ANALYSE FRACTALE

L’analyse fractale est un nouvel outil d’évaluation de l’architecture de la fibrose hépatique. Ainsi, elle reflète sa complexité géométrique et permet une discrimination des modèles de fibrose à la différence des autres mesures quantitatives. Elle est également capable de détecter des variations pharmacologiques. La dimension fractale est nettement plus sensible que le score Métavir pour détecter des variations de fibrose (211).

7. UTILISATION PRATIQUE DES MARQUEURS BIOLOGIQUES NON INVASIFS DE FIBROSE HÉPATIQUE

7.1 Diagnostic de fibrose significative (≥F2) dans le cadre de mono infection VHC

Actuellement, la majorité des tests a été recommandée lors du bilan initial d’une hépatite virale C non traitée. Dans cette situation, plusieurs tests apparaissent suffisamment validés ou en voie de l’être avec néanmoins des différences de performance (176).

Selon la Haute Autorité de Santé Française, le Fibrotest, le Fibromètre, l’Hepascore et l’ELF avaient des résultats encourageants quant à leurs performances diagnostiques au cours de l’hépatite chronique C non traitée (208).

7.2 Diagnostic de fibrose significative (≥F2) dans le cadre de mono infection VHB

Plusieurs études avaient suggéré que le Fibrotest avait des performances diagnostiques similaires à celles obtenues chez les malades avec hépatite virale C, de l’ordre de 0,77 à 0,85 pour la FCS (215, 216).

Durant une étude polonaise, le test APRI a été évalué chez des enfants avec une hépatite chronique virale B. Les résultats étaient similaires à ceux observés pour l’hépatite virale C (217). Egalement, une étude chinoise avait suggéré l’intérêt du test de Hui avec une performance diagnostique de 79 % pour le diagnostic de FCS (192).

De plus, dans une étude de Calés et coll., le Fibromètre a fait preuve d’une performance diagnostique similaire dans les hépatites chroniques virales B et C (182).

7.3 Diagnostic de fibrose significative (≥ F2) dans le cadre de la coinfection VIH-VHC et/ou VHB

Plusieurs scores biochimiques de fibrose ont été étudiés chez les patients coinfectés. Ces scores permettent de différencier entre les patients ayant une fibrose minime et des patients ayant une fibrose modérée à sévère (19).

Les performances du score APRI ont été évaluées au cours de la coinfection VIH-VHC avec des performances assez hétérogènes (FCS: AUROC de 0,71 à 0,85). En revanche, la performance du test SHASTA doit être confirmée (33, 218, 176).

Les performances diagnostiques pour la FCS de différents tests évalués chez des malades coinfectés VIH-VHC sont rapportées dans le tableau IX.

Tableau IX: Performance diagnostique des différents tests sanguins pour la fibrose cliniquement significative et de cirrhose chez les malades coinfectés VIH-VHC (176).

Test ^{Fibrise Significative Cirrhose}

AUROC Réferences AUROC Réferences

Fibrotest ® ^{0,86 [41] --} 0,62 [69] 0,74 [69] APRI 0,71 à 0,85 [47, 66, 65, 20 25] 0,76 à 0,86 [20, 25, 65] Forns 0,73 à 0,76 [65, 20] 0,73 à 0,81 [20, 65] FIB 4 0,69 [24] 0,73 [25] ASAT/ALAT -- -- 0,45 à 0,80 [20, 25] SHASTA 0,88 [47] -- -- Fibromètre ® ^{0,78 [68] 0,81 [68]} 0,82 [69] 0,97 [69]

FCS: Fibrose cliniquement significative.

7.4 Diagnostic de fibrose significative (≥ F2) dans le cadre de la NASH et la maladie alcoolique du foie

Un des problèmes essentiels de l’utilisation des tests sanguins au cours des hépatopathies alcooliques est le caractère fluctuant de la consommation d’alcool, avec le risque de sous-estimer l’importance de la fibrose au cours des périodes de sevrage en raison d’une diminution des valeurs des tests liée à une normalisation ou à une amélioration rapide de certaines variables (176).

Ainsi, plusieurs études ont été menées chez des malades alcooliques. Le Fibromètre alcool a une excellente performance diagnostique qui a récemment fait l’objet d’une validation externe, celle du test ELF doit être validé. En revanche, le test APRI n’apparait pas être adapté à la cause alcoolique.

Une étude française réalisée sur le Fibrotest chez des malades atteints d’hépatopathie alcoolique, a pu confirmer que le Fibrotest est un estimateur quantitatif simple et non invasif de la fibrose hépatique avec une meilleure sensibilité que l’acide hyaluronique (219).

Dans la stéatose hépatique, le Fibrotest a été évalué avec des résultats encourageants (AUROC 0,86). Une équipe japonaise avait préconisé lors d’une étude, l’utilisation de l'acide hyaluronique et du collagène de type IV pour classer les patients ayant une NASH (Stéatose Hépatique Non Alcoolique) ou une fibrose hépatique sévère. Ainsi, des taux de collagène de type IV supérieur ou égal à 5,0 ng/ml et d'acide hyaluronique supérieur ou égal à 43ng/ml permettent avec une VPP de 86 et 92 % respectivement de classer correctement les patients en NASH (239).

Récemment, une étude a montré une AUROC de 0.94 avec le Fibromètre stéatopathie et de 0.87 avec le test APRI pour le diagnostic de FCS (176). L’équipe de Poynard a mis au point le stéatotest utilisé pour le diagnostic de stéatose alcoolique du foie mais aussi pour les stéatose non alcoolique (NAFLD) et les stéatoses liées au VHC et au VHB (AUROC 0,80).

7.5 Surveillance de l’efficacité du traitement antiviral

Les tests non invasifs pourraient être utilisés dans le suivi de l’évolution naturelle de la maladie ou chez des malades traités. Ainsi, ils ont montré un intérêt pronostique pour les complications des hépatopathies chroniques. Une étude réalisée chez des malades avec hépatite chronique virale C traitée a montré que le test APRI évalué six mois après le traitement était un facteur prédictif de la survenue du carcinome hépatocellulaire et de la survie notamment chez les malades sans cirrhose au moment du traitement (220). Egalement, le Fibrotest pourrait être considéré comme le test le plus intéressant dans le suivi des malades traités, puisqu’il permettrait de classer les patients en fonction de leur réponse virologique avec une excellente corrélation virohistologique (33).

CHAPITRE 4: COMPARAISON ET COMBINAISON DES