoire est inférieur à 10 % Tarif 1 9 7

Source : ATIH.

 Pour les GHM où la chirurgie ambulatoire est très développée (taux de CA > 80 %), le tarif unique se calcule suivant la formule :

TU = TIC (Tarif issu des coûts) moyen du couple (1+J) pondéré par le taux de chirurgie ambulatoire tendanciel.

L’usage du taux tendanciel est plus incitatif que le taux constaté.

 Pour les GHM où la chirurgie ambulatoire est majoritaire (taux de CA entre 50 % et 80 %), le tarif unique se calcule suivant la formule :

TU = Tarif moyen du couple (1+J) pondéré par le taux de chirurgie ambulatoire tendanciel Cette formule est un peu moins incitative que celle de la classe 1 (usage du Tarif moyen et non du TIC) tout en « tirant » vers le haut le taux de chirurgie ambulatoire (pondération par le taux tendanciel et non par le taux observé)

 Pour les GHM où la chirurgie ambulatoire est en développement (taux de CA compris entre 10 % et 50 %) le tarif unique se calcule suivant la formule :

TU = Tarif moyen du couple (1+J) pondéré par le taux de CA observé.

 Pour les GHM où la chirurgie ambulatoire est encore une pratique innovante (un taux de CA <10 %), le tarif unique se calcule suivant la formule :

TU = Tarif du niveau 1.

Cet alignement du tarif unique au tarif de la prise en charge conventionnelle de niveau 1 sur-finance la prise en charge ambulatoire afin de favoriser l’innovation et est neutre pour la prise en charge en hospitalisation complète.

1.3.1.2. Trois scénarios de calcul du tarif unique ont été étudiés par la mission pour les 111 racines au tarif unique en 2014

Par rapport au schéma en vigueur, les trois scénarios testés par la mission conservent l’idée d’une gradation de la force de l’incitation selon le taux de chirurgie ambulatoire constaté (modulation du tarif selon l’appartenance du GHM aux quatre mêmes classes décrites plus haut) mais accentuent la force de l’incitation à la chirurgie ambulatoire et de la désincitation à la chirurgie complète. Afin de se rapprocher de la neutralité tarifaire le TIC est privilégié par rapport au tarif moyen.

Le tarif unique est une moyenne pondérée entre les tarifs 1 et J. À l’exception de la classe 4 (pratiques innovantes), les trois scénarios diffèrent de l’existant par la nature du tarif 1 et J utilisée dans la formule (tarif moyen, TIC) ainsi que par la pondération (taux observé, taux tendanciel de chirurgie ambulatoire, pondérations liées à la classe du GHM). Pour la classe 4 les quatre scénarios valorisent le séjour au tarif de chirurgie complète, afin d’encourager l’innovation dans la prise en charge ambulatoire sans pénaliser la prise en charge conventionnelle.

Dans les scénarios, le TIC a été privilégié afin d’amorcer un mouvement de retour à la neutralité tarifaire. Il peut exister des GHM pour lesquels le TIC est surévalué. Quand le TIC diverge trop du tarif moyen, il est proposé de conserver le tarif existant. Quand le TIC est absent des données, il a été remplacé dans les calculs par le tarif moyen.

Les trois scénarios s’écartent de l’existant surtout pour les classes 2 et 3. La différentiation entre les trois scénarios porte sur la pondération à appliquer au TIC moyen du couple 1,J sur la base :

 du taux d’activité tendanciel (scénarii 1 et 3) ;

 du taux maximum de la classe : soit 80 % et 50 % (scénario 2) ;

Les scénarios 1 et 3 ne diffèrent que par le caractère plus ou moins incitatif de la formule de la classe 1. 1 Développement de l'ambulatoire à son

terme : taux de chirurgie ambulatoire

Classe Critères Tarif Nombre de GHM public

Nombre de GHM privé 4 Développement de l'ambulatoire

faible : GHM dont le taux de chirurgie

ambulatoire est inférieur à 10 % Tarif 1 9 7 1 Développement de l'ambulatoire à son

terme : taux de chirurgie ambulatoire amorcé : GHM dont le taux de chirurgie ambulatoire est compris entre 10 % et 50 % faible : GHM dont le taux de chirurgie

ambulatoire est inférieur à 10 % Tarif 1 9 7 1 Développement de l'ambulatoire à son

terme : taux de chirurgie ambulatoire faible : GHM dont le taux de chirurgie

ambulatoire est inférieur à 10 % Tarif 1 9 7

Source : Mission.

1.3.2. Résultats

1.3.2.1. A activité constante, les scénarios entre 200 et 400 M€ d’économie par rapport à la fixation du tarif actuelle

Les économies sont calculées de manière différentielle, en écart par rapport à ce qu’aurait donné l’application des tarifs en vigueur en 2014, à masse et structure d’actes constants (2013).

Selon le scénario, les économies résultant des modifications tarifaires vont de 70 M€ pour le secteur ex-DG et 142 M€ pour le secteur ex-OQN à 157 M€ pour le secteur ex-DG et 239 M€

pour le secteur ex-OQN. Les montants liés aux baisses tarifaires restent inférieurs aux économies structurelles potentielles, au global.

Tableau 13 : Économies générées par les trois scénarios (activité 2013) (en M€) Scénario Secteur ex-DG Secteur ex-OQN Ensemble

1 74 157 231

2 157 239 396

3 70 142 212

Source : Mission

Il faut noter que le scenario qui aboutit aux économies les plus élevées repose sur deux hypothèses très fortes, l’application du taux maximum de la classe pour les classes 2 et 3 pour pondérer le tarif J et l’alignement au tarif J pour la classe 1. Étant donnée l’hétérogénéité des taux de chirurgie ambulatoire entre les établissements, ce scénario aboutirait à des déficits importants. Ce scénario a été construit à titre illustratif et n’est pas préconisé par la mission.

Les scénarios 1 et 3 tiennent davantage compte de l’évolution réelle moyenne des parts respectives de la prise en charge ambulatoire et conventionnelle.

1.3.3. Précautions dans la mise en œuvre des scénarios tarifaires

Les économies tarifaires qu’ils permettraient de dégager peuvent, pour les établissements très en retard, induire des déficits.

La baisse tarifaire est neutre pour les établissements si leur taux de chirurgie ambulatoire est égal au taux utilisé dans la pondération du calcul du tarif unique. Par ailleurs, afin que ces économies réalisées par l’assurance-maladie ne se traduisent pas par des déficits pour les établissements, il faut que ceux-ci s’engagent dans des mutations structurelles visant à réduire leurs coûts.

Un établissement dont le taux de chirurgie ambulatoire est très inférieur au taux qui sert de pondération dans le calcul du tarif serait doublement pénalisé. D’une part, le paiement par l’assurance-maladie serait inférieur à ses coûts. D’autre part l’établissement ne dégagerait pas d’économies structurelles liées au transfert de la chirurgie complète vers l’ambulatoire.

Pour les établissements les plus en retard, un accompagnement financier conditionné au développement de la chirurgie ambulatoire pourrait être envisagé.

1.3.4. Après montée en charge de la chirurgie ambulatoire, il sera nécessaire d’envisager d’autres modalités de calcul des tarifs

L’application des trois scénarios tarifaires proposés par la mission à la structure d’activité 2018 résultant du développement de la chirurgie ambulatoire aboutit à plusieurs observations.

Par construction, dans les quatre schémas de progression de la chirurgie ambulatoire envisagés par la mission, le ratio (nombre de séjours J/(nombre de séjours 1 +J)), utilisé pour déterminer l’appartenance d’un GHM à une classe de tarif, dépasse les 90 %. En effet, selon les hypothèses explicitées dans l’annexe III 80 % des séjours d’une durée d’une nuit de sévérité 1 passent en ambulatoire. Ainsi, dans les scénarios de la mission, l’état final après transfert des séjours de la chirurgie conventionnelle à la chirurgie ambulatoire conduirait à ce que la quasi-totalité des GHM relèvent de la classe 1 de fixation du tarif (alignement au TIC J pour les scénarios tarifaires 1 et 2, alignement au tarif moyen J pour le scénario tarifaire 3 Les scénarios tarifaires 1 et 2 conduisent ainsi à valoriser pour la quasi-totalité des 111 racines les séjours J et 1 au TIC J, ce qui aboutit à une valorisation des séjours 1 et J en 2018 de 1,4 Md€ pour le secteur ex-DG et 1,3 Md€ pour le secteur ex OQN. L’écart par rapport à la valorisation des séjours 1 et J (structure constatée en 2013) au tarif 2013 s’élève à 900 M€ pour le secteur ex-DG et à 700 M€ pour le secteur ex-OQN.

En appliquant le scénario 3 (valorisation au tarif moyen J), l’écart est inférieur : 700 M€ pour le secteur ex-DG et 500 M€ pour le secteur ex OQN.

Ces baisses de recettes pour les établissements de santé sont très supérieures aux économies générées par le développement de la chirurgie ambulatoire. Le scénario tarifaire actuel reposant sur les quatre classes ainsi que les scénarios proposés par la mission pour les années de montée en charge de la chirurgie ambulatoire devront donc être abandonnés afin de tenir compte de la nouvelle structure des séjours caractérisée par une prédominance de l’ambulatoire et une réduction drastique des séjours de chirurgie de niveau 1, qui rendent caduques la distinction de quatre classes.

La mission propose donc de rénover les modalités de fixation du tarif unique (1, J). Une incitation tarifaire permettant de valoriser la prise en charge ambulatoire des séjours de niveau de sévérité 2 pourrait être créée. La mission suggère d’examiner la possibilité de distinguer deux niveaux de sévérité dans la prise en charge ambulatoire afin de tenir compte de la complexité croissante des séjours ambulatoires. De façon plus générale, la mission préconise de mettre à jour le calcul des TIC, notamment pour les séjours ambulatoires.