Le coût de la politique tarifaire

Compte tenu de la complexité du calcul des tarifs qui résulte de facteurs liés ou non à la chirurgie ambulatoire, il n’est pas possible d’isoler le coût de la politique incitative dans le financement effectif des séjours ambulatoires. En revanche, ex ante, l’ATIH peut calculer le coût de chaque mesure directement incitative sur la masse tarifaire (modulations des tarifs des séjours (1,J)) ou indirectement (actions sur les tarifs des niveaux de sévérité 2,3,4). Ce coût est mesuré par l’écart des dépenses par rapport à la précédente campagne tarifaire, à masse d’actes constante, une fois neutralisés les changements de bornes, les modifications de classification et de périmètre. Mesuré ainsi, il avoisine les 30 M€ en 2012 et 2013. En 2014, la politique tarifaire produit une économie de 57 M€ Ces chiffres n’ont toutefois jamais été comparés à des calculs ex post.

 En 2012

 Création de douze nouvelles racines en J alignées au tarif unique

La méthode de calcul du tarif unique se fonde sur le calcul d’un tarif moyen 1/J pondéré par le taux de chirurgie ambulatoire observé et augmenté de la moitié de l’écart par rapport au taux du secteur le plus performant (le taux d’ambulatoire du secteur de financement le plus élevé).

Encadré 1 : Calcul du tarif unique en 2012 TU=T1*(1-tauxc )+Tj*tauxc+50 % (T1*( tauxc - tauxo )+Tj*(tauxo-tauxc )) Où TU = Tarif unique

T1 = Tarif moyen du niveau 1 (comprend le financement des séjours bas du niveau 2 qui sont financés au même niveau que le tarif facial du niveau 1)

TJ = Tarif du niveau J

Taux0 = Taux de chirurgie ambulatoire (1+J) observé sur le secteur concerné Tauxc = Taux de chirurgie ambulatoire (1+J) observé du secteur le plus performant

Si le tarif du niveau J vaut 10 et le tarif du niveau 1 vaut 20 et que le taux de chirurgie ambulatoire vaut 70 % dans le secteur ex-DG et 80 % dans le secteur ex-OQN, alors le tarif unique du secteur DG vaut : =20*0,3+10*0,7+0,5*(20*(-0,1)+10*(0,1)) dans le secteur ex-DG.

L’ATIH évalue à 3 M€ sur le secteur ex-DG et 0,1 M€ sur le secteur ex-OQN l’économie engendrée par cette mesure.

 Alignement au tarif unique de 12 racines

La méthode de calcul du tarif unique est la même que pour les nouvelles racines. L’ATIH évalue l’économie à 3,3 M€ sur le secteur ex-DG et de 0,1 M€ sur le secteur ex-OQN.

 Revalorisation de 18 couples (1,J)

Le tarif du niveau J est revalorisé par réduction de l’écart tarifaire entre les deux niveaux à hauteur de 25 %.

Selon l’ATIH, cette mesure génère une dépense de 27 M€ sur le secteur ex-DG et de 33 M€ sur le secteur ex-OQN.

 Revalorisation de racines en J

Pour tous les autres GHM en J dont le tarif est sous financé de + de 5 % par rapport aux TIC, le tarif est ramené au niveau des coûts ajustés. Cette revalorisation entraîne une dépense de 0,5 M€ pour quatre GHM sur le secteur DG et de près de 4 M€ sur le secteur ex-OQN neuf GHM.

 Diminution de l’incitatif tarifaire pour les GHM à maturité

Les GHM dont le taux d’ambulatoire est supérieur à 80 % voient le tarif diminué jusqu’à un sur financement de 10 % par rapport aux tarifs issus des coûts. Un seul GHM est concerné. Il s’agit de l’intervention sur le cristallin (02C05J), dans le secteur privé, sur-financé à hauteur de 17,9 %. La réduction de ce sur-financement engendre une économie de 28 M€ selon l’ATIH.

 Suppression des bornes basses

La suppression des bornes basses se fait à masse financière constante.

Au total sur la chirurgie ambulatoire, l’ensemble de ces mesures nécessitent un besoin de financement de 21,2 M€ sur le secteur ex DG et de 8,3 M€ sur le secteur ex OQN.

 En 2013

La révision de la classification a abouti à la poursuite de l’incitation tarifaire via le tarif unique pour certaines racines et à la fin du tarif unique pour d’autres (et à la création de nouvelles racines au tarif unique). Les racines au tarif unique reconduites ne font pas l’objet de modifications tarifaires.

 Création de nouvelles racines

Pour les nouvelles racines, le tarif a été fixé en fonction du tarif moyen du couple (1,J) issu de la classification en V11d des séjours composants ces nouveaux GHM pondéré par le taux de chirurgie ambulatoire observé, et non celui du secteur le plus performant comme les années précédentes.

Excepté pour la racine 13C08, où la hausse du tarif du niveau 1 crée une dépense, ces opérations se sont faites à masse constante. Ainsi, même si les tarifs de certains GHS ont évolué, aucune dépense n’est générée.

Pour ces racines, les tarifs du 1 et le tarif du J ont été construits à partir du ratio 1/J observé sur les TIC. En cas d’absence de TIC, l’écart entre les deux tarifs a été fixé à 25 %. Cette étape peut conduire à des baisses tarifaires de plus de 15 % sur le niveau 1.

Encadré 2 : Calcul du tarif unique TU=T1*(1- taux0)+Tj* taux0

TU = Tarif unique

T1 = Tarif moyen du niveau 1 (comprend le financement des séjours bas du niveau 2 qui sont financés au même niveau que le tarif facial du niveau 1)

TJ = Tarif du niveau J

Taux0 = Taux de chirurgie ambulatoire (1+J) observé sur le secteur concerné

Si le tarif du niveau J vaut 10 et le tarif du niveau 1 vaut 20 et que le taux de chirurgie ambulatoire vaut 70 % dans le secteur ex-DG et 80 % dans le secteur ex-OQN, alors le tarif unique du secteur DG vaut : =20*0,3+10*0,7+0,5*(20*(-0,1)+10*(0,1)) dans le secteur ex-DG.

 Application de la neutralité tarifaire à la chirurgie ambulatoire

Si elle ne relève pas à proprement parler d’une politique incitative, l’application du principe de neutralité tarifaire conduit à revaloriser certains tarifs, pour ceux présentant une situation de sous financement d’au moins 5 % (sous l’effet de la convergence intersectorielle de la campagne 2010 + évolution du coût de prise en charge). Pour autant, le principe de neutralité tarifaire n’est mis en œuvre que si son application n’entraîne pas des effets revenus trop importants (en cas d’effet revenu trop fort, le tarif est fixé entre le TIC et l’ancien tarif).

Dans le secteur ex-DG, 23 racines en TU sont rapprochées vers le TIC moyen ainsi que 16 GHM de niveau J en incitatif tarifaire (c’est-à-dire dont les tarifs 1 et J ont été rapprochés). Dans le secteur ex-OQN, ce sont cinq racines en TU qui sont rapprochées vers leur TIC moyen et 11 GHM de niveau J en incitatif tarifaire.

Le rapprochement est effectué entre le tarif du J et le TIC du J, lorsque la racine est en incitatif tarifaire (c’est-à-dire lorsque les tarifs J et 1 ont été rapprochés). . Quand la racine est en tarif unique, le taux d’évolution est calculé à partir de l’adéquation entre la valorisation des tarifs et des coûts du couple.

L’ensemble des modulations réalisées sur la chirurgie ambulatoire entraîne une dépense de 21,0 M€ dans le secteur ex-DG et de 8,8 M€ dans le secteur ex-OQN.

 En 2014

 Mise en place du tarif unique sur l’ensemble des couples (1,J)

Le calcul de ce tarif unique varie selon le degré de maturité du développement de la chirurgie ambulatoire, mesuré par le taux d’ambulatoire dans le couple 1, J et par le nombre de séjours J sur le nombre de séjours J,1. Il est fonction soit du TIC moyen du couple 1,J, soit du tarif moyen du couple 1,J, et est pondéré par un taux de chirurgie ambulatoire observé en 2013 ou tendanciel²⁴.

24 Le taux tendanciel est une estimé en 2016 obtenue en poursuivant la courbe depuis 2007 du taux calculé comme le nombre de séjours J sur le nombre de séjours J,1.

Tableau 6 : Calcul du tarif unique en 2014

Classe Définition Fixation des tarifs

Nombre de couples de GHM concernés Public Privé

1 Développement de l'ambulatoire à son terme : taux de chirurgie ambulatoire est

supérieur à 80 % TIC moyen du couple 1, J pondéré par le taux tendanciel d’activité 12 26 2 Développement de l'ambulatoire avancé :

taux de chirurgie ambulatoire est compris

entre 50 % et 80 % tarif moyen du couple 1, J pondéré par le taux d’activité tendanciel. 24 34 3 Développement de l'ambulatoire amorcé :

GHM dont le taux de chirurgie ambulatoire

est compris entre 10 % et 50 % tarif moyen du couple 1, J pondéré par le taux d’activité observé 66 44 4 Développement de l'ambulatoire faible :

GHM dont le taux de chirurgie ambulatoire

est inférieur à 10 % tarif 1 9 7

Source : Mission à partir d’une fiche campagne 2014, ATIH.

Encadré 3 : Calcul du tarif unique Classe 1 :

TU=Tic1*(1-tauxt )+Ticj*tauxt

Classe 2 :

TU=T1*(1- tauxt)+Tj* tauxt

Classe 3 :

TU=T1*(1-tauxo)+Tj* tauxo

Classe 4 : TU=T1

Avec

TU = Tarif unique

T1 = Tarif moyen du niveau 1 (comprend le financement des séjours bas du niveau 2 qui sont financés au même niveau que le tarif facial du niveau 1)

TJ = Tarif du niveau J

Tic1 = Tarif issu des coûts du niveau 1 TicJ = Tarif issu des coûts du niveau J

Taux0 = Taux de chirurgie ambulatoire (1+J) observé

Tauxt = Taux de chirurgie ambulatoire (1+J) issu du tendanciel L’alignement au tarif unique engendrerait :

 des économies pour l’assurance maladies via le paiement des séjours dans le secteur privé

 des dépenses via le paiement des séjours dans le secteur public.

En effet, en utilisant le TIC moyen propre à chaque secteur pour calculer le tarif des couples de la classe 1 (cf. tableau 5), cela revalorise les GHM auparavant fortement impactés par la convergence inter-sectorielle (notamment celle de 2010 décrite ci-dessus).). Ainsi pour les GHM de classe 1 du secteur public, la convergence engendre une dépense (cf. tableau 7). Au total, la mesure d’alignement engendre une dépense de 11 M€ dans le secteur public et une économie de 40,3 M€ dans le privé.

Tableau 7 : Coût et dépense liés à la mise en place du tarif unique (en M€)

Classe Calcul du tarif Ex-DG Ex-OQN

Classe 1 TIC moyen taux tendanciel 12628 -41012

Classe 2 tarif moyen taux tendanciel -4889 -1134

classe 3 tarif moyen taux observé 197 -70

classe 4 tarif 1 3302 1906

Source : ATIH.

 Suppression des bornes basses La mesure se fait à masse constante.

 Application du principe de neutralité tarifaire à la chirurgie ambulatoire

Cette application, qui se traduit par la réduction des sur et des sous financements extrêmes par rapport au TIC, concerne quelques GHM de chirurgie ambulatoire, pour un coût de 21,7 M€.

 Réduction des sur-financements des tarifs de chirurgie de niveau 2, 3, 4

L’ensemble des tarifs sur-financés de chirurgie des niveaux 2, 3 et 4 est soumis à un effort global, en adéquation avec le principe de neutralité tarifaire. Dans le secteur ex-DG, 128 GHS sont concernés par la réduction du sur-financement, entraînant une économie de 43,,38 M€.

Sur le secteur ex-OQN, 20 GHS sont concernés, pour une économie de 5,87 M€.

Au total, entre 2012 et 2014, le coût des différentes mesures incitatives, à volumes constants, et par rapport aux tarifs en vigueur l’année précédente tourne autour de 30 millions d’euros en 2012 et 2013. En 2014, il résulte de ces mesures une économie de 57 M€.

Tableau 8 : Coût des mesures tarifaires

Mesure

2012 2012 2013 2013 2014 2014 ex-DG ex OQN ex-DG ex OQN ex-DG ex

OQN

Mise en place du tarif unique -6,3 -0,2 0 0 11,1 -40,3

Rapprochement tarifs 1 et J 27 33 - - - -

Réduction des surfinancements et des

sous-financements pour les GHM ambulatoires 0,5 4 21 8,8 - 5,7 27,4

Diminution de l'incitation tarifaire 0 -28 - - - -

Suppression des bornes basses - - - - 0 0

Réduction des surfinancements niveaux 2,3,4 - - - - - 43,4 -5,9

Total 21,2 8,8 21 8,8 -38 -18,8

Total tous établissements 30 29,8 -56,8

Source : Mission, à partir de données ATIH, NB : la suppression des bornes basses est à masse constante, par construction. La réduction des sur-financements des séjours de chirurgie complète des niveaux 2 ,3, 4 est comptée dans la politique d’incitation tarifaire en 2014 par l’ATIH.L

1.3. La chirurgie ambulatoire permettant aux établissements de générer des