COMMENT DIMINUER LE RISQUE IATROGENE ?
II- Matériel et méthode : 1 Type d’étude :
C’est une étude descriptive prospective monocentrique.
2- Critères d’inclusion et d’exclusion :
Critères d’inclusion :
-‐ Les patients âgés de plus de 75 ans
-‐ Hospitalisés au service de Soins de Suite et de Réadaptation de l’hôpital Xavier Arnozan suite à une chute (ayant entrainé ou non fractures et/ou traumatismes)
-‐ Sortis du SSR entre le 01/01/2016 et le 31/12/2016 -‐ Provenant de leur domicile ou d’une institution Critères d’exclusion :
-‐ Les patients décédés pendant leur hospitalisation au SSR
-‐ Les patients transférés vers un autre service pendant leur hospitalisation au SSR
3- Effectifs :
Sur les périodes d’inclusions précédemment décrites, 135 patients « chuteurs » ont vu leurs prescriptions réévaluées.
4- Déroulement de l’étude :
a-‐ Première partie de l’étude : revue d’ordonnances et réévaluation des prescriptions des sujets âgés chuteurs hospitalisés pour chute au SSR :
Chaque patient hospitalisé à la suite d’une chute au service de Soins de Suite et de Réadaptation gériatrique de l’hôpital Xavier Arnozan bénéficie à son entrée dans le service d’une conciliation médicamenteuse réalisée par les externes et l’interne en pharmacie du service.
La conciliation médicamenteuse d’entrée se divise en plusieurs étapes (Guide HAS Décembre 2016 (217):
• Tout d’abord un entretien avec le patient (ou un aidant si l’entretien avec le patient est
impossible) le lendemain de son admission dans le service. L’objectif de cet entretien est
d’évaluer les connaissances du patient sur son traitement, la gestion du traitement à domicile, son observance et son automédication.
Le pharmacien ou l’étudiant en pharmacie pose plusieurs questions au patient afin de savoir si le patient connaît ses médicaments, leurs utilités et leurs modalités de prise. L’entretien permet également de savoir comment le patient gère ses traitements chez lui, s’il utilise un pilulier, s’il est aidé (conjoint/enfant/IDE), qui passe à la pharmacie. Grâce à cet entretien, le pharmacien peut évaluer l’observance du patient.
L’entretien permet également de connaître le nom de la pharmacie du patient afin de la contacter pour recevoir ses prescriptions avant son hospitalisation.
Le pharmacien peut, de plus, emprunter la carte vitale du patient afin de consulter son dossier pharmaceutique.
• Puis un entretien avec la pharmacie d’officine, qui nous envoie les ordonnances des trois derniers mois et nous informe d’éventuelles automédications prises par le patient, et de son observance.
Nous consultons également d’autres sources telles que le médecin traitant, l’infirmière, les comptes rendus d’hospitalisation ou courriers de spécialistes.
• Le pharmacien élabore le Bilan Médicamenteux Optimisé (ou BMO) qui est la liste
exhaustive de tous les traitements pris et à prendre par le patient avant son hospitalisation
(sur ordonnance et en automédication).
Le BMO doit être obtenu à partir d’au moins trois sources différentes (217): le patient et le pharmacien d’officine ainsi qu’une troisième source : médecin traitant, infirmière à domicile, dossier médical, dossier patient, courrier de spécialiste, courrier du médecin traitant, compte rendu d’hospitalisation, dossier pharmaceutique, ordonnances ou boites de médicament amenées par le patient, proches et aidants…
• Le BMO est ensuite comparé à l’ordonnance à l’admission (OMA) afin d’identifier et d’éviter des erreurs médicamenteuses liées à un défaut de transmission d’informations. Le risque d’erreur est maximal lors du transfert du patient d’un service à un autre. Dans le cas du SSR le patient provient de services d’urgence, de traumatologie ou de neurologie. La conciliation est ici rétroactive : le BMO est établi après la rédaction de l’ordonnance à l’admission.
Lors de son hospitalisation dans le service, la prescription médicamenteuse du patient est
réévaluée afin d’être optimisée et de limiter le risque de iatrogénie.
L’optimisation thérapeutique se fait à plusieurs moments de l’hospitalisation :
-‐ A l’admission du patient par les internes en médecine et en pharmacie du service -‐ Tout au long de l’hospitalisation
-‐ Lors de RCP PMSA (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire sur la Prescription
Médicamenteuse chez le Sujet Agé) qui réunissent les médecins du service, un
pharmacien hospitalier spécialisé en gériatrie, les internes et externes en médecine et pharmacie. Lors de ces réunions, les ordonnances sont revues pour chaque patient.
Les RCP se déroulent de la façon suivante : -‐ Rappel du motif d’hospitalisation
-‐ Rappel du traitement à domicile (BMO), des indications de chaque médicament, s’ils sont inappropriés
-‐ Explication des modifications déjà effectuées sur le traitement -‐ Evaluation de l’état du patient, de la clinique
-‐ Vérification de ses valeurs biologiques
-‐ Puis analyse de chaque ligne de traitement afin de déterminer s’il y a une indication, la balance bénéfice/risque, si un autre traitement ne serait pas plus approprié
Lors des revues d’ordonnances pendant les RCP, afin de déterminer les médicaments et associations inappropriés nous nous appuyons sur :
• Des critères implicites, c’est le jugement clinique du praticien basé les antécédents du patients, objectifs thérapeutiques, examen clinique, résultats biologiques
• Et sur des critères explicites. Ce sont des outils d’aide à la prescription chez la personne
âgée.
Les critères explicites sont ceux décrits dans la PARTIE 2 :
• Les indicateurs d’alerte et de maitrise de la iatrogénie (AMI) de la HAS :
Ils permettent l’amélioration de la prescription chez le sujet âgé. Plusieurs indicateurs ont été publiés chez le sujet âgé par la HAS :
-‐ Les benzodiazépines à demi-‐vie longue -‐ La coprescription de psychotropes -‐ La coprescription d’antihypertenseurs -‐ La coprescription de diurétiques
• La liste de LAROCHE : « Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française » de Marie-‐Laure Laroche Le docteur Laroche propose une liste des médicaments inappropriés chez la personne âgée de 75 ans ou plus, et une alternative possible. Elle contient 34 critères, classés en 3 catégories :
-‐ Rapport bénéfice/risque défavorable (25 critères) -‐ Efficacité discutable (1 critère)
-‐ Rapport bénéfice/risque défavorable et efficacité discutable (8 critères)
• Les critères STOPP and START :
C’est un outil de dépistage de la prescription médicamenteuse inappropriée chez le sujet âgé, qui permet de savoir dans quelle situation initier ou arrêter un traitement, de repérer les effets indésirables et les interactions en lien avec le médicament ou la situation clinique du patient, les omissions de prescription.
Cette échelle est composée de 87 critères : 65 critères STOPP où le médicament est inappropriés, 22 critères START où il y a un défaut de prescription. Il y a un classement des médicaments par organes et par situation clinique.