Mesure de l’impact des vaccins conjugués antipneumococcique

Les dossiers établis par les fournisseurs de soins (hôpitaux, dispensaires),

• encore qu’on puisse avoir plus de peine à obtenir des dossiers de vaccination auprès des établissements de soins privés.

L’idéal serait que les indications sur le statut vaccinal qui sont données oralement soient confirmées par des documents écrits (le carnet de vaccination ou un dossier médical).

Si l’on ne peut pas confirmer qu’un enfant a reçu tel ou tel vaccin mais que la personne qui s’en occupe ne peut pas confirmer non plus que cet enfant n’a jamais été vacciné, il faut en règle générale exclure l’enfant de l’étude. Cela étant, des enfants non vaccinés auront plus de chances de n’indiquer que verbalement qu’ils n’ont pas été vaccinés ; si l’on exclut ces enfants, on risque d’introduire un biais dans les estimations relatives à l’efficacité réelle du vaccin. On retiendra donc tous les cas en s’efforçant de trouver des remplaçants pour les cas et les témoins qui disent avoir été vaccinés mais sans produire les documents qui le prouvent. On peut ainsi déterminer l’efficacité du vaccin en utilisant à la fois l’ensemble initial des cas et les remplaçants, ce qui permet de voir si l’exclusion de certains d’entre eux introduit un biais.

« Vacciné » s’entend en règle générale d’un enfant deux semaines après administration de ≥ 1 dose de VPC ou de VCHib. « Complètement vacciné » s’entend d’un enfant deux semaines après administration de ≥ 2 doses ou ≥ 3 doses de VPC ou de VCHib selon le schéma de vaccination retenu et « partiellement vacciné » désigne un enfant deux semaines après administration d’une ou deux doses de VPC ou de VCHib.

On peut avoir recours à d’autres définitions, par exemple définir un enfant « non vacciné » comme celui qui a reçu 0 dose de VPC ou de VCHib ou un enfant « complètement vacciné » comme celui qui a reçu deux doses ou davantage.

4.6 Mesure de l’impact des vaccins conjugués antipneumococcique et anti-Hib introduits en même temps que d’autres vaccins

Il existe dans le monde un grand nombre de vaccins classiques ainsi que d’autres qui sont nouveaux ou sous-utilisés : les vaccins contre les rotavirus, le virus grippal, le ménigocoque ou le virus de l’encéphalite japonaise, pour n’en citer que quelques-uns.

Les pays peuvent opter pour l’introduction de plusieurs vaccins dans le programme de vaccination systématique des enfants soit simultanément, soit rapidement les uns à la suite des autres et en même temps que le VPC ou le VCHib. Il y a deux points auxquels il faut penser lorsqu’on mesure l’impact du VPC ou du VCHib concuremment à l’introduction d’autres vaccins. En premier lieu, on peut peut-être faire un usage

plus efficace des ressources disponibles en évaluant simultanément l’impact de tous les nouveaux vaccins. Le même groupe témoin peut par exemple être utilisé pour évaluer l’efficacité réelle de vaccins qui visent à prévenir des syndromes cliniques similaires comme le VPC et le vaccin antigrippal. De fait, les cas qui ont été pris en compte pour une étude d’efficacité vaccinale (celle du vaccin antirotavirus par exemple) pourraient être utilisés comme témoins dans une autre étude d’efficacité portant sur le VPC par exemple, ou vice-versa. En second lieu, l’introduction simultanée de deux vaccins peut avoir des effets synergistiques ou additifs sur certaines pathologies utilisées comme critères de jugement. Étant donné que la pneumonie et la diarrhée, par exemple, sont les principaux pourvoyeurs de mort chez les enfants dans l’ensemble du monde, l’introduction du VPC et du vaccin antirotavirus pourrait avoir un impact plus mesurable sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans que chaque vaccin pris séparément.

4.7 Résumé et points essentiels

Il est capital que les définitions des cas soient cohérentes et appropriées.

1)

En règle générale, il est plus facile de mettre en évidence l’impact d’un vaccin si 2) l’on utilise une définition de cas plus spécifique basée sur une MBI confirmée en laboratoire. En outre, il importe que les échantillons soient correctement prélevés, rapidement transportés et traités par le laboratoire selon des méthodes appropriées (http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/WHO_IVB_11.09_eng.pdf.).

Bien que la pneumonie soit la manifestation clinique la plus courante d’une 3) infection à pneumocoque ou à Hib, mesurer l’impact du VPC ou du VCHib peut se révéler difficile car la définition du cas de pneumonie ne spécifie pas si ces deux bactéries sont les agents étiologiques. Pour une meilleure spécificité, on peut utiliser des radiographies que l’on interprétera à la lumière des critères établis par l’OMS pour déterminer s’il s’agit d’une pneumonie lobaire. Si l’on cherche à déterminer l’effet du vaccin sur une pneumonie définie par un examen clinique, on est à peu près sûr de ne pas pouvoir observer d’effet en raison du manque de spécificité de ce critère de jugement. Cela risque de faire conclure à tort que le vaccin n’est pas efficace contre la pneumonie alors qu’en fait il agit contre les pneumonies à pneumocoque ou à Hib, celles-ci ne représentant qu’une fraction des pneumonies diagnostiquées cliniquement.

Tableau 7: Pertinence des pneumococcies comme critères de jugement à prendre en compte dans la surveillance et les études spéciales destinées à l’évaluation de l’efficacité théorique, de l’efficacité réelle et de l’impact des vaccins

Critère de jugement Pertinence pour la surveillance en vue d’évaluer l’impact du VPC et du VCHib Pertinence pour les études spéciales en vue d’évaluer l’efficacité théorique et réelle du VPC et du

VCHib

Exigences au niveau du laboratoireSensibilitéSpécificitéObservations

Maladie bactérienne invasive évitable par

la vaccination confirmée en laboratoire

OuiOui

Être capable de faire une culture de LCR ou une hémoculture et d’effectuer des tests rapides ; sérotypage souhaitable

Faible Élevée

Nombre de pays à revenu faible ont au moins un site sentinelle en milieu hospitalier qui se charge de la surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique. Dans beaucoup d’endroits où les ressources font défaut les hémocultures et autres examens de laboratoires ne sont pas d’une qualité suffisante.

Méningite bactérienne probable (méningite purulente)

OuiOui

Être capable de faire une numération leucocytaire exacte et de doser avec exactitude le glucose et les protéines

MoyenneMoyenne

Convient pour les sites où l’on ne fait pas de cultures, où les cultures sont mal faites ou sont de très faible rendement. Il faut cependant une détermination de la leucorachie et un dosage du glucose et des protéines qui soient fiables. Des flambées ou le caractère saisonnier de la maladie peuvent influer sur les résultats.

Suspicion de méningite bactérienne (méningite clinique) NonNonAucune exigenceÉlevéeFaibleLa méningite clinique est sous surveillance dans de nombreux pays mais il est difficile d’interpréter les données en raison de leur qualité variable, de l’absence de confirmation des cas et du caractère saisonnier de la maladie et des flambées.

Pneumonie définie comme critère d’évaluation primaire selon l’OMS

OuiOui

Aucune exigence, mais il faut pouvoir faire une radiographie thoracique Moyennement élevée

Moyenne

Il faut des radiographies de très bonne qualité et un personnel formé à l’interprétation des clichés selon les normes de l’OMS. Peut exiger des ressources importantes. Ne constitue en général qu’un élément d’une étude spéciale.

Critère de jugement Pertinence pour la surveillance en vue d’évaluer l’impact du VPC et du VCHib Pertinence pour les études spéciales en vue d’évaluer l’efficacité théorique et réelle du VPC et du

VCHib

Exigences au niveau du laboratoireSensibilitéSpécificitéObservations

Suspicion de pneumonie (syndrome pneumonique clinique)

NonNonAucune exigenceÉlevéeFaible

Difficile d’interpréter ces données en raison de variations dans la définition du cas, dans la qualité des informations, de l’absence de confirmation, de la possibilité de flambées et du caractère saisonnier de la maladie.

Mortalité générale NonNonAucune exigenceÉlevéeFaibleDans beaucoup de pays les décès ne sont pas enregistrés de manière fiable et s’il y a recul de la mortalité, il sera probablement trop faible pour être repéré sur les statistiques habituelles de mortalité. La mortalité due à la pneumonie est sujette à des fluctuations dues aux flambées

et au caractère saisonnier de la maladie. On pourrait peut- être mesurer un ef

fet sur une population importante.

Portage rhinopharyngé

PossibleNon

Être capable de reconnaître un portage rhinopharyngé sur un écouvillonnage nasal

;

sérotypage vivement recommandé ÉlevéeFaibleMesure l’impact sur le portage bactérien plutôt que sur la maladie bactérienne ; le portage de germes de type

vaccinal devrait diminuer après introduction du vaccin mais une augmentation des sérotypes non vaccinaux ne serait pas forcément corrélée avec la survenue de la maladie, de sorte que le gain d’information est limité ; pourrait être utile pour étudier la protection collective.

Immunogénicité et enquêtes sérologiques

NonNonÊtre capable d’identifier les anticorps anti-Hib ou antipneumo-coccciques

FaibleÉlevée

Peut être utile comme complément à d’autres évaluations de l’impact vaccinal

Le présent manuel analyse les méthodes destinées à mesurer l’impact du VPC et du VCHib et explique comment procéder à la surveillance ou à des études spéciales.

Pour choisir la méthode à utiliser pour suivre l’impact du VPC ou du VCHib il faut savoir s’il existe un système de surveillance, depuis combien de temps et quelle est la qualité des données qu’il fournit. La surveillance permet d’évaluer l’impact vaccinal, mais si elle ne convient pas parce que les données initiales servant de référence font défaut, il vaut mieux avoir recours à une étude observationnelle.

Le tableau 8 récapitule les caractéristiques des méthologies applicables à l’évaluation de l’impact vaccinal qui sont exposées dans le présent manuel. En règle générale, il faut choisir un type d’étude qui concilie rigueur scientifique, capacité technique et ressources disponibles. Certaines méthodes, comme les études de cohorte, possèdent la rigueur scientifique voulue mais elles ne sont pas forcément les plus commodes à mettre en œuvre là où les ressources sont limitées et où l’on ne dispose pas de registres appropriés pour les vaccins et les maladies. Avec les données fournies par une surveillance basée sur des sites sentinelles on obtient sans doute une mesure de l’impact moins rigoureuse qu’avec celles de la surveillance en population, mais la surveillance sur sites sentinelles est une méthode pratique que l’on utilise souvent dans des lieux où il n’existe justement pas de système de surveillance en population. En fonction des besoins propres du lieu et dans la mesure où elles disposeront de ressources suffisantes, les autorités de santé publique pourront décider à la fois de mettre en place un système de surveillance pour déterminer l’impact du vaccin sur les évènements sanitaires indésirables et de mener des études sur son efficacité réelle, du moins s’il existe un système approprié de surveillance permettant l’identification des cas. L’une et l’autre de ces deux options permettra d’obtenir des données de grande qualité dont les décideurs mondiaux, régionaux et nationaux pourront tirer de précieuses informations.