Can Adding a Standardized Observational Tool to Interdisciplinary Evaluation Enhance the Detection of Pain in Older

Adults with Cognitive Impairments ? (Apinis et al., 2014)

[Traduction libre]

Éléments d’évaluations Questions fondamentales à se poser

Titre Le titre englobe les concepts principaux et précise la

population

Résumé Objectif : La prévalence de la douleur varie de 40% à 80%

dans les établissements de soins de longue durée et elle est particulièrement élevée chez les personnes âgées qui sont incapables de communiquer en raison de troubles cognitifs. Malgré l’existence d’outils d’évaluation validés, la détection de la douleur se fait souvent par évaluation interdisciplinaire (EI) dans cette population. Le problème de cette évaluation est qu’elle repose sur l’impression subjective des professionnels de la santé. Le but de cette étude était d’examiner l’entente entre l’EI et les outils d’observation de la douleur validés.

Méthode : L’étude a recruté 59 résidents ayant une capacité de communication limitée. Les comportements douloureux de chaque participant ont été évalués à l’aide de deux outils validés, le Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) et le Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD), pendant le transfert ou la mobilisation. Les résultats ont ensuite été comparés avec les résultats de l'EI.

Résultats : La corrélation entre le PACSLAC et la PAINAD était élevée (r = 0,79[IC 95 % : 0,67-0,87]). Cependant, l’association était faible à modérée entre le PACSLAC et l’EI (r = 0,34[IC à 95 % : 0,09-0,55]) et une association plus faible entre la PAINAD et l'EI (r = 0,25[IC à 95 % : -0,02-0,48]). Lorsque l’EI a conclu à l’absence de comportement douloureux, la PAINAD et le PACSLAC ont détecté la présence de douleur dans 13,6% et 27,1% des cas respectivement.

Conclusion : Ces résultats peuvent s’expliquer par l’incapacité de l’EI à évaluer correctement la douleur ou par des instruments fournissant de faux résultats positifs. Néanmoins, comme la détection de la douleur est difficile dans cette population, la recherche s’appuie sur l'utilisation d'outils validés pour compléter l'évaluation de la douleur par

l'IE et s'assurer qu'aucune douleur n'est non détectée.

INTRODUCTION Problème de la

recherche

D’après certaines études, la prévalence de la douleur chronique varie entre 20% et 50% dans les logements communautaires pour personnes âgées et qu’elle peut atteindre 40 à 80% chez les personnes âgées vivant dans des établissements de soins de longue durée. De nombreux experts croient que la douleur dans ce dernier groupe est souvent non diagnostiquée ou sous-traitée. La principale raison du sous-diagnostic de la douleur est l'incapacité des patients à se déclarer eux-mêmes à cause de la démence. Même si la douleur est détectée, de nombreuses raisons peuvent expliquer le sous-traitement comme les idées fausses concernant la douleur, le vieillissement et les mauvaises stratégies de gestion de la douleur par les soignants. Une douleur mal gérée peut avoir un impact négatif sur la qualité de vie, le sommeil, la nutrition et les activités sociales et peut entraîner une détérioration du fonctionnement physique. Par conséquent, le diagnostic et le traitement de la douleur constituent un enjeu majeur dans les FSLD (foyer de soins de longue durée).

De plus, dans le système actuel du FSLD au Québec (Canada), l'évaluation de la douleur des résidents se fait souvent par l'entremise de l'impression subjective des professionnels de la santé pendant l'évaluation interdisciplinaire et n’inclut pas systématiquement un instrument normalisé d’évaluation de la douleur. Ainsi, l’évaluateur risque de projeter sa propre conception de la douleur pendant l’évaluation, ce qui peut avoir une influence négative sur l’évaluation de la douleur.

Recension des écrits Aucune relevée dans le corps du texte bien que les références soient listées en

fin d’article.

Cadre de recherche L'American Geriatrics Society (AGS) recommande que

l'évaluation de la douleur chez les personnes âgées atteintes de démence englobe plusieurs composantes observationnelles. Ces recommandations portent principalement sur l'observation de comportements spécifiques, tels que les expressions faciales, les changements dans les relations interpersonnelles et autres. Malgré ces fortes recommandations, les méthodes d'observation n'ont pas été systématiquement adoptées par le système de santé canadien. De plus, bien que certains outils d'observation de la douleur soient recommandés par les experts, l'utilisation clinique de ces outils est encore mal

appliquée.

Selon plusieurs auteurs, pour améliorer la gestion de la douleur est l’amélioration des stratégies d’évaluation de la douleur. Des études montrent que les résidents qui ne peuvent pas communiquer en raison de troubles cognitifs graves rapportent moins de douleur et reçoivent moins d’analgésiques que les personnes âgées sans déficience cognitive ou de communication. La raison pour laquelle l’EI n’incorpore pas systématiquement un outil d’observation normalisé pourrait s’expliquer par le fait qu’il n’existe pas de lignes directrices cliniques approuvant l’utilisation d’un instrument particulier.

Buts et question de recherche

But de l’étude : étudier la corrélation entre deux instruments d’observation normalisé (le PACSLAC et le PAINAD) et l'EI subjectif dans la détection de la douleur chez les personnes âgées ayant une capacité de communication limitée. Ainsi que de déterminer la concordance entre les résultats obtenus avec l’EI et les outils d’observation normalisés.

L’hypothèse de l’étude est qu’en utilisant les deux méthodes (EI et un outil comportemental) la détection de la douleur serait améliorée dans cette population vulnérable.

METHODE

Population et échantillon

Participants recrutés à partir d’un LTCF (Long Term Care Facilities) de Sherbrooke, Québec, Canada, soit le Centre de Santé et de Services Sociaux-Institut Universitaire de Gériatrie de Sherbrooke (CSSS-IUGS), entre mai 2011 et janvier 2012.

Critère d’inclusion : 1) avoir reçu un diagnostic de démence avancée (d'après les dossiers médicaux) et/ou de détérioration cognitive grave selon le SMAF (Système de mesure de l'autonomie fonctionnelle); 2) avoir une déficience de communication modérée ou grave selon le SMAF ; et 3) avoir été admis pendant plus d'un mois avant le début de l'étude.

LE SMAF est une évaluation fonctionnelle normalisée couvrant cinq domaines, dont la communication et les fonctions cognitives. Le domaine "fonctionnement cognitif" couvre la mémoire, l'orientation, la compréhension, le jugement et le comportement. L'aspect "communication" comprend la vue, l'écoute et la parole.

Chaque élément est noté de 0 (indépendant) à -3 (totalement dépendant). Des notes de -2 sur toutes les questions de la section "Fonctionnement cognitif" et sur la question orale de la section "Communication" indiquent une

déficience modérée à grave de l'état cognitif ou de la communication.

Critère d’exclusion : les observations étaient interrompues si le patient manifestait une forme quelconque d’opposition (vocalisation, comportement ou indicateurs verbaux négatifs) auprès des évaluateurs (observateurs). Également exclus de l’observation si le personnel infirmier refusait ou si les résidents étaient médicalement instables. Les critères ont été vérifiés auprès de l'infirmière résidente.

Considérations éthiques

L'approbation éthique appropriée a été obtenue du Conseil d'examen déontologique du Centre de recherche sur le vieillissement. Le consentement écrit du représentant de la famille a été obtenu pour tous les participants.

Devis de recherche Le devis de recherche est de type mixte Modes de collectes de

données

Dans l’étude, les auteurs ont utilisé les versions françaises canadiennes de deux échelles validées de comportement de la douleur, le PACSLAC et le PAINAD pour mesurer les résultats.

PACSLAC

Outil d’évaluation de la douleur comportemental.

Échelle qui évalue 60 items divisés en quatre sous-échelles : 1) Mesures des expressions faciales

2) Social, personnalité et humeur 3) Activité et mouvement du corps

4) Changements physiologiques, changements alimentaires et du sommeil, et comportements vocaux

Lors de l’utilisation du PACSLAC un soignant observe la présence d’un comportement spécifique sur une courte période de temps. Cet outil aurait une cohérence interne élevée et une validité liée aux critères. Une fiabilité modérée entre les évaluateurs, une utilité clinique et une validité discriminante ont également été signalées.

PACSLAC répond aux 6 recommandations du groupe d’experts de l’AGS concernant les lignes directrices sur les indicateurs de comportement de la douleur chez les personnes âgées atteintes de démence. Cet outil n’a pas été conçupour diagnostiquer la douleur, mais plutôt la présence d'un comportement lié à la douleur.

PAINAD

Outil d’évaluation de la douleur comportemental.

Échelle qui s’appuie sur 5 types de comportements comme indicateurs potentiels de la douleur :

1) La respiration (indépendante de la vocalisation) 2) La vocalisation négative

3) L'expression faciale 4) Le langage corporel 5) La consolation.

Chaque indicateur est noté de 0 à 2 pour une note maximale de 10. La version anglaise de la PAINAD a une très bonne fiabilité inter-évaluateur (degré d’accord entre les évaluateurs) et de répétabilité. Sa validité est acceptable comparativement à l'échelle d'inconfort pour la démence de type Alzheimer et à l'échelle visuelle analogique. La principale limite de cet outil d'observation est le petit nombre d'éléments, ce qui limite la consistance interne et donne à l'outil un effet de plancher.

Seulement 3 des 6 recommandations de l’AGS sont satisfaites par cet instrument, mais les auteurs ont quand même choisi cet outil, car il efficace pour le suivi régulier des comportements douloureux courant en FSDL, car il ne nécessite qu’une couter période de formation, prend moins d’une minute à utiliser et c’est un concept facile à utiliser qui est composé de 5 éléments avec des notes de 0 à 2.

Méthode subjective d’évaluation de la douleur Évaluation interdisciplinaire (EI)

Tous les résidents du CSSS-IUGS sont évalués annuellement lors d'une réunion d'équipe interdisciplinaire à laquelle participent l'infirmière, l'infirmière auxiliaire, le médecin, l'ergothérapeute et/ou le physiothérapeute, le nutritionniste et le coordonnateur des loisirs du résident. Pendant l’EI les professionnels de la santé discutent des différents problèmes de santé présentés par le résident au cours des 3 à 6 derniers mois. La présence de la douleur est discutée ainsi que les stratégies de gestion de la douleur pour le résident. L'EI génère des résultats descriptifs et quantitatifs concernant la présence de la douleur. La douleur est évaluée en fonction des questions suivantes :

1) Pensez-vous que le patient a des douleurs (oui/non) ? Si oui, quelle est l'intensité estimée de la douleur sur une échelle numérique allant de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur la plus forte possible) ? 2) S'agit-il d'une douleur persistante ou la douleur

n'est-elle présente que pendant les mobilisations ? 3) La cause de la douleur est-elle connue ?

4) S'il y a de la douleur, le patient est-il suffisamment soulagé ? Existe-t-il un plan de traitement de la douleur pour le résident ?

Lors de chaque EI, toute l'information sur la douleur du résident est recueillie par l'infirmière en chef.

recherche Deux à trois semaines avant une EI prévue, l’agent administratif de l’unité a vérifié que le patient examiné répondait aux critères d’inclusion. Ensuite une lettre a été envoyé à sa famille ou tuteur légal pour l’informer du projet et l’informer qu’il recevrait un appel d’un agent de recherche dans la semaine. Un entretien avec la famille ou tuteur a été organisé pour signer le formulaire de consentement et répondre à d’autre questions su l’étude si nécessaire. Le consentement verbal des infirmières et des professionnels de la santé impliqués dans le transfert ou la mobilisation a ensuite été obtenu

L’observation des transferts et/ou mobilisations potentiellement douloureux et l'évaluation du comportement douloureux avec le PACSLAC et la PAINAD était prévue dans les 5 jours précédant l'EI. Les auteurs ont choisi un court laps de temps entre l’EI et l’évaluation de la douleur afin de limiter la possibilité de changement dans l’état de santé du résident. L’intervention clinique sous observation (passage du lit au fauteuil ou mobilisation) a été planifiée avec l’infirmière référente du résident. La procédure de transfert ou de mobilisation n’étaient pas normalisée, car elle dépendait du patient et était également influencée par les techniques utilisées par chaque infirmière ou aide-soignant. Durant le transfert ou mobilisation potentiellement douloureux, deux évaluateurs indépendants ont évalué simultanément le comportement de la douleur (en observant le transfert ou la mobilisation dans la chambre du résident) à l'aide de l'un des outils. L'évaluateur 1 a utilisé le PACSLAC tout au long de l'étude, et l'évaluateur 2 a utilisé le PAINAD. Le score de coupure utilisé pour la PAINAD est basé sur les résultats obtenus par Zwakhalen et al. En ce qui concerne le PACSLAC, les auteurs ont utilisé la note de passage proposée pour la version courte (4 ou plus sur 60). Le choix de ce seuil est arbitraire et peut être contesté, mais pour atteindre les objectifs de recherche et évaluer si l'ajout de cet outil d'évaluation améliore la détection de la douleur, les auteurs ont dû adopter une certaine position (bien que les auteurs du PACSLAC n'aient pas conçu cet outil à cette fin).

Pour compléter la collecte des données, un assistant de recherche a examiné le tableau afin de recueillir les résultats de l'EI (questions spécifiques) et d'autres renseignements, y compris la présence ou l'absence d'une maladie chronique et la survenue d'une complication médicale au cours du mois précédent (automne, AVC, etc.) .De plus, il a également consulté le dossier du participant et l'infirmière du résident pour vérifier si des changements sur le plan de la santé étaient survenus entre les évaluations par observation et l'EI.

Analyse des données Analyses statistiques :

Des analyses descriptives ont été effectués pour les caractéristiques de l'échantillon de l'étude. Les résultats sont présentés sous forme de moyennes et d'écarts-types (ET) pour les variables ordinales ou sous forme de fréquence et de pourcentages pour les variables nominales.

Test de corrélation de Spearman : utilisé pour vérifier l’association entre les 2 outils et le score d’intensité de douleur de l’EI. Les auteurs ont émis l’hypothèse que les 2 outils (PACSLAC et PAINAD), seraient significativement associés l'un à l'autre et présenteraient une corrélation faible à modérée avec le score IE.

Pour déterminer si l'une ou l'autre des sous-échelles du PACSLAC avait une association significative avec les résultats de l'EI, ils ont calculé le coefficient de corrélation de Spearman entre les quatre différentes sous-échelles du PACSLAC et le score de l'EI. Une association (r) entre 0,25 et 0,50 était considérée comme faible à modérée, et une valeur r entre 0,50 et 0,75 était considérée comme indiquant une association modérée à élevée. La valeur de signification (α) a été réglée sur P < 0,05.

Pour établir l’association entre l’EI, PAINAD et PACSLAC lors de la détection d’une présence de douleur, les auteurs ont comparé les résultats descriptifs de l’EI aux résultats du PAINAD et du PACSLAC.

Variables indépendantes

EI est utilisé comme une variable indépendante (étalon-or) même si les auteurs savaient qu’il n’existe actuellement aucun étalon-or pour la détection de la douleur dans cette population. Les "meilleures" mesures, qui peuvent correspondre le plus étroitement à l'auto déclaration, sont les mesures en série avec plusieurs évaluateurs (comme IE). Pour ces raisons, nous avons considéré IE comme l'"étalon-or" des analyses.

Variables dépendantes

L’étude a utilisé des variables catégorielles pour l'EI (que le patient ait eu de la douleur ou non) et les résultats catégoriels pour les deux outils d'observation - les résultats de la PAINAD et du PACSLAC ont été classés en présence ou en absence de douleur (2 × 2 tableaux) avec les scores seuils suivants :

douloureux = score ≥2/10

2) pour le PACSLAC, présence de comportements douloureux = score ≥4/60. Pour les deux échelles, un score inférieur à ces valeurs a été classé comme une absence de douleur.

Toutes les analyses ont été réalisées avec SPSS version 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

RESULTATS Présentation des

résultats

Statistiques descriptives de l’échantillon

Soixante-sept résidents ont été recrutés dans six quartiers différents. Six participants ont été exclus parce qu'ils sont décédés avant l'EI. Deux autres participants ont été exclus en raison d'un changement important dans leur état (p. ex. chute avec fracture ou accident vasculaire cérébral). Au total, 59 résidents atteints de troubles cognitifs graves, dont 51,9 % (N = 30) étaient des hommes et 49,1 % (N = 29) des femmes, ont participé à l'étude. L'âge moyen de notre échantillon était de 82 ans (de 50 à 101 ans) et le nombre moyen d'années vécues dans le FSLD était de 5,7 ans (de 1 à 34 ans).

Description des comportements douloureux

Tous les résidents recrutés ont été observés une seule fois lors d'un transfert ou d'une mobilisation. Vingt-six résidents (44 %) ont été transférés mécaniquement d'un lit à l'autre, 14 (24 %) ont été transférés ou se sont levés et ont marché seuls, 13 (22 %) ont reçu de l'aide pour s'asseoir, se lever et se relever, quatre (7 %) ont dû être déplacés au lit seulement et deux (3%) ont dû basculer du lit au fauteuil. Au cours de ces observation :

• La note moyenne de PACSLAC était de 3,8 (intervalle de 0 à 11) sur une note maximale possible de 60. • La note moyenne de la PAINAD était de 1,4

(intervalle de 0 à 7) sur une note maximale possible de 10. À l'aide de cet instrument, une note de ≥2/10 a été classée comme "présence de douleur".

• Les résultats de l'EI montrent que la présence de douleur a été signalée chez 39 % (23/59) des résidents (évalué ≥1/10 par les professionnels de la santé ayant participé à l'EI) et 61 % (36/59) ont été jugés indolores (évalué 0/10 par l'EI).

Corrélation entre la PAINAD, le PACSLAC et l'IE

le PACSLAC et l'IE (r = 0,34[IC à 95 % : 0,09-0,55]) ; bien que significative, elle semble faible et explique seulement 11 % de la variance

Il y a une corrélation plus faible et statistiquement non significative (P = 0,055) entre la PAINAD et l'IE (r = 0,25[IC 95 % : -0,02-0,48]).

Cependant, il existe une corrélation forte et significative entre le PACSLAC et la PAINAD (r = 0,79[IC à 95 % : 0,67-0,87]) (P < 0,001). Bien que les deux échelles aient été faciles à utiliser, les évaluateurs ont signalé que le PAINAD prenait beaucoup moins de temps (30 secondes à 1 minute) que le PACSLAC (2 à 5 minutes) pour évaluer la douleur dans des situations cliniques identiques.

Corrélation entre les quatre sous-échelles différentes du PACSLAC et de l’EI

Des corrélations statistiquement significatives ont été trouvées entre deux catégories et EI, la première étant "expression faciale" (P = 0,018) et la seconde "autre (vocalisations)" (P = 0,002). Toutefois, pour les deux catégories de sous-échelle, seule une association faible à modérée a été observée (r = 0,31[IC 95 % : 0,06 à 0,52] et r = 0,40[IC 95 % : 0,16 à 0,60], respectivement).

Accord et divergences entre l’EI et les instruments de mesures

Les auteurs relèvent des concordances et des divergences dans la présente étude pour les deux outils. C’est-à-dire que la PAINAD ou le PACSLAC détectait la présence de douleur alors que l’EI indiquait une absence de douleur.

Les résultats de l’EI et de la PAINAD correspondaient dans 63% (37/59) des cas. Un pourcentage d'accord identique a été trouvé pour le PACSLAC.

Pour les écarts, la PAINAD a rapporté des douleurs dans 8 cas 13,6%) où l'IE n'a rapporté aucun comportement douloureux. Ce qui est intéressant, c’est que le PACSLAC a détecté la douleur alors que l'EI ne l'a pas fait dans 16 cas sur 59 (27,1 %).

DISCUSSION Interprétations des

résultats

Les résultats de cette étude clinique démontrent une faible corrélation entre l'évaluation à l'aide d'outils d'observation validés et une approche hétéro-évaluation (l'EI). Cela peut s'expliquer par les limites de l'EI. Par exemple, la douleur est

souvent observée par les aides-soignantes, mais elles sont souvent absentes lors de la réunion interdisciplinaire ou bien le manque de connaissance sur le patient, car les soignants sont nouveaux dans l’équipe peut impacter l’EI. Les résultats montrent que l’EI n’est pas suffisant pour détecter systématiquement la douleur dans cette population vulnérable.

La corrélation entre les outils d’observation de la douleur et l’EI (estimation du score d’intensité de al douleur par les soignants) est faible. Elle suggère que l'utilisation de ces outils seuls dans une seule observation a une capacité limitée d'estimer la présence de la douleur chez les personnes âgées qui sont incapables de communiquer. Néanmoins, ce résultat doit être interprété avec prudence, car l'EI évalue la présence de douleur à la suite d'observations multiples et de multiples évaluateurs (PSS), alors que les outils d'observation (PACSLAC ou PAINAD) évaluent la présence de comportements douloureux à une seule occasion.

Cependant, il y a une corrélation modérée à élever entre le PACSLAC et le PAINAD. Le fait que les deux échelles évaluent des aspects très similaires du comportement de la