Le pilotage du développement de la chirurgie ambulatoire
2. La mise sous accord préalable
2.4. L’efficacité du pilotage national nécessite d’être renforcée
2.4.1. Les cibles régionales de chirurgie ambulatoire ont été déterminées de façon approximative
La fixation des cibles régionales de chirurgie ambulatoire s’est faite en deux étapes :
dans une 1ère première étape, comme il a été indiqué supra, les cibles régionales n’ont concerné que le taux de chirurgie ambulatoire des 17 gestes marqueurs (CPOM signés le 8 février 2011) ;
à partir de 2012, elles ont été étendues au suivi du taux global de chirurgie ambulatoire, avec l’ambition affichée de réduire les écarts entre régions de dix points en 2010 à six points en 2016.
Comme le montre le tableau ci-dessous, les taux cibles contractualisés avec les ARS à horizon 2016 ont été déterminés sur la base d’un taux de progression de la chirurgie ambulatoire dans l’ensemble uniforme, calé sur le taux de progression annuel moyen national (environ 2 %). Afin de réduire les écarts interrégionaux, quatre régions retardataires se sont vues fixer un taux d’effort un peu plus ambitieux que la moyenne nationale (Franche-Comté, Midi-Pyrénées, Limousin, Auvergne) et, symétriquement, cinq régions plus avancées un degré d’effort moindre (Corse, Languedoc-Roussillon, Provence-Alpes-Côte d’azur, Guadeloupe, Réunion).
Tableau 22 : Cibles régionales de progression du taux de chirurgie ambulatoire prévues par les
Région Source : DGOS (taux de progression 2010-2016) ; 2010 : valeur de référence.
La stratégie poursuivie peut prêter à interrogation.
Les écarts entre régions résultent d’un ensemble de facteurs parmi lesquels leurs performances historiques41 et le poids important du secteur privé42 pour certaines jouent un rôle important.
Par ailleurs, certains freins d’ordre socio-économiques, variables selon les régions, comme par exemple la part de la population vivant dans des territoires éloignés des établissements, ou la part des personnes âgées vivant seules affectent inégalement les régions. Ces avantages ou handicaps relatifs auraient pu justifier une modulation plus nette des cibles des ARS et/ou de leurs moyens d’accompagnement.
En deuxième lieu, on peut trouver surprenant que les régions les plus dynamiques aient bénéficié des taux d’effort les moins exigeants alors qu’elles paraissaient les plus susceptibles de contribuer à l’atteinte d’une chirurgie ambulatoire majoritaire à l’horizon 2016.
En troisième lieu, surtout, on peut regretter que la détermination des cibles régionales n’ait pas reposé au moins en partie sur l’identification des potentiels régionaux de développement.
Au total, si la méthode retenue présentait l’avantage d’être simple et consensuelle, elle apparaît peu ambitieuse. Une approche plus exigeante aurait présenté l’avantage d’inciter en miroir les ARS à moduler davantage les objectifs des établissements en fonction de leurs potentiels respectifs.
Recommandation n°1 : Déterminer les cibles régionales de chirurgie ambulatoires des ARS à partir de l’analyse des potentiels de chirurgie ambulatoires régionaux et des capacités de progression des établissements 2.4.2. Les lignes directrices du pilotage national n’apparaissent pas assez précises Sur deux points au moins, les instructions et les outils transmis aux ARS sont restés trop vagues pour répondre à l’impératif de mobilisation des acteurs. La mise à disposition d’une méthode unifiée d’identification des potentiels de développement des établissements a d’abord fait défaut43. Il a manqué ensuite un cadre clair pour le développement de la chirurgie ambulatoire à l’échelle du territoire.
41 L’étude PNIR de 2003 permet de constater qu’en 1999, les régions présentaient des écarts de développement très similaires
42 Les régions où le poids relatif des établissements privés dans l’activité de chirurgie est important bénéficient d’un avantage comparatif compte tenu de l’avance du secteur privé dans ce domaine.
43 Pour une proposition de méthode, voir annexe III.
2.4.2.1. Les ARS n’ont pas pu s’appuyer sur une méthodologie unifiée d’évaluation du potentiel de développement des établissements
Les instructions nationales se sont référées de façon régulière à la nécessité d’évaluer les potentiels de développement de la chirurgie ambulatoire des établissements. Toutefois aucune méthodologie n’a été fournie aux ARS pour y procéder. Il semble que pour les autorités nationales, la différence entre les résultats enregistrés dans les établissements et les cibles définies au niveau national pour le taux de pratique des gestes marqueurs (85 %) ou pour le taux global de chirurgie ambulatoire à horizon 2016 (plus de 50 %) constituaient une 1ère première approche du potentiel à affiner localement en fonction du case-mix de l’établissement et de ses caractéristiques.
2.4.2.2. Les guides CPOM n’ont pas donné d’indications claires aux ARS sur la stratégie de déploiement de la chirurgie ambulatoire
Le message précité du 18 février 2012 du SGCMAS aux ARS les invitait à préparer le volet chirurgie ambulatoire des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) avec les établissements. À cet effet, la DGOS a mis en ligne un guide d’appui à l’élaboration des CPOM44. Il ressort de l’examen des recommandations de la DGOS relatives au volet chirurgie ambulatoire45 un certain flou sur la stratégie poursuivie.
Le cahier des charges du développement de la chirurgie ambulatoire figurant au guide CPOM comporte ainsi neuf items non hiérarchisés mêlant objectifs de résultats, objectifs de moyens et contraintes :
1) développer la chirurgie ambulatoire dans tout site de chirurgie réalisant de la chirurgie à temps complet sachant que la chirurgie ambulatoire peut également être développée de façon exclusive ;
2) substituer la chirurgie à temps complet par la chirurgie ambulatoire dès lors que celle-ci est éligible ;
3) assurer une masse critique d’activité suffisante en chirurgie ambulatoire ; 4) mettre en place un management de la qualité en chirurgie ambulatoire ;
5) conditionner cette activité à la mise en place d’une structure dotée de l’organisation adaptée pour des raisons de qualité des prises en charge et d’efficience (prohibition de la chirurgie foraine) ;
6) adapter l’organisation du bloc opératoire ;
7) optimiser le fonctionnement de l’UCA (ressources mobilisées au regard de l’activité) ; 8) organiser la continuité des soins à l’issue de la prise en charge de chirurgie
ambulatoire ;
9) mutualiser les moyens dédiés à la réalisation d’actes de chirurgie ambulatoire avec ceux qui sont réalisés en médecine et nécessitant une anesthésie générale ou locorégionale.
Quatre indicateurs46 assurant la cohérence avec le dispositif national de pilotage des ARS ont été définis pour le suivi des CPOM passés avec les établissements.
44 Ce document ne semble pas avoir été diffusé par voie d’instruction.
45 Cf Fiche S4 du guide DGOS CPOM
46 Taux de pratique des gestes marqueurs, taux global de chirurgie ambulatoire, volumes respectifs de chirurgie ambulatoire et de chirurgie complète, taux de chirurgie en unité de chirurgie ambulatoire (par opposition à la
Seuls les items 1 et 2 sont des objectifs de résultats. Ils auraient pu être complétés par un 3ème troisième objectif visant la nécessité d’assurer la qualité et l’efficience de la chirurgie ambulatoire, décliné dans différents objectifs de moyens (items 4, 6, 7, 8, et 9). Les items 2 (nécessité d’une masse critique d’activité) et 4 (unité dédiée) s’apparentent davantage à des contraintes.
Le mode d’emploi du cahier des charges reste au total flou, certaines prescriptions semblant potentiellement contradictoires (par exemple obligation pour tout établissement ayant une activité en chirurgie de développer de la chirurgie ambulatoire sur chaque site versus assurer une masse critique d’activité, ou encore obligation pour tout établissement ayant une activité en chirurgie de développer de la chirurgie ambulatoire sur chaque site versus optimiser les ressources mobilisées au regard de l’activité). On peut aussi se demander si la possibilité mentionnée de développer de la chirurgie ambulatoire à titre exclusif a ou non le statut d’objectif éventuel pour les établissements et les directeurs généraux d’ARS. Enfin on note qu’il n’est plus fait référence au seuil d’activité de 1 500 actes minimum mentionné dans l’instruction précitée du 27 décembre 2010.
Le guide mentionne à cet égard la nécessité de définir les cibles de chirurgie ambulatoire dans le cadre d’un bilan territorial prenant en compte les besoins non satisfaits, le case-mix de l’établissement et les perspectives sur les différents segments d’activité chirurgicale. Cette recommandation tout à fait pertinente apparaît néanmoins potentiellement contradictoire avec l’injonction précitée de développer la chirurgie ambulatoire dans tout site autorisé pour la chirurgie complète. Aucune indication n’est donnée par ailleurs sur les conséquences de la substitution pour les services de chirurgie complète (fermeture de lits).
En conclusion, le pilotage national n’a pas été assez précis sur les méthodes d’évaluation des potentiels et est resté flou sur deux questions clés, les seuils minimaux d’activité47 d’une part et la réduction des capacités d’hospitalisation complète en chirurgie48 d’autre part. Deux autres questions liées n’ont par ailleurs guère fait l’objet de précisions : l’accessibilité géographique et l’accessibilité financière des patients à la chirurgie ambulatoire. Une dernière lacune concerne le pilotage du calibrage des capacités de chirurgie ambulatoire qu’il paraît nécessaire de préciser49.
Recommandation n°2 : Élaborer et diffuser aux ARS une méthodologie de référence permettant d’évaluer sur des bases homogènes les potentiels de développement de chirurgie ambulatoire des établissements
Recommandation n°3 : Réaffirmer dans les CPOM ARS l’objectif de regrouper à moyen terme la chirurgie des établissements dont l’activité est inférieure à 1500 actes dans d’autres établissements du territoire ; en conséquence, ne pas définir de cibles de chirurgie ambulatoire pour ces établissements
Recommandation n°4 : Faire évoluer les capacités respectives d’hospitalisation complète et de chirurgie ambulatoire des établissements en cohérence avec les cibles de chirurgie ambulatoire des établissements à moyen
47 Il est vrai que l’abandon du décret qui prévoyait d’instaurer ces seuils pouvait expliquer en partie cette prudence. Toutefois, l’exercice apparaît très différent puisqu’il ne s’agit pas avec le guide pour la contractualisation de poser une règle sans possibilité de dérogation mais d’indiquer des seuils de référence laissant place à la négociation locale.
48La mission note que la question de la fermeture des lits d’hospitalisation complète a été explicitement posée par au moins une ARS dans le cadre de la transmission du bilan pour l’année 2011 de son plan d’actions chirurgie ambulatoire.
49 La capacité régionale des places de chirurgie ambulatoire étant à comparer au volume cible d’actes à transférer, en fonction des taux de rotation constatés et cibles, pour évaluer le nombre et la répartition des places d’UCA à créer.
terme ; intégrer à cet effet dans les CPOM une valeur cible de référence pour le ratio (capacités de chirurgie ambulatoire/ capacités de chirurgie en hospitalisation complète)
2.4.3. La question de l’impact financier du développement de la chirurgie ambulatoire