Pour l’ensemble des gestes soumis à incitation tarifaire, la chirurgie ambulatoire progresse

1.2.2.1. Entre 2007 et 2012 la part de la chirurgie ambulatoire dans l’ensemble des séjours chirurgicaux augmente de 8,5 points.

Le taux de chirurgie ambulatoire passe de 32,3 % à 40,8 % entre 2007 et 2012.Cette augmentation concerne aussi bien le secteur privé que le secteur public, avec de fortes différences selon le type d’établissements. Le secteur privé à but lucratif ou non accentue son avance par rapport au secteur public. Les très gros établissements (CHU et CHR), malgré une progression de 7,4 points, ont toujours un taux moins élevé. Toutefois, ce constat global ne tient pas compte du case-mix et de la lourdeur des cas.

21 « La réactivité des établissements de santé aux incitations tarifaires », Evelyne CASH, Roland CASH et Catherine DUPILET, Dossiers solidarités santé n° 21, 2011, DREES.

22 Cf. aussi l’étude Opeera de l’ANAP.

Tableau 1 : Évolution du taux de chirurgie ambulatoire pour les 18 racines à tarif unique depuis 2009, par catégorie d’établissement (en %/points de %)

Catégorie 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Écart 2007-2012 (en points)

Ex-DG 21,1 22,9 25,0 26,4 28,0 29,5 8,4

APHP 18,0 18,8 19,7 20,5 21,6 22,4 4,4

CH 23,5 25,7 28,2 29,4 31,1 32,6 9,1

CHU/CHR 16,3 17,9 19,7 20,9 22,5 23,6 7,4

CLCC 7,3 7,8 7,9 9,2 12,0 15,4 8,0

ENBL 27,5 29,4 32,9 34,7 36,6 38,5 11, 0

SSA 18,9 20,9 22,9 24,8 24,8

Ex-OQN 39,7 41,0 44,1 46,0 47,8 49,1 9,4

National 32,3 33,6 36,2 37,8 39,5 40,8 8, 5

Progression annuelle

(en points) - 1,3 2,6 1,6 1,7 1,3 1,7

Source : ATIH.

Au-delà de ces chiffres globaux, l’évolution est contrastée selon les racines.

1.2.2.2. Le taux de chirurgie ambulatoire progresse fortement pour les 18 premières racines de GHM au tarif unique

En restreignant l’analyse aux 18 racines à tarif unique depuis 2009, qui représentent près de 70 % des séjours en ambulatoire, le taux de chirurgie ambulatoire passe de 56,9 à 78,4 % entre 2007 et 2012.

Tableau 2 : Évolution du taux de chirurgie ambulatoire pour les 18 racines à tarif unique depuis 2009, par catégorie d’établissement (en %)

Source : ATIH.

Racine Libellé 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Écart 2007-2012

(en points de %)

01C13 Libérations du canal carpien et d'autres nerfs superficiels 84,8 86,5 88,4 89,3 90,4 91,1 6,2

02C05 Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie 63,8 70,9 79,1 81,3 83,8 85,9 22,1

03C10 Amygdalectomies et/ou adénoïdectomies isolées, âge inférieur à 18 ans

Interventions sur les amygdales, en ambulatoire 26,8 26,9 27,9 27,8 28,8 30,2 3,4

03C14 Drains transtympaniques, âge inférieur à 18 ans 98,3 98,3 98,4 98,3 98,4 98,7 0,4

03C15 Drains transtympaniques, âge supérieur à 17 ans 92,0 92,2 92,1 92,0 92,6 93,8 1,8

03C21 Interventions pour oreilles décollées 35,9 37,8 39,6 41,9 44,9 48,0 12,1

05C17 Ligatures de veines et éveinages 28,5 37,5 55,6 67,5 73,0 76,7 48,1

06C10 Interventions réparatrices pour hernies et éventrations, âge inférieur à 18 ans 46,4 50,4 53,4 57,6 59,7 61,7 15,3 06C12 Interventions réparatrices pour hernies inguinales et crurales, âge supérieur à 17 ans 6,4 9,1 16,1 31,1 39,5 44,9 38,5

08C38 Autres arthroscopies du genou 46,7 55,6 64,5 67,1 70,0 72,5 25,8

08C44 Autres interventions sur la main 68,6 69,9 72,1 73,4 75,6 77,3 8,7

08C45 Ménisectomie sous arthroscopie 59,0 68,0 79,0 83,4 86,0 88,0 29,1

09C07 Biopsies et excisions locales pour des affections non malignes du sein 31,1 34,9 39,4 45,5 52,7 57,3 26,2

09C08 Interventions sur la région anale et périanale 19,8 21,2 25,0 29,1 32,2 35,9 16,1

12C06 Interventions sur les testicules pour affections non malignes, âge inférieur à 18 ans 48,9 52,4 56,9 59,7 64,7 66,3 17,3

12C08 Circoncision 91,9 93,1 94,1 94,8 95,5 96,0 4,0

13C08 Interventions sur la vulve, le vagin ou le col utérin 54,6 55,6 57,3 59,9 61,9 63,1 8,5

13C12 Dilatations et curetages, conisations pour affections non malignes 63,8 67,8 72,9 77,4 81,0 83,4 19,6

Total 56,9 62,2 69,3 73,2 76,1 78,4 21,5

Cette progression moyenne cache néanmoins des disparités importantes entre les racines.

Ainsi la progression est faible pour certaines racines dont la quasi-totalité de l’activité se réalisait déjà en ambulatoire en 2007. Il s’agit des drains transtympaniques et de la circoncision.

A l’inverse, certaines racines ont fortement progressée sur la période, comme les ligatures de veines et éveinage (+48 points) et les interventions réparatrices pour hernies inguinales et crurales, âge supérieur à 17 ans (+38,5 points).

Enfin, d’autres racines ont peu progressé, malgré un point de départ faible. C’est le cas des amygdalectomies adultes ou des interventions dans la région anale et périanale.

La mise en place du tarif unique ne marque pas nécessairement une inflexion dans la diffusion de la chirurgie ambulatoire par rapport aux années antérieures. Dans certains cas, on peut penser que le tarif unique accompagne une montée en charge de la chirurgie ambulatoire déjà entamée antérieurement (interventions sur la vulve, le vagin ou le col utérin, circoncision, canal carpien, drains transtympaniques, autres interventions sur la main). Dans d’autres, le tarif unique coïncide avec une accélération de la hausse de la chirurgie ambulatoire (cristallin, veines et éveinages).

1.2.2.3. La progression de la chirurgie ambulatoire sur les 21 racines alignées au tarif unique en 2012 est plus modérée

Pour les 21 racines au nouveau tarif unique en 2012, la progression entre 2007 et 2012 est faible (+ 3 points en moyenne), et on ne peut l’imputer au tarif unique, qui ne bénéficie pas à ce jour d’une année entière de mise en œuvre. On peut néanmoins constater que lors de la création du tarif unique, la chirurgie ambulatoire était beaucoup moins développée que pour les premières racines alignées au tarif unique. Notons que sur la période considérée, une racine (Autres interventions intraoculaires en dehors des affections sévères) voit son taux de chirurgie ambulatoire baisser.

Tableau 3 : Taux de chirurgie ambulatoire pour les 21 racines nouvellement au tarif unique en 2012 (en %)

Libellé 2007 2008 2010 2011 2012

Interventions sur les nerfs crâniens ou périphériques et autres

interventions sur le système nerveux 4,5 5,9 7,0 8,2 13,0

Interventions sur la rétine 8,5 6,9 8,2 9,0 13,3

Interventions primaires sur l'iris 38,3 38,1 51,5 47,7 49,6

Autres interventions intraoculaires en dehors des affections

sévères 70,9 66,4 61,8 65,3 61,6

Rhinoplasties 12,9 13,6 15,5 16,3 18,9

Ostéotomies de la face 5,7 6,1 6,1 6,7 7,9

Amputations pour troubles circulatoires portant sur le membre

supérieur ou les orteils 4,0 4,2 4,1 4,1 4,6

Créations et réfections de fistules artérioveineuses pour affections

de la CMD 05 13,9 13,2 14,2 14,9 15,6

Cholécystectomies sans exploration de la voie biliaire principale à

l'exception des affections aigües 0,6 1,1 2,5 4,5 8,3

Résections osseuses localisées et/ou ablation de matériel de fixation interne au niveau d'une localisation autre que la hanche et

le fémur 56,3 58,5 63,5 65,9 67,6

Greffes de peau pour maladie de l'appareil musculosquelettique ou

du tissu conjonctif 54,8 56,4 59,1 60,3 62,9

Interventions maxillofaciales 14,6 14,6 16,6 15,3 18,6

Arthroscopies d'autres localisations 9,8 10,1 10,8 11,5 13,2

Créations et réfections de fistules artérioveineuses pour affections

de la CMD 11 10,7 10,8 11,0 14,1 14,9

Prostatectomies transurétrales 0,1 0,6 1,1 0,7 0,8

Interventions sur les testicules pour affections non malignes, âge

supérieur à 17 ans 18,1 20,6 28,6 33,5 37,4

Interventions réparatrices sur l'appareil génital féminin 2,5 2,9 2,8 2,9 3,4 Dilatations et curetages, conisations pour tumeurs malignes 58,7 62,1 72,2 78,9 82,2 Greffes de peau pour lésions autres que des brûlures 45,4 46,7 54,8 55,0 56,4 Parages de plaies pour lésions autres que des brûlures 38,5 35,0 41,0 40,4 46,6 Brûlures non étendues avec greffe cutanée 9,7 9,8 9,2 10,7 11,4

23,8 23,4 24,8 26,1 27,2

Source : ATIH.