Le développement de la chirurgie ambulatoire est d’abord justifié par une volonté d’apporter une qualité de prise en charge accrue

Les économies potentielles générées par le développement de la chirurgie ambulatoire (voir 5.2) ne sont possibles que grâce à l’amélioration de la prise en charge en chirurgie ambulatoire : elles en sont le produit.

A contrario, une démarche qui aborderait le développement de la chirurgie ambulatoire seulement sous l’angle des économies à dégager risquerait de conduire à négliger la nécessité de développement progressif identifiée supra (respect des étapes, levée préalable des freins psychologiques et culturels avant la création d’une UCA dédiée).

3.1.1. Le développement de la chirurgie ambulatoire doit permettre une maîtrise accrue des risques liés à l’hospitalisation pour le patient tout en améliorant son confort

La chirurgie ambulatoire doit permettre le développement de la qualité et de la sécurité des soins chirurgicaux. La littérature scientifique disponible à ce sujet a été rassemblée par la HAS et l’ANAP dans le document intitulé « Socle de connaissances » daté d’avril 2012.

Les risques associés classiquement à l’hospitalisation sont les suivants :

 la mortalité et la morbidité²⁹ ;

29 La morbidité ne fait pas l’objet d’une définition unique. Elle correspond de manière générale à un évènement malencontreux lié à la procédure chirurgicale, avec la possibilité d’un préjudice grave au cours des deux semaines suivants l’opération. Les principaux évènements concernés sont : l’accident vasculaire cérébral, l’infarctus du myocarde, l’embolie pulmonaire, la thrombose veineuse profonde, la stase pulmonaire, la sepsis, la pneumonie et l’ulcère gastro-duodénal.

 les infections associées aux soins (maladies nosocomiales) : un des bénéfices fréquemment avancé de la chirurgie ambulatoire est la réduction du nombre d’infections associées aux soins ;

 les symptômes postopératoires indésirables : la douleur post-opératoire et les nausées et vomissements post-opératoires.

Les principaux résultats de ces études sont présentés dans le tableau ci-dessous.

Tableau 1 : Synthèse des conclusions relatives aux risques en chirurgie ambulatoire

Thème Études Résultats Limites

Mortalité et morbidité

observationnelles Pas de comparaison avec la chirurgie conventionnelle Nausées et

vomissements post-opératoires

Sept études

observationnelles Pas de comparaison avec la chirurgie conventionnelle Source : Mission, à partir de HAS-ANAP.

Il convient de souligner que les études à disposition restent parcellaires et qu’elles abordent rarement la question de la comparaison avec la chirurgie conventionnelle. Les données disponibles indiquent une mortalité et une morbidité réduites. En revanche, les études relatives à la douleur post-opératoires et aux nausées et vomissements sont moins conclusives et insistent plutôt sur la méthode de traitement de ceux-ci.

Les études tendent également à montrer qu’il est probable que les infections nosocomiales soient réduites car le risque d’infection augmente avec la durée d’hospitalisation et l’utilisation de techniques micro-invasives en chirurgie ambulatoire réduit l’exposition des tissus et le risque d’infection.

La moindre exposition aux infections nosocomiales conduirait à cinq à six fois moins d’infections sur site opératoire pour les patients ambulatoires par rapport à l’hospitalisation traditionnelle, comme indiqué dans l’abécédaire de la chirurgie ambulatoire publié par la CNAMTS et le ministère de la santé, de la jeunesse et des sports puisque l’exposition à ce risque augmente avec la durée de l’hospitalisation.

Une sortie précoce du patient réduit la probabilité d’être exposé. En outre, le recours à des techniques peu invasives, favorisée par la prise en charge en ambulatoire, diminue le risque d’infection selon la HAS.

3.1.2. L’amélioration des conditions de travail des équipes de chirurgie ambulatoire est également un levier de développement

L’activité ambulatoire d’un établissement de santé est caractérisée par l’absence de prise en charge la nuit et les week-ends. Ceci a un effet direct sur les personnels soignants dont le rythme de travail est différent d’une unité de chirurgie conventionnelle. L’absence de travail de nuit et du week-end constitue une incitation que les équipes rencontrées par la mission.

Toutefois, la nature de l’activité des infirmières, des infirmières-anesthésistes et des aides-soignants est différente des unités de chirurgie conventionnelle car il nécessite des capacités de gestion des flux et de réactivité nouvelles.

De manière générale, la mission a constaté que les équipes des UCA se sentaient valorisées d’être affectées à la prise en charge en ambulatoire, ayant le sentiment de fournir une qualité de service renforcée et de maîtriser de nouvelles compétences. Sans que des données statistiques consolidées ne soient disponibles, il semblerait que le taux d’absentéisme soit significativement plus bas dans les UCA que dans les unités d’hospitalisation complète.

3.1.3. Le renforcement de la qualité des soins permet par ailleurs de renforcer l’adhésion des personnels à la démarche

La chirurgie ambulatoire constitue une modification en profondeur de l’organisation de la pratique chirurgicale. Elle requiert un investissement considérable en temps de la part des professionnels de santé et des directions d’établissement lors de la conception et de l’initialisation de la démarche.

Le développement de la chirurgie ambulatoire et l’adhésion des personnels à cette démarche se renforcent mutuellement : le succès de l’ambulatoire dépend de l’adhésion des personnels et l’adhésion des personnels conditionne les résultats.

La chirurgie ambulatoire est un levier précieux d’adhésion au projet de l’établissement car il est innovant : elle est une manière de concentrer l’hôpital sur les soins au bénéfice du patient et non plus sur l’hébergement. La contrainte est alors renversée et donne du sens à l’action des personnels soignants.

La mission a observé que, dans plusieurs établissements visités, avaient été développées des démarches qualité permettant, à chaque étape de la prise en charge, de suivre la satisfaction du patient.³⁰ Ceci est permis par le principe même de la chirurgie ambulatoire qui est construite autour de la notion de parcours ambulatoire du patient. La phasage de ce parcours conduit à identifier, à chaque étape, les risques associés et à mettre en œuvre une démarche qualité.

Sans que l’adhésion des personnels soignants à la démarche ambulatoire soit quantifiable, la mission souligne que les équipes rencontrées ont confirmé le fait que la chirurgie ambulatoire était associée à la qualité de la prise en charge, et que ceci renforce le sens de leur action.

Cette adhésion est conditionnée par trois éléments :

 la constitution d’une équipe dédiée, dont les personnels en charge de la gestion des flux qui ont une vision transversale de l’activité ;

 la formation de ces personnels ;

30 Par exemple, au SINCAL à Nancy, sont synthétisés chaque année les résultats des enquête qui présente étape par étape et par thématiques le taux de satisfaction : accueil UCA, accueil bloc, attente consultation anesthésie, organisation de la prise en charge, respect de l’intimité, information, prise en charge par les brancardiers, disponibilité du personnel, prise en charge de la douleur, informations sur la sortie, hôtellerie.

 un portage interne à l’établissement qui fasse de la chirurgie ambulatoire un objectif prioritaire.

3.2. Le développement de chirurgie ambulatoire permet de générer des