Les effets de l’incitation tarifaire sont atténués et brouillés par la superposition d’autres mesures tarifaires aux objectifs divergents

 La convergence interfère dans la construction des tarifs

La politique de convergence qui consiste, jusqu’en 2012, à rapprocher les tarifs public et privés par baisse des tarifs publics, a conduit à un sous-financement de certains GHM de chirurgie ambulatoire dans le secteur public, annulant le caractère incitatif du tarif. La déformation de l’incitation tarifaire en raison de la convergence a été particulièrement importante en 2010. À partir de 2013, la convergence s’opère par rapprochements des tarifs et des coûts, ce qui conduit à réduire les sous-financements de certains GHM, notamment de ceux fortement impactés par la campagne de 2010.

 L’interférence avec les mesures d’économie

Lorsque la construction de l’ONDAM comprend des mesures d’économie, celles-ci peuvent affecter les tarifs de chirurgie ambulatoire à la baisse et contrebalancer les surfinancements incitatifs. Ainsi en 2014, l’ONDAM intègre des mesures d’économies au titre de la chirurgie ambulatoire pour un montant de 45 M€, dont 30 M€ pour le secteur ex-DG et 15 M€ pour le secteur ex-OQN. Ce montant étant calculé sur dix mois en dépenses d’assurance maladie alors que la construction des tarifs se fait en année pleine, ce sont donc 57 M€ d’économie (38 M€

pour le secteur ex-DG et 19 M€ pour le secteur ex-OQN) qui ont été intégrés.

 Neutralité tarifaire et vérité des coûts

Certains acteurs²³ estiment que certains tarifs issus des coûts (ambulatoire et prise en charge conventionnelle) sont surestimés et vont à l’encontre du principe de la neutralité tarifaire. S’il est vrai que le tarif est surestimé, cela réduit l’incitation à la chirurgie ambulatoire car la chirurgie complète est dès lors moins pénalisante du point de vue économique. De façon plus générale, l’opposition entre tarif incitatif et la neutralité tarifaire doit être tranchée (cf. annexe III).

La mission estime que s’il est justifié de pratiquer des incitations tarifaires pour infléchir durablement les choix vers des prises en charge de meilleure qualité et plus efficientes, ces dérogations au principe de neutralité tarifaire doivent rester transitoires et être inscrites dans un schéma d’évolution des tarifs lisible pour les acteurs.

1.2.4.1. Il résulte de cette superposition de mesure un manque de lisibilité à moyen terme

 La tarification est trop mouvante et imprévisible

Pour qu’une incitation soit efficace, il faut qu’elle soit perçue par les acteurs. Or, le millefeuille de mesures modelant les tarifs dans des sens différents rend le signal tarifaire illisible. La refonte annuelle des tarifs entraîne également un manque de visibilité et de prévisibilité.

 Les mesures incitatives ne convergent par parfaitement

À la politique tarifaire incitative se superpose la mise sous entente préalable2.1) mise en œuvre par l’Assurance-Maladie. Celle-ci cible des gestes, déclinés en acte CCAM (classification commune des actes médicaux) et non des GHM. La concordance entre les actes possiblement soumis à MSAP et les GHM faisant l’objet d’une incitation tarifaire, que ce soit un tarif unique ou un J, n’est pas parfaite. Par exemple, la chirurgie du strabisme et de la conjonctivite sont inscrites dans la liste de l’assurance-maladie et ne font pas l’objet d’incitation tarifaire.

23 Par exemple la HAS et l’ANAP dans le rapport « Tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger

», la CNAMTS dans le rapport Charges et produits 2013 sur l’exemple de la cataracte.

1.2.4.2. Quelques exemples d’évolutions tarifaires

Le tableau 4 présente l’évolution du tarif pour quelques groupes homogènes de séjours (GHS) (le chiffre en gras indique l’année de mise en place du tarif unique). Certains GHS (ménisectomies sous arthroscopie, circoncision) ont subi de fortes baisses suite aux mesures de convergence de 2010 qui sont ensuite compensées les années suivantes pour revenir progressivement vers le tarif issu des coûts. D’autres GHS (interventions réparatrices pour hernies et éventrations) ont, l’année de mise en place du tarif unique, connu une revalorisation très incitative qui les éloigne durablement du tarif issu des coûts.

Tableau 4 : Exemples d’évolution du tarif de quelques GHS dans le secteur ex-DG (en €)

GHM J Libellé Tarif 2009 Tarif 2010 Tarif 2011 Tarif 2012 Tarif 2013 Tarif 2014 Tarif Issu des coûts (campagne

2014) 08C45J Ménisectomie

sous arthroscopie,

en ambulatoire 1 385,13 1 045,45 1 047,65 1 049,33 1 086,00 1 292,20 1 285,96

03C15J Interventions sur la bouche, en

ambulatoire 742,69 754,46 809,96 1102,75 1268,38 1267,53 1040,44

12C08J Circoncision, en

ambulatoire 861,12 594,36 596,10 597,05 634,78 841,31 829,60

06C10J

Interventions réparatrices pour hernies et éventrations, âge inférieur à 18 ans, en ambulatoire

1492,93 1531,96 1522,57 1525,01 1509,61 1509,38 1187,68

Source : Mission à partir de données ATIH ; les chiffres en gras désignent l’année de mise en place du tarif unique.

Le tableau 5 met en évidence des évolutions à la baisse traduisant une politique de réduction des surfinancements (exemples des interventions sur le cristallin et des drains transtympaniques). Les deux autres exemples illustrent une réduction des sous-financements et une incitation très forte à l’ambulatoire : l’année de mise en place du tarif unique, le tarif subit une forte hausse qui le fait passer très au-dessus du TIC.

Tableau 5 : Exemples d’évolution du tarif de quelques GHS dans le secteur ex-OQN (en €).

GHM J Libellé Tarif 2009 Tarif 2010 Tarif 2011 Tarif 2012 Tarif 2013 Tarif 2014

Tarifs Issus des coûts (campagne

2014) 02C05J Interventions sur le cristallin avec ou

sans vitrectomie, en ambulatoire 993,45 898,90 827,81 791,48 789,13 738,99 725,05

03C15J Drains transtympaniques, âge

supérieur à 17 ans, en ambulatoire 397,73 333,92 301,48 310,56 309,64 309,53 244,42 06C14J Interventions sur le rectum et l'anus

autres que les résections rectales, en

ambulatoire 373,76 400,01 461,23 627,08 769,48 769,49 507,98

11C07J Interventions sur l'urètre, âge

supérieur à 17 ans, en ambulatoire 439,10 446,65 477,65 493,30 491,84 606,41 466,57 Source : Mission à partir de données ATIH ; les chiffres en gras désignent l’année de mise en place du TU.