Appendice B : Grilles de Fortin
DISCUSSION Interprétations des
résultats
Dans cette étude, les chercheurs ont évalué les propriétés de mesure suivantes de l'échelle de douleur MOBID-2 chez les patients atteints de démence avancée : fiabilité test-retest, SEM et sensibilité au changement. L'étude a été planifiée et des données ont été recueillies parallèlement à un vaste essai clinique randomisé en grappes. Les valeurs de fiabilité des ICC se sont révélées élevées pour les deux intervalles de temps de 2 semaines. L'erreur de mesure des valeurs de SEM et de SDC se situait respectivement entre 1,4 et 1,9 et 3,1 et 2,3. Cela indique qu'une diminution d'au moins 3 sur l'échelle de douleur MOBID-2 totale de 0 à 10 points est nécessaire pour être certain qu'une amélioration chez chaque patient n'est pas simplement une erreur de mesure.
De plus, les chercheurs ont trouvé des preuves que l'échelle de douleur totale MOBID-2 est sensible à une diminution de la
douleur. L'hypothèse selon laquelle les patients souffrant de douleur qui ont reçu des analgésiques graduellement accrus au fil du temps ont obtenu plus de soulagement de la douleur que les patients qui ont reçu le traitement et les soins habituels a été confirmée. Cette différence de changement entre les groupes de patients s'appliquait également aux parties 1 et 2 de 2 et à la plupart des éléments individuels de MOBID-2. D'autres hypothèses explorant la réactivité (validité longitudinale) ont démontré qu'une diminution des scores totaux de l'échelle de douleur MOBID-2 reflète une diminution des aspects liés à la douleur.
Les résultats appuient la capacité de l'instrument d'agir comme mesure de la douleur dans les études d'efficacité du traitement de la douleur, y compris chez les patients atteints de démence avancée. C'est d'une importance capitale, car la capacité d'un outil de gestion de la douleur à saisir les effets du traitement de la douleur au fil du temps constitue une étape centrale pour assurer une meilleure prise en charge de la douleur chez les patients atteints de démence.
L'association entre l'échelle de douleur MOBID-2 et le CMAI a été, comme prévu, modérée et a confirmé l’hypothèse. Le comportement douloureux comprend certainement des éléments de troubles du comportement chez les patients atteints de démence, et les résultats antérieurs ont démontré une réduction de l'agitation et de l'agressivité par une prise en charge systématique de la douleur chez les patients atteints de démence. En particulier, les comportements d'agitation verbale, comme la plainte ou le négativisme, et les comportements physiques non agressifs, comme le rythme et l'agitation, ont répondu à ce traitement.
Le test de l'hypothèse de corrélation entre les scores de changement de MOBID-2 et les scores de NPI-NH s'est avéré plus faible que prévu et n'a démontré qu'une faible corrélation. Ainsi, un changement dans les scores de douleur semble être un phénomène différent des changements dans le score global de NPI-NH, qui, outre l'agitation et le syndrome de l'humeur, inclut également des symptômes psychiatriques tels que les délires, les hallucinations ou la désinhibition.
Pour le MMSE et l'ADL les chercheurs ont constaté, comme prévu, que les changements dans la douleur sont vraiment un phénomène différent des changements dans les scores de fonctionnement ou de cognition de l'AVQ. Il a été suggéré plus tôt que les patients présentent des niveaux plus élevés d'activité générale pendant le traitement par l'acétaminophène. Toutefois, la taille de l'échantillon de cette étude était assez petite (n = 25) et l'indice AVQ a été utilisé comme mesure des résultats. Des analyses plus détaillées sont nécessaires pour
étudier l'impact de différents groupes d'analgésiques sur le fonctionnement et la cognition des AVQ chez les patients atteints de démence avancée.
Fréquence et emplacement de la douleur :
Les données confirment que la douleur demeure un symptôme fréquent chez les patients atteints de démence dans les EMS. 62% de l'échantillon se sont révélés douloureux, selon les scores de l'échelle de douleur MOBID-2 ≥ 3.
Les résultats les plus fréquents et les plus douloureux ont été la mobilisation des hanches et des jambes. Comme les syndromes cliniques les plus fréquents impliquant des activités de nocicepteurs somatiques sont associés à des maladies dégénératives ou à d'autres affections douloureuses des muscles, des os et/ou des articulations, les mouvements guidés en douceur, par exemple, effectués pendant les soins du matin, devraient faire partie d'un protocole d'évaluation systématique pour révéler la douleur musculosquelettique chez ces personnes. Les douleurs au niveau des organes internes, de la tête et de la peau étaient moins fréquentes ; les plus fréquentes étaient des douleurs au niveau du bassin et/ou des organes génitaux et des douleurs qui pouvaient provenir de la peau. En général, la douleur semblait attribuée principalement au système musculo-squelettique. En général, le diagnostic du type de douleur, c'est-à-dire le syndrome neuropathique nociceptif, périphérique et central, demeure extrêmement difficile, surtout chez les patients à un stade avancé, et il a récemment été suggéré que la douleur neuropathique centrale est de loin le type de douleur le plus sous-traité chez les patients atteints de démence.
Fiabilité et erreur de mesure :
Une fiabilité test-retest suffisante est une condition préalable à la réactivité au changement d'une mesure. Des études antérieures ont démontré la fiabilité élevée à excellente du MOBID-2 entre les tests et entre les tests et à l'intérieur d'un même test, ainsi qu'entre les tests et les retests, d'après les résultats des enregistrements vidéo et des soins au chevet des patients atteints de démence grave. Comparativement à ces études, les valeurs de fiabilité test-retest de la présente étude étaient un peu moins favorables, probablement en raison de l'intervalle de temps plus long appliqué. Bien que les patients aient reçu le traitement et les soins habituels, leur état peut encore fluctuer au fil du temps, et des analgésiques ou d'autres traitements peuvent être amorcés ou interrompus pendant les deux semaines qui séparent les évaluations. L'information la plus importante tirée de cette étude est la SDC, qui a constaté qu'une diminution d'au moins 3 sur l'échelle de douleur
MOBID-2 totale de 0 à 10 points est nécessaire pour démontrer un changement au-dessus de l'erreur de mesure chez chaque patient. Compte tenu des deux périodes d'essai, les auteurs estiment que la stabilité des estimations de fiabilité est satisfaisante.
Il convient de noter que la fiabilité test-retest de l'élément pour la tête, la bouche et le cou était faible. De plus, cet élément ne semblait pas sensible au changement après un traitement individuel de la douleur. La douleur oro-faciale est un symptôme clinique complexe de troubles temporomandibulaires caractérisé par une réduction de la capacité de mastication. En retour, une mastication déficiente peut entraîner une malnutrition chronique, une carence en vitamines et une diminution de l'activité physique.
Réactivité :
Trois autres études s'étaient déjà penchées sur la réactivité des outils de la douleur chez les patients atteints de démence ou chez les personnes âgées communiquant de façon non verbale. Cohen-Mansfield et Lipson (2008) ont comparé la réactivité de six outils d'évaluation et d'observation de la douleur afin d'évaluer l'effet du traitement de la douleur chez 36 patients atteints de démence. Un autre essai subséquent de Morello et ses collaborateurs (2007) sur le traitement de la douleur chez les personnes âgées qui ne communiquent pas verbalement a fait état d'une très bonne réactivité de l'Elderly Pain Caring Assessment (EPCA-2) après une intervention contre la douleur chez 283 personnes âgées qui ne communiquent pas verbalement. La troisième étude de Rat et ses collaborateurs (2011) portait sur 91 patients souffrant de douleur aiguë et incapables de communiquer verbalement, d'étudier la réactivité de l'Algoplus®.
Bien que ces études rapportent des résultats prometteurs, les approches méthodologiques sont discutables à la lumière de ces dernières exigences du groupe COSMIN, qui recommande une liste de contrôle pour évaluer la qualité méthodologique des instruments de mesure de l'état de santé (Mokkink et al., 2010). Par la suite, aucune de ces études n'a examiné l'erreur de mesure du SEM et de la SDC, paramètres importants pour évaluer les scores de changement. Certaines des études étaient sous-exploitées, ne comportaient pas de calcul de la taille de l'échantillon ou du taux d'abandon, ni de groupes témoins pour comparer les changements au fil du temps avec ceux des groupes d'intervention. Le traitement individuel de la douleur est nécessaire pour obtenir des scores de changement pertinents, mais les interventions ne sont souvent pas décrites avec précision.
Jusqu'à récemment, il n'y avait pas de consensus dans la documentation de recherche sur ce qui constitue une mesure sensible et sur la façon dont la réceptivité devrait être examinée et quantifiée. En se basant sur un processus Delphi, le groupe COSMIN a conclu que la réactivité repose sur les différences entre les changements de scores, ou les corrélations attendues entre les changements de scores sur l'instrument respectif, et d'autres instruments connus pour avoir une réactivité adéquate. Dans la présente étude, les auteurs ont suivi les recommandations de l'American Geriatrics Society. Ainsi, lorsqu’ils ont testé leur première hypothèse, ils s’attendaient à une diminution plus importante de la douleur chez les patients souffrant de douleurs ayant reçu plus d'analgésiques, comparativement à ceux qui ont continué le traitement et les soins comme d'habitude. Cette hypothèse a été confirmée puisque le groupe d'intervention a obtenu une diminution moyenne de la douleur de 2,7 sur l'échelle de douleur MOBID-2 totale de 10 points, alors qu'elle n'a diminué que de 1,0 en moyenne dans le groupe témoin.
L'étude actuelle d’essai randomisé contrôlé en grappes RCT est la première RCT de groupe parallèle suffisamment puissant pour la prise en charge de la douleur chez les patients atteints de démence avancée, fournissant une bonne base pour cette étude de réactivité, et suivant les dernières recommandations du COSMIN quant à la façon dont les propriétés de mesure devraient être examinées.
Limites de l'étude
La liste de contrôle COSMIN n'a pas encore fait l'objet d'essais de fiabilité et certaines normes doivent être affinées, par exemple en définissant une taille d'échantillon adéquate ou un intervalle de temps entre les essais et les retests ou lorsque quelque chose est décrit adéquatement. Dans cette étude, la douleur s'est améliorée dans les groupes d'intervention et de contrôle. Cela pourrait indiquer un effet Hawthorne peut être lié à l'accroissement des compétences et de la formation du personnel. Toutefois, l'utilisation d'analgésiques au besoin a été autorisée pour tous les patients et aurait dû faire l'objet d'une surveillance plus étroite pendant l'étude. Des précautions ont été prises pour que les assistants de recherche aveugles et les principaux dispensateurs de soins soient affectés à des groupes, mais malgré ces efforts, il sera toujours difficile de mener ces études à l'aveugle en raison de l'ensemble du contexte de home.
recommandations défi chez les patients atteints de démence dans les EMS, ces personnes présentent un risque élevé de polypharmacie et d'effets secondaires connexes. La littérature récente indique que l'utilisation d'analgésiques est presque plus élevée chez les personnes atteintes de démence que chez les personnes âgées sans démence, bien que la majorité de ces études aient été menées en Scandinavie et ne soient peut-être pas indicatives d'un traitement ailleurs (Lovheim et al., 2008 ; Haasum et al., 2011). La fréquence de la prescription d'analgésiques n'indique pas nécessairement si un traitement analgésique approprié est prescrit aux bonnes personnes au bon moment (Corbett et al., 2012). Chez les personnes atteintes de démence, cela dépendra, dans une large mesure, de l'identification et de l'évaluation en temps opportun de la douleur et de son effet sur le traitement. Chez ces patients, il faut trouver l'équilibre entre effet et effet secondaire, car ils ne sont pas en mesure de rapporter ni la douleur ni l'effet de la prise en charge de la douleur ni les effets secondaires de la polypharmacie.
Les auteurs se demande si l'échelle de douleur MOBID-2 peut être développée pour couvrir tous les différents aspects de la douleur, tels que la douleur orofaciale et la douleur neuropathique chez les patients atteints de diabète ou après un AVC. L'action européenne COST-Action TD 1005, Assessment of Pain in Patients with Cognitive Impairment, especially Dementia, travaille actuellement à l'élaboration d'une boîte à outils d'évaluation complète et internationalement reconnue pour les personnes âgées, ciblant les divers aspects de la douleur et les différents diagnostics.