Matériels et techniques de réalisation .1 Matériels

Quelle que soit la technique de ponction choisie, elle est fondée sur l'utilisation d'aiguilles fines de calibre 19 ou 20, avec un diamètre externe varie de 0,6 à 1mm. Mais, une aiguille plus fine peut être utilisée si le bilan d'hémostase du patient est très perturbé ou si la lésion présente un caractère très vascularisé (149).

a- Les aiguilles

Deux types d’aiguilles peuvent être utilisés:

 Les aiguilles tranchantes (type TruCut): elles comprennent deux parties: un axe central constitué d’une courte pointe suivie d’un évidement sur 3 cm environ et l’aiguille elle même dont l’extrémité est aiguisée. L’axe central est avancé, en premier, dans le parenchyme, puis l’aiguille est avancée le long de l’axe et coupe le parenchyme inclus dans le creux de l’axe central. Le corps de l’aiguille le recouvrant protège le prélèvement lorsque l’aiguille est retirée (150).  Les aiguilles aspiratives (type Menghini): l’aiguille est tranchante à son

extrémité, une dépression est créée et maintenue à l’aide du piston de la seringue lors de la progression de l’aiguille. il existe à son extrémité

proximale un petit mandrin, sur un tiers de sa longueur, qui évite que le prélèvement soit aspiré dans le corps de la seringue et fractionné. Le fragment de parenchyme reste ainsi dans le corps de l’aiguille lors de son retrait, si la dépression est maintenue (150).

Le diamètre pour ces deux modèles, est de 14 à 23 Gauge, il existe des systèmes d’armement et de section automatique qui en facilitent la manipulation (150).

L'aiguille TruCut semble fournir des prélèvements de plus grande taille, moins fragmentés, avec davantage d'espaces portes que les aiguilles de Menghini. Elle est cependant d'un maniement plus difficile que l'aiguille de Menghini (120). Les complications graves étaient plus fréquemment observées avec les aiguilles TruCut qu'avec l'aiguille de Menghini (120).

b- Les autres matériels nécessaires

Parmi ceux qui sont toujours indispensables, on cite:  Matériels d'asepsie (compresses, alcool, ...);

 Matériels d'anesthésie (xylocaïne 1%, seringue et aiguille);  Un champ troué stérile;

 Une paire de gants de chirurgien;  Une cupule.

Parmi ceux qui sont relativement nécessaires selon le cas, on cite:  Matériels d'échographie abdominale;

 Matériels de tomodensitométrie;

 Cathéter jugulaire avec électrocardioscope et radioscope (amplificateur de brillance);

 Bistouri;

 Lames de verre ou liquide fixateur;

 Un flacon de sérum physiologique (Sérum Salé Isotonique);

 Matériels pour garde veine (un autre flacon de sérum salé isotonique et un perfuseur);

 Liquide de BOUIN.

1.9.2 Technique de réalisation

La ponction biopsie hépatique est réalisée le plus souvent par voie transpariétale intercostale, au mieux avec repérage échographique, après avoir éliminé une éventuelle contre indication. En cas d’anomalie de la coagulation, la ponction biopsie hépatique peut être effectuée par voie transjugulaire (33, 151).

Pour une interprétation optimale, un échantillon d’au moins 20 mm comportant au moins 11 espaces portes est requis (134).

La nature du geste technique est liée principalement au type de pathologie hépatique et à l’état clinico biologique du patient (maladie diffuse ou lésion focale) (152).

* Ponction biopsie hépatique transpariétale

Le type d’aiguille recommandé est adapté à la pathologie explorée. L’aiguille de type Menghini, de calibre 18 G, soit de 1,6 mm de diamètre environ, est la plus souvent utilisée. Le fragment tissulaire obtenu doit mesurer au mieux 20 à 25 mm de long pour être représentatif d’une pathologie hépatique diffuse et contenir au minimum huit espaces portes (144, 152).

* Ponction-aspiration transpariétale à l’aiguille fine

La ponction-aspiration à l’aiguille fine ne s’applique qu’aux lésions focales d’allure tumorale et nécessite une étroite collaboration entre cliniciens, radiologues et pathologistes: elle est pratiquée sous guidage échographique avec une aiguille de 22 G en moyenne, soit de 0,7 mm de calibre. Elle ramène des microfragments tissulaires de 0,5 mm de diamètre environ et un produit d’aspiration cellulaire analysé après étalement sur lame séchée à l’air et coloré au May-Grünwald-Giemsa.

En pratique, l’examen cytologique et l’analyse histologique de microfragments tissulaires sont souvent associés. Outre la performance diagnostique, les avantages de cette méthode sont sa relative innocuité, son utilisation possible lors de trouble modéré de l’hémostase (taux de prothrombine < 50 % et/ou plaquettes < 100 000/mm3) et un risque minime d’essaimage néoplasique (149, 155).

* Ponction-biopsie hépatique transveineuse

La biopsie hépatique par voie transveineuse s'effectue dans une salle de cathétérisme vasculaire sous surveillance électrocardiographique (145). Elle se fait sous anesthésie locale chez des malades prémédiqués, à jeun et en décubitus dorsal. Une veine jugulaire interne, le plus souvent la droite, est ponctionnée et un cathéter préalablement courbé est introduit dans la veine. Le cathéter est ensuite guidé sous contrôle télévisé dans une veine hépatique droite. Une aiguille à biopsie de 45 cm de long est glissée jusqu'à l'extrémité distale du cathéter, et la position appropriée de l'extrémité de l'aiguille est contrôlée par injection de produit de contraste. L'aiguille est ensuite poussée dans le parenchyme hépatique de 1 cm environ; une forte aspiration est alors effectuée à l'aide d'une seringue préalablement remplie de sérum physiologique (145).

Des systèmes de biopsie automatiques plus maniables et mieux tolérés, ont enrichi les moyens techniques déjà disponibles: aiguille à aspiration et à excision.

A l'instant de la ponction hépatique, le malade doit bloquer sa respiration. Le fragment hépatique est recueilli dans la seringue reliée à l'aiguille. Si le fragment biopsique est insuffisant, une autre tentative peut être effectuée de la même manière. Au cours de cet examen, avant ou après la biopsie, des mesures hémodynamiques, et en particulier la mesure des pressions hépatiques libre et bloquée, peuvent être réalisée permettant l'évaluation de la présence ou du degré de l’hypertension portale (120).

L’inconvénient de cette technique est l’obtention de morceaux tissulaires souvent fragmentés et de petite taille (généralement mesurant de 3 à 20 mm de long au maximum). L’examen histologique reste cependant réalisable et informatif dans 80 à 97 % des cas (155).