METHODE Population et

d'un essai contrôlé randomisé en grappes (RCT) portant sur l'efficacité du traitement de la douleur chez 352 patients atteints de démence avancée souffrant de troubles du comportement.

Les patients provenaient de 18 EMS de cinq municipalités de l'ouest de la Norvège, recrutés entre octobre 2009 et juin 2010. Cirières d’inclusion :

• Les patients avaient vécu dans les EMS pendant au moins 4 semaines avant l'essai.

• Ils présentaient une démence modérée à grave et des troubles importants du comportement. La gravité de la démence a été évaluée à l'aide d'une note de ≤19 sur l'échelle du Mini-Mental State Examination (MMSE) (plage de 0 à 30).

• Les patients ont été inclus indépendamment des diagnostics douloureux, de la douleur présumée ou du traitement continu de la douleur.

Critères d’exclusion :

• Les patients mourants ou atteints d'une affection psychiatrique ou médicale aiguë ou instable n'ont pas été inclus.

Considérations éthiques

Le consentement éclairé écrit comprenait une description de la conception de l'étude, des avantages et des effets secondaires possibles de l'essai. Étant donné que les personnes atteintes d'une déficience cognitive légère ont une capacité réduite de consentir à la recherche, le consentement éclairé de tous les patients et de tous les substituts/soignants naturels ou les représentants légaux autorisés a été obtenu.

Conformément à la législation locale, l'étude a été approuvée par le Comité régional d'éthique médicale, Norvège occidentale (REK-Vest 248.08), par le Conseil d'examen institutionnel autorisé de chaque établissement participant et par l'Agence norvégienne des médicaments (EudraCTnr : 2008-007490-20). De plus, l'essai est enregistré sur ClinicalTrials.gov (NCT0102021696). Les soignants ont consenti à participer à titre d'informateurs.

Devis de recherche Analyses basées sur des essais randomisé en grappes permette à l’étude d’atteindre son but.

La méthode de recherche est conciliable avec les outils de collecte de données et fournit un moyen d’examiner toutes les hypothèses

Modes de collectes de données

Examen de la fiabilité de l’échelle MOBID-2

Un instrument psychométrique devrait produire les mêmes résultats chez une même personne à deux moments rapprochés dans le temps. De ce fait, cette méthode évalue la constante dans le temps des résultats obtenus par une même personne évaluée en passant un instrument psychométrique une première fois (test), puis une seconde fois (retest).

Les patients inclus dans l'étude de fiabilité étaient ceux qui ont été randomisés dans le groupe témoin. Les chercheurs s’attendaient donc à ce que l'état de douleur de ces patients ne s'améliore pas systématiquement au fil du temps. Ils ont été testés avec l'échelle de douleur MOBID-2 au départ (semaine 0) et aux semaines 2 et 4. La fiabilité a été évaluée à l'aide du coefficient de corrélation intra-classe (ICC) à intervalles de 2 semaines (0-2 et 2-4 semaines).

Ainsi, plus le coefficient de corrélation test-retest est élevé, plus l’instrument a une bonne fidélité et donnera des résultats constants. Selon certains chercheurs, la stabilité test-retest serait un meilleur indicateur de la qualité métrique d’un instrument que ne le sont les autres indices de fidélité.

De plus, le SEM et le plus petit changement détectable (SDC) ont été estimés. L'utilisation des deux intervalles de deux semaines nous a permis d'évaluer la stabilité de nos estimations.

Examen de la réactivité de l’échelle MOBID-2

Suite aux recommandations du panel COSMIN (Mokkink et al., 2010), la réactivité a été examinée en formulant (a priori) et en testant six hypothèses chez des patients susceptibles de souffrir (scores totaux de l'échelle de douleur MOBID-2 ≥ 3) au départ Intervention et contrôle (lié à l'hypothèse 1)

Les patients randomisés dans le groupe d'intervention ont suivi un protocole progressif pour le traitement de la douleur (SPTP) conformément aux recommandations de l'American Geriatrics Society. Selon le traitement médical en cours, les patients du groupe d'intervention ont reçu une augmentation du traitement de la douleur, qui peut inclure l'acétaminophène par voie orale (augmentation maximale à 3 g/jour), la morphine orale à libération prolongée (maximum 20 mg/jour) ou la prégabaline orale (maximum 300 mg/jour) à dose fixe (Husebo et al., 2011b). Les patients présentant des difficultés de déglutition ont été traités avec un pansement transdermique de buprénorphine (maximum 10 µg/h pendant 7 jours). Les médicaments étaient administrés par une infirmière autorisée au déjeuner, au dîner et au souper (vers 8 h, midi et 18 h, respectivement). Au besoin, une thérapie combinée était permise. Les patients randomisés dans les groupes témoins ont poursuivi le traitement (y compris le traitement continu de la

douleur) et les soins comme d'habitude.

Les médicaments concomitants, les médicaments antiémétiques, les psychotropes, l'aspirine (une dose par jour) ou les anti-inflammatoires (p. ex., l'ibuprofène) ont été autorisés s'ils sont demeurés stables pendant 4 semaines avant l'inclusion dans l'étude. L'utilisation d'analgésiques au besoin a été autorisée pour tous les patients et a fait l'objet d'un suivi pendant l'étude. Les cliniciens ont été avisés, dans la mesure du possible, de ne pas modifier les ordonnances et les doses de médicaments psychotropes. Après la période d'étude de 12 semaines, l'équipe de recherche et un membre supérieur du personnel du home de chaque établissement ont examiné les résultats de la dernière évaluation et les ordonnances de médicaments et ont optimisé le traitement de la douleur pour tous les patients.

Les outils d'évaluation (liés à la démographie et aux hypothèses 2-6)

L'échelle de douleur MOBID-2 :

La douleur a été évaluée à l'aide de l'échelle de douleur MOBID-2 aux semaines 0, 2 et 4 selon les procédures et lignes directrices du test MOBID-2 décrites précédemment. En pratique, l'évaluation de la douleur était basée sur l'observation du comportement de la douleur immédiate du patient en relation avec des mouvements normalisés et guidés pendant les soins matinaux (MOBID-2, partie 1, cinq items) et le comportement de la douleur liée aux organes internes, à la tête et à la peau (MOBID-2, partie 2, cinq items) suivis dans le temps. Les soignants primaires, considérés comme des évaluateurs substitutifs, ont été encouragés à juger si le comportement du patient était lié à la douleur ou à la démence. Pour chaque item, l'aidant a répondu à la question : " Quelle est l'intensité de la douleur selon vous ? sur une échelle d'évaluation numérique allant de 0 (aucune douleur) à 10 (aussi mauvaise que possible). Les scores MOBID-2 parties 1 et 2 et le total des scores MOBID-2 sont calculés à partir des scores d'intensité globale du soignant.

La fiabilité test-retest et la fiabilité inter- et intra-évaluateur de l'échelle de douleur MOBID-2 ont été examinées dans des études antérieures, mais des échantillons et des délais différents entre les évaluations ont été appliqués. Dans une étude portant sur 77 patients atteints de démence grave d'un seul home, la fiabilité de l'inter-évaluateur et du test-retest (après 1 jour) pour l'intensité de la douleur des items, des sous-échelles et de l'échelle totale était généralement très bonne, les ICC allant de 0,80 à 0,94 et de 0,60 à 0,94, respectivement.

Inventaire de l'agitation Cohen-Mansfield :

Le CMAI est un instrument en 29 points (de 29 à 203 points) utilisé par les soignants pour évaluer la fréquence avec laquelle les patients atteints de démence en home manifestent un comportement agressif, un comportement physique non agressif ou un comportement agité verbalement. Les troubles comportementaux ont été définis par un score de ≥39. Les items du CMAI sont cotés sur une échelle de fréquence de 1 à 7 points, allant de jamais (1) ; se produisant moins d'une fois par semaine (2) ; une ou deux fois par semaine (3) ; plusieurs fois par semaine (4) ; une ou deux fois par jour (5) ; plusieurs fois par jour (6) ; à plusieurs fois une heure (7). Une bonne fiabilité et validité a été rapportée. L'évaluation a été effectuée par un assistant de recherche formé à cet effet, à la suite d'une entrevue en personne avec le soignant qui connaissait bien le patient.

Inventaire neuropsychiatrique - version home

Le NPI-NH est un instrument en 12 points (de 0 à 144 points) conçu pour aider les soignants à évaluer la fréquence et la gravité avec lesquelles les patients atteints de démence manifestent des symptômes neuropsychiatriques tels que délire, hallucinations, agitation, dépression, anxiété, euphorie, apathie, désinhibition, irritabilité, comportement moteur anormal, troubles nocturnes, faim et alimentation. Les items NPI-NH sont évalués sur une échelle de fréquence de 1 à 4 points, allant de (1) occasionnellement - moins d'une fois par semaine ; (2) souvent - environ une fois par semaine ; (3) fréquemment - plusieurs fois par semaine, mais moins que chaque jour ; (4) très fréquemment - quotidiennement ou essentiellement continuellement présents. La gravité est évaluée comme suit : (1) légère - produit peu de détresse chez le patient ; (2) modérée - plus dérangeante pour le patient, mais peut être réorientée par le soignant ; (3) grave - très dérangeante pour le patient et difficile à réorienter. Une bonne fiabilité et validité de la version norvégienne du NPI-NH a été rapportée.

Indice Barthel de l'activité de la vie quotidienne :

La Barthel ADL (intervalle de 0 à 20) évalue la fonction physique du patient, ce qui comprend les activités quotidiennes comme l'alimentation, les déplacements, les toilettes personnelles et l'habillement. La gravité de la déficience fonctionnelle est évaluée comme légère (12-20), modérée (9-10), grave (5-8) et très grave (<5). La fiabilité a été évaluée de façon approfondie par auto déclaration, par des infirmières qualifiées et par deux observateurs qualifiés indépendants. L'accord était généralement présent dans plus de 90 % des situations. La validité, la fiabilité, la sensibilité et l'utilité clinique

étaient excellentes. Des valeurs plus élevées indiquent des niveaux plus élevés d'activités de fonctionnement quotidien et d'indépendance.

Examen d'état mental minimal (MMSE)

Le MMSE est une échelle de 30 points qui permet de différencier les niveaux de gravité de la déficience cognitive (c.-à-d. 0-11 = grave, 12-17 = modérée, 18-23 = légère, 24-30 = aucune déficience). Le questionnaire comprend plusieurs questions d'orientation (10 points), une tâche d'enregistrement et de rappel (6), une tâche d'attention (5), une commande en trois étapes (3), deux tâches de dénomination (2), une tâche de répétition (1), une tâche de compréhension en lecture (1), une phrase écrite (1) et une construction visuelle (1). Dans cette étude, la déficience cognitive a été classée comme suit : modérée (score MMSE ≤ 19) et sévère (score MMSE ≤ 12) (Burns et al., 2010).

Des rapports antérieurs suggéraient un seuil de 23/24 sur l'échelle du MMSE pour pouvoir faire la distinction entre les patients présentant une déficience cognitive et les sujets normaux. Toutefois, ces dernières études ont révélé que la spécificité du MMSE était plus faible chez les personnes moins scolarisées et chez celles de plus de 65 ans. De plus, les différences dans l'application du MMSE entre les soins primaires, les cliniques de mémoire et les milieux communautaires sont évidentes. Pour être sûrs d'inclure les patients atteints de démence dans cette étude, nous avons choisi la dernière recommandation de Burns et al, qui ont catégorisé les scores MMSE comme étant normaux, légers, modérés (score MMSE ≤ 19) et sévères (score MMSE ≤ 12). Étapes de l'évaluation fonctionnelle (FAST) :

FAST décrit un continuum de sept étapes et sous-étapes successives allant de la normalité à la démence la plus grave. La démence modérée à grave est compatible avec les stades 5, 6 ou 7 du programme FAST. Le stade 5 est défini comme un déclin cognitif modérément sévère, avec une performance déficiente dans les activités de la vie quotidienne telles que le choix de vêtements appropriés et le maintien de l'hygiène. Le stade 6 est défini comme un déclin cognitif grave accompagner d'incontinence et d'une diminution de la capacité de s'habiller, de se laver, de se laver, de se laver, de parler, de parler et d'exprimer ses émotions de façon très limitée. Une patiente qui est considérée comme étant au stade 7 de FAST n'est plus capable de parler ou de sourire, de marcher et de lever la tête. MMSE et FAST ont été utilisés aux semaines 0 et 8.

Conduite de la recherche

Au cours du processus d'inscription, deux assistants de recherche formés ont récupéré des données relatives aux

variables de base, notamment des renseignements sur le sexe, l'âge, les renseignements médicaux (diagnostics et diagnostics de douleur) et les listes des médicaments pris (Husebo et al., 2011b). Les assistants de recherche n'ont pas participé à la collecte d'autres données pendant l'étude d'intervention. Avant de commencer le processus d'inscription, les principaux soignants des patients (n = 53), habituellement une infirmière auxiliaire autorisée (IAA) qui connaissait le patient au moins pendant les quatre dernières semaines, ont appris à utiliser des instruments de mesure pendant un programme de formation de deux heures. Ils ont appris la procédure MOBID-2 en observant l'enregistrement vidéo de patients atteints de démence et en observant au chevet du patient l'évaluation de trois patients. Des efforts ont été faits pour tenir les patients et les IAA mal informés de la conception de l'étude et du type d'intervention. Cela signifie que les IAA n'ont pas été informées de l'attribution des groupes lors de l'évaluation des patients.

Un consultant en psychiatrie de la vieillesse, un anesthésiste et un thérapeute de la douleur (B.S.H.), l'un des assistants de recherche et un membre supérieur du personnel du home de chaque établissement ont examiné les résultats de l'évaluation et les ordonnances de médicaments pour chaque patient après l'évaluation initiale, mais avant randomisation. De plus, ils ont optimisé le traitement général, ce qui signifie, par exemple, qu'un patient présentant des symptômes d'infection des voies urinaires a reçu un diagnostic et un traitement spécifiques à la maladie.

Les infirmières autorisées, responsables de la documentation, de la prescription et de la distribution des médicaments à l'étude pendant les repas, n'ont pas participé à la collecte de données sur les résultats primaires et secondaires. Le personnel du home a reçu pour instruction de ne pas discuter des procédures de gestion.

Analyse des données Des statistiques descriptives ont été utilisées pour décrire les caractéristiques démographiques et les résultats des tests des échantillons de l'étude. Les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel SPSS 17.0

La fiabilité test-retest a été calculée à l'aide de l'ICC entre les cotes des semaines 0 et 2, et entre les semaines 2 et 4. Chaque item MOBID-2 des parties 1 et 2 et le score total de l'échelle de douleur MOBID-2 ont été analysés. ICC est un modèle d'accord bidirectionnel mixte absolu, qui inclut également la variance due à une différence systématique dans la variance des erreurs. L'accord de SEM a été estimé en

prenant la racine carrée de la variance intra-sujet constituée de la variance entre les mesures plus la variance résiduelle. La SDC a été calculée comme suit : SEMAGREEMENT Å~ √2 Å~ 1.64 et c'est la valeur d'essai qu'un patient doit dépasser pour démontrer avec 95 % de certitude une amélioration au-dessus de l'erreur de mesure.

RESULTATS