Pain assessment and pain treatment for community dwelling people with dementia: A systematic review and narrative

synthesis (Bedson,J., & al., 2019) [Traduction libre]

Éléments d’évaluations Questions fondamentales à se poser

Titre Population : personnes atteintes de démence vivant dans la

communauté

Concepts clés : évaluation de la douleur, traitement de la douleur

Résumé

Le résumé de cette étude comprend les objectifs de cette recherche, la méthode utilisée, les résultats ainsi qu’une conclusion.

Objectifs : Décrire la documentation actuelle sur l'évaluation et le traitement de la douleur chez les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté.

Méthode : Une recherche systématique et exhaustive de la littérature avec synthèse narrative a été effectuée. Huit grandes bases de données bibliographiques ont été consultées en octobre 2018. Les titres, les résumés et les articles en texte intégral ont été examinés dans l'ordre. Des exercices normalisés d'extraction de données et d'évaluation de la qualité ont été menés.

Résultats : Trente-deux études ont été incluses dans l'examen, 11 ont fait état de conclusions sur les outils ou méthodes d'évaluation de la douleur et 27 sur les traitements de la douleur. En ce qui concerne l'évaluation de la douleur, une grande proportion des personnes atteintes de démence modérée à grave n'ont pas été en mesure de remplir un questionnaire d'autoévaluation de la douleur. La douleur était plus fréquente chez les aidants naturels que chez les personnes atteintes de démence elles-mêmes. Peu de données probantes étaient disponibles pour l'évaluation de l'observation comportementale axée sur la douleur. En ce qui concerne le traitement de la douleur, l'utilisation du paracétamol était plus courante chez les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté que chez les personnes non atteintes de démence. Toutefois, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été moins utilisés. Dans le cas des personnes atteintes de démence plus fortes, les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté étaient plus susceptibles de recevoir des opioïdes forts (p. ex., le fentanyl) que les personnes non atteintes de démence.

Conclusion : Cette revue identifie un manque d'études de haute qualité explorant l'évaluation et/ou le traitement de la douleur chez les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté, notamment en ce qui concerne les interventions non pharmacologiques. Les conséquences de ce manque de preuves, compte tenu de la prévalence actuelle et prévue de la maladie, sont très graves et nécessitent une réparation urgente. Entre-temps, les cliniciens devraient adopter une approche longitudinale multidimensionnelle et axée sur le patient et le soignant pour évaluer et traiter la douleur dans cette population.

INTRODUCTION Problème de la

recherche La population mondiale de personnes âgées de 65 ans et

plus devant passer de 901 millions en 2015 à près de 2,1 milliards d'ici 2050. La prévalence croissante de la démence est liée à cette croissance démographique. En 2015, environ 47 millions de personnes dans le monde vivaient avec la démence ; ce taux devrait atteindre 131 millions d'ici 2050. L'une des comorbidités courantes associées au vieillissement est la douleur, et on estime qu'environ 50% des personnes atteintes de démence ont un état douloureux, qui correspond aux personnes âgées non démente.

Les symptômes associés à la démence (p. ex. capacité langagière réduite, troubles de la mémoire et symptômes comportementaux) peuvent entraîner des difficultés à articuler une expérience douloureuse. Par conséquent, les aidants et les cliniciens peuvent ne pas reconnaître ou interpréter les expressions de la douleur et peuvent donc mal évaluer et traiter la douleur. Une mauvaise gestion de la douleur peut entraîner des effets indésirables, comme des symptômes neuropsychiatriques, une diminution de la qualité de vie, un fardeau accru pour l'aidant et un placement évitable. Les recherches menées dans des établissements résidentiels, palliatifs et de soins actifs montrent que les personnes atteintes de démence sont souvent traitées différemment de celles qui n'en sont pas atteintes. De plus, de récents essais comparatifs randomisés dans ces établissements démontrent qu'une prescription par étapes d'analgésiques peut entraîner une réduction de divers symptômes neuropsychiatriques et syndromes d'humeur.

Recension des écrits L’auteur tire des conclusions issues de divers articles sans pour autant citer les auteurs.

Les recherches menées dans des établissements résidentiels, palliatifs et de soins actifs montrent que les personnes atteintes de démence sont souvent traitées

différemment de celles qui n'en sont pas atteintes. De plus, de récents essais comparatifs randomisés dans ces établissements démontrent qu'une prescription par étapes d'analgésiques peut entraîner une réduction de divers symptômes neuropsychiatriques et syndromes d'humeur.

Cadre de recherche -

Buts et question de

recherche Cette revue vise à décrire la littérature actuelle sur l'évaluation de la douleur et le traitement de la douleur chez les personnes atteintes de démence dans la communauté. Les objectifs spécifiques sont de (1) synthétiser les données probantes sur l'utilisation des outils et des méthodes d'évaluation de la douleur et d'évaluer leur utilité chez les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté et (2) de synthétiser les données probantes sur l'utilisation des traitements de la douleur et sur l'efficacité de ces derniers chez ces personnes.

METHODE Population et

échantillon Critères d’inclusion :

Les participants à l'étude doivent avoir un diagnostic confirmé de démence et résider dans la communauté (y compris vivre seuls à la maison, avec des aidants naturels à la maison, dans une communauté de retraités, dans un logement contrôlé par le directeur ou une résidence assistée).

Études portant sur l'utilisation d'outils d'autoévaluation, d'autoévaluation, d'évaluation de la douleur par des informateurs et d'observation du comportement, et sur les méthodes d'évaluation de la douleur.

Études portant sur l'utilisation des traitements de la douleur (y compris les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la douleur).

Études évaluant l'efficacité des traitements de la douleur (pharmacologiques et non pharmacologiques) à l'aide d'un outil d'évaluation de la douleur.

Articles de revues scientifiques évaluées par des pairs en texte intégral.

Études publiées en anglais ou dans d'autres langues traduisibles par des collègues de l'Institut de recherche. Études auprès de participants atteints de démence dans des foyers de soins infirmiers, des centres de soins palliatifs ou des hôpitaux. Si une étude inclut des participants atteints de

démence vivant dans divers milieux résidentiels (p. ex., foyer de soins infirmiers et communauté).

Les études portaient uniquement sur la douleur maligne. Critères d’exclusion :

L'étude sera exclue si les résultats propres aux personnes atteintes de démence vivant dans la communauté ne peuvent être extraits indépendamment.

La douleur cancéreuse et sa prise en charge est nettement différente des autres douleurs courantes, elle sera donc exclue de cette étude.

Considérations éthiques - Devis de recherche

Il s’agit d’une méta-analyse qui à analyser divers articles de type quantitatifs, portant sur l’efficacité de l’évaluation de la douleur par auto-évaluation et hétéro-évaluation ainsi que sur l’efficacité des traitements antalgiques.

Modes de collectes de

données La qualité des études a été évaluée à l'aide de la trousse d'outils d'évaluation de la qualité du National Institute of Health (NIH)33 pour un certain nombre de modèles d'études (études de cas, cohortes d'observation, études transversales, interventions contrôlées et études pré-post sans groupe témoin). Chaque outil se compose de 11 à 14 éléments (selon le type de conception), chacun étant évalué comme suit : "oui", "non" ou "sans objet/ne peut pas décider" selon les directives des NIH. Chaque élément était axé sur les concepts, les questions et les domaines qui font partie intégrante de l'évaluation critique et de l'évaluation de la validité interne, y compris les biais potentiaux, la confusion et le pouvoir d'étude. Chaque élément a été utilisé pour guider l'évaluation globale de la qualité "bonne", "passable" ou "médiocre". Un échantillon de 20 % des études a été vérifié à l'aveugle par P.C. pour assurer l'uniformité. Des questions discrétionnaires ont été résolues lors d'une discussion avec un troisième examinateur (J.B.). Conduite de la

recherche Une stratégie de recherche exhaustive a été appliquée dans

les bases de données électroniques suivantes : MEDLINE, EMBASE, AMED (base de données sur la médecine alliée et complète), AgeLine, CINAHL, PsycINFO, Web of Science Core Collection et The Cochrane Library du début à octobre 2018. Les recherches ont été conçues et menées par L.B. avec l'accord et la supervision de P.C., J.B., et J.J. (spécialiste de l'information de recherche). Aucune limite de recherche n'a été appliquée pour la conception de l'étude, la date ou la langue de publication. D'autres recherches

supplémentaires ont été effectuées dans Google Scholar, et toutes les listes de références de tous les documents inclus ont été examinées manuellement. Une recherche par citation de tous les documents inclus a été effectuée pour déterminer les publications potentielles subséquentes, ainsi qu'un écran de toutes les listes de références de commentaires, de revues de littérature et d'examens systématiques pertinents.

L.B. a terminé l'extraction des données et deux autres auteurs (P.C. et J.B.) en ont vérifié la cohérence et l'exactitude. Les données ont été extraites sur un formulaire d'extraction standardisé. Les données extraites comprenaient les caractéristiques des participants et des renseignements sur le type d'évaluation de la douleur et de traitement de la douleur. L.B. a communiqué avec les auteurs d'articles potentiellement admissibles si des renseignements supplémentaires ou des précisions étaient nécessaires.

Analyse des données

En raison de l'hétérogénéité des populations de l'échantillon, des milieux, des plans d'étude, des interventions et des résultats déclarés, ainsi que du manque d'information statique pour effectuer une méta-analyse, une approche narrative a été adoptée. L'étape initiale de l'analyse a permis d'évaluer et de décrire la qualité des études incluses. Chaque étude a été assignée au thème général ou "groupe "34 de l'"évaluation de la douleur" et/ou du "traitement de la douleur". Les études ont ensuite été regroupées par thèmes pour former des sous-domaines. Les sous-domaines d'évaluation de la douleur étaient l'auto-déclaration, la déclaration des informateurs et l'observation du comportement. Les sous-domaines du traitement de la douleur étaient les traitements pharmacologiques (regroupés par la puissance analgésique) et non pharmacologiques. Les études ont été compilées en fonction de leur domaine et sous-domaine afin de permettre une comparaison préliminaire à l'intérieur des études et entre elles. L'approche systématique de la synthèse narrative a permis d'identifier des tendances dans l'ensemble des données afin de tirer des conclusions informatives pertinentes à la recherche, aux politiques et aux pratiques actuelles.

RESULTATS Présentation des

résultats Les recherches ont permis d'identifier 6’741 documents

uniques (jusqu'en octobre 2018), dont 129 ont été examinés à l'étape du texte intégral. Trois autres articles ont été trouvés grâce à la recherche supplémentaire, ce qui a permis d'inclure 32 clichés dans l'examen. Parmi les

études incluses, 11 ont fait état de résultats sur les outils ou les méthodes d'évaluation de la douleur, tandis que 27 ont fait état de résultats portant sur les traitements de la douleur. Quinze études ont été menées en Amérique du Nord, huit en Finlande, deux au Danemark, deux au Royaume-Uni et une au Canada, en Suède, en France, au Japon et en Italie.

Evaluation de la qualité

En utilisant les outils d'évaluation de la qualité des NIH, quatre études (12 %) ont été jugées de bonne qualité, 21 (66 %) de qualité passable et sept (22 %) de mauvaise qualité.

Les modèles d'étude d'observation ont été évalués à l'aide de l'outil d'évaluation de la qualité des NIH pour les cohortes d'observation et les étalons transversaux.

Outils et méthodes d’évaluation de la douleur

Onze études ont porté sur les outils et les méthodes d'évaluation de la douleur chez les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté. Cinq études ont porté sur les outils d'autoévaluation de la douleur, six sur l'évaluation de la douleur par les informateurs et une sur un outil d'observation du comportement.

Une seule étude a donné un aperçu de la fréquence de l'évaluation de la douleur dans les soins primaires, l'évaluation de la douleur étant documentée dans 98 % des dossiers médicaux des patients. Parmi les documents d'évaluation de la douleur utilisés dans cette étude, 98 % utilisaient l'échelle d'évaluation numérique (NRS), l'échelle de description visuelle (VDS) ou l'échelle de douleur des visages (FPS), alors que seulement 2 % des dossiers médicaux ont signalé des modifications des échelles de douleur pour une déficience cognitive.

Auto-évaluation

Quatre études (une de bonne qualité, une de qualité passable et deux de mauvaise qualité) ont examiné l'utilité du FPS, de l'échelle analogique visuelle (EVA), de l'échelle d'intensité de la douleur (PIS) et de PIS gériatrique Philadelphia. Les taux d'achèvement du SPP, du SVA et de l'EIP se situaient entre 53% et 67% chez les personnes atteintes de démence largement modérée à grave (mini-examen de l'état mental[MMSE] de 15,6, ±5,9 ET ; MMSE de 15,7, ±5,9 ET). Deux études ont examiné le PIS gériatrique de Philadelphie et les résultats montrent qu'elle permettait de prédire les événements psychosociaux négatifs à 4 mois de suivi et d'identifier un pourcentage plus élevé de douleur que celui indiqué dans les dossiers médicaux à l'aide des NRS, des VDS ou des FPS (94% vs 36%, respectivement).

Evaluation de la douleur chez les informateurs

Au total, sept études (quatre de qualité moyenne et trois de qualité médiocre) ont porté sur l'évaluation de la douleur par les informateurs de la douleur chez les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté en utilisant divers outils (VDS the Philadelphia Geriatric PIS, et FPS, VAS et PIS). Cinq de ces études ont comparé le pourcentage de douleur auto-déclarée et le pourcentage de douleur déclarée par les informateurs chez les personnes atteintes de démence vivant dans la collectivité. Les soignants ont signalé la présence de douleur chez la personne atteinte de démence plus fréquemment que la personne elle-même. Dans les trois études portant sur la congruence entre les personnes atteintes de démence et l'évaluation de la douleur par leur soignant, la fiabilité entre les évaluateurs variait de 0,25 à 0,34 avec un accord moyen de 58,6% dans les deux études de qualité moyenne (intervalle de 58,2% à 59%).

Observation des comportements douloureux

Une étude de piètre qualité a porté sur l'Hospice Approach Discomfort Scale, un outil d'évaluation pour l'observation des comportements. Ces outils visent à identifier la douleur en utilisant des indices non verbaux (p. ex. comportement, expression faciale et langage corporel). De mauvaises corrélations entre l'Hospice Approach Discomfort Scale et les échelles de douleur auto-évaluées (FPS, VAS, et PIS) ont été présentées ; l'auteur ne fournit toutefois aucune preuve statistique appuyant ces résultats et, en conséquence, les estimations du cordon-développement ne peuvent être fournies.

Traitement de la douleur

Vingt-sept articles donnaient un aperçu des traitements de la douleur chez les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté. Vingt-deux articles (trois bons, 16 passables, et trois de mauvaise qualité) ont donné un aperçu des traitements de la douleur utilisés par les personnes atteintes de démence.

Aperçu de l’utilisation des analgésiques

Hamina et al ont examiné l'utilisation des analgésiques pendant les 180 premiers jours suivant le diagnostic de démence, stratifiée par année du diagnostic (de 2005 à 2011). En 2011, les participants atteints ou non de démence étaient 2,3 fois plus susceptibles de se faire prescrire des analgésiques au cours des 180 premiers jours suivant la date de référence (diagnostic de démence, ou l'équivalent) qu'en 2005. L'utilisation d'analgésiques est demeurée en grande partie constante. Ces études de qualité moyenne et de bonne qualité mettent davantage l'accent sur les changements dans les pratiques de prescription au fil du

temps (effet de cohorte), indépendamment de l'âge et de la gravité de la démence.

En examinant la prévalence de l'utilisation d’analgésiques par les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté par rapport à un groupe de référence, quatre articles (de qualité moyenne) ont constaté une tendance mitigée, les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté ayant une prévalence plus faible ou similaire de médicaments analgésiques comparativement aux adultes âgés sans démence vivant en communauté.

Catégories d’analgésiques prescrits ● Paracétamol

Les données probantes suggèrent que les personnes atteintes de démence qui habitent dans la communauté consomment plus souvent du paracétamol que les personnes non atteintes de démence qui habitent dans la communauté.

Des recherches longitudinales suggèrent que l'utilisation du paracétamol a augmenté à partir de la première année suivant le diagnostic de démence jusqu'à 5 ans après le diagnostic.

● AINS

Les taux d'utilisation d'AINS et de prescriptions ont diminué chez les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté comparativement aux personnes sans démence vivant dans la communauté (5,9% vs 12%, respectivement) et aux témoins (13,2% vs 17,3%, respectivement).

De plus, la quantité d'AINS prescrits au cours des 180 premiers jours suivant la date de référence (diagnostic de démence) a également diminué chaque année de 2005 à 2011 pour les personnes vivant dans la communauté, qu'elles soient atteintes ou non de démence, ce qui suggère un changement dans la pratique de prescription des AINS avec le temps, sans égard à l'âge et à la progression de la maladie.

● Opioïdes

Trois études (deux de qualité moyenne et une de bonne qualité) montrent que les personnes démentielles vivant dans la communauté avaient reçu moins d'opiacés que celles qui ne souffrent pas de démence et dont l'âge, le sexe et la région de résidence correspondent aux témoins qui ne souffrent pas de démence. Toutefois, deux études (toutes deux d'assez bonne qualité) ont montré qu'un plus grand nombre de personnes atteintes de démence vivant dans la communauté prenaient ou se voyaient prescrire des opioïdes comparativement aux personnes sans démence

vivant dans la communauté.

Toutefois, la quantité d'opioïdes prescrits au préalable au cours des 180 premiers jours de la date de référence (diagnostic de démence) a augmenté chaque année de 2005 à 2011, les participants atteints ou non de démence en 2011 étant 3,7 fois plus susceptibles de se voir prescrire un opioïde dans les 180 jours suivant la date de référence que ceux atteints ou non de démence en 2005.

L’efficacité des traitements de la douleur

Elliot et Horgas ont étudié l'efficacité du paracétamol programmé pour réduire les comportements douloureux (p. ex. frotter, grimacer et soupirer) chez les personnes souffrant de douleur musculo-squelettique. Les comportements douloureux observés étaient plus faibles pendant les phases de traitement que pendant les phases de base.

DISCUSSION Interprétations des

résultats Le présent examen donne un aperçu des données actuelles

sur l'évaluation et le traitement de la douleur chez les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté. Ces deux domaines seront abordés tour à tour, mis en contexte en les comparant à des groupes de population comparatifs et en tenant compte des implications pour la pratique, la recherche et les politiques.

Évaluation de la douleur

Le premier objectif de cet examen était de synthétiser les données probantes sur l'utilisation des outils et des méthodes d'évaluation de la douleur et leur utilité pour les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté. Une grande proportion des personnes atteintes de démence modérée à grave n'ont pas été en mesure de remplir un questionnaire d'autoévaluation de la douleur, ce qui suggère un effet seuil pour leur efficacité dans cette population. Ces résultats sont conformes aux recommandations de la British Pain Society (BPS) qui encouragent l'utilisation de mesures d'autodéclaration pour les personnes atteintes de démence (quel que soit leur degré de capacité cognitive) ; cependant, certaines adaptations (p. ex. un langage simplifié et des caractères de grande taille) peuvent être nécessaires, surtout pour les personnes souffrant de troubles cognitifs moyens ou graves. Dans l'ensemble, bien que l'auto-évaluation de la douleur puisse être utilisée chez les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté, il n'est pas recommandé de se fier uniquement aux méthodes d'auto-évaluation, en particulier chez les personnes atteintes de démence