Comme on l’a vu précédemment, la chute est le résultat de causes multiples intriquées : le plus souvent la chute n’est pas la conséquence d’une cause unique mais de la somme de
facteurs prédisposants, liés à la fois au vieillissement (troubles de la marche, de l’équilibre,
et aux affections chroniques (cardiovasculaires, neurologiques, neuro-‐musculaires, ostéo-‐ articulaires, visuelles…) , et d’évènements précipitants.
Les évènements précipitants sont de deux types : intrinsèques et extrinsèques.
a. Facteurs intrinsèques :
i. Facteurs physiques :
Toute pathologie aiguë chez une personne âgée entraine un risque de chute accrue. Plusieurs causes physiques peuvent précipiter la chute : cardio-‐vasculaires, neurologiques, métaboliques, infectieux.
• Causes cardio-‐vasculaires :
Les troubles cardiovasculaires restent l’étiologie de la chute la plus importante chez la personne âgée. Nous pouvons citer parmi les causes cardiovasculaires à risque d’entrainer une chute : les troubles du rythme, troubles de la conduction, les infarctus du myocarde, les
embolies pulmonaires, une sténose aortique, les hypotensions orthostatiques, les malaises vagaux, syncopes…
Les troubles du rythme, tel que la fibrillation auriculaire ou atriale (FA), sont un risque majeur de chute. Une étude réalisée chez 70 patients âgés chuteurs, sans causes apparentes de chutes, a montré que les patients avec des troubles du rythme étaient plus à risque de chute. Chez 20% des patients, la cause de la chute était attribuable à une fibrillation auriculaire (75). On estime que 9% de la population après 75 ans souffre de FA (76) et presque 18% après 85 ans (77). La fibrillation auriculaire est un facteur de risque important d’accident vasculaire cérébrale. Après 80 ans, 23,5% des AVC sont imputables à une FA (contre 1,5% chez les moins de 60 ans). En outre, l’AVC consécutif tend à être plus sévère chez les patients FA non anticoagulés (77).
L’association entre hypotension orthostatique et chute du sujet âgé est également souvent retrouvée dans la littérature (Chang N.T. et al., 2010 (80) ; Goldstein D.S., Sharabi Y. 2009 (81) ; Fedorowski A., Melander O. 2013 (82) ; Scuteri A. et al, 2012 (83) ; Feldstein C., Weder A.B, 2012 (84). L’hypotension orthostatique est multifactorielle. Elle peut être consécutive au
changement de position (de la position assise ou couchée à la position debout) ou à la prise de médicament comme nous le verrons dans la partie II.
L’hypotension post-‐prandiale est également un facteur de risque de chutes (Puisieux F., Bulckaen et al. 2000 (85) ; Tabara Y. et al. 2014 (86).
Plusieurs études ont montré que la prévalence de chute chez les patients souffrant de pathologies cardiaques était plus importante (78, 79).
De plus toutes pathologies cardiovasculaires entrainant une perte de connaissance (syndrome
coronarien aiguë, syncope, malaise vagal…) sont donc susceptibles de conduire à une chute
(87).
• Causes neurologiques :
Toutes pathologies neurologiques entrainant une perte de connaissance (AVC, épilepsie,
hémorragies…) sont également susceptibles de conduire à une chute.
Les syndromes confusionnels sont des évènements précipitants la chute par altération de la vigilance du patient (88), ils peuvent être consécutifs à une déshydratation, un trouble métabolique, une décompensation cardiaque, une infection, un fécalome, un globe vésical, une pathologie neurologique, une opération chirurgicale, une chute, d’origine iatrogène…
• Causes métaboliques :
Les hyponatrémies, la déshydratation, les troubles de la glycémie (hyper-‐ et hypoglycémie) ainsi que les hypercalcémies et les hyperparathyroïdies sont à risque de chute en provoquant des syndromes confusionnels (88).
Les hypoglycémies (cachectique ou iatrogène) peuvent également entrainer des malaises, entrainant une chute (Chiba et al., 2015 (89).
La déshydratation et/ou le défaut d’apports alimentaires sont susceptibles d’entrainer des chutes chez les personnes âgées, car elles provoquent une faiblesse générale limitant l’efficacité du maintien postural (60, 61, 62, 63).
Nous avons vu plus haut que la dénutrition était courante chez la personne âgé, il en va de même pour la déshydratation. La réduction de la sensibilité des récepteurs de la soif (osmorécepteurs) et les modifications du métabolisme de l’hormone antidiurétique (Vasopressine ou ADH) permettent en partie d’expliquer la diminution de la sensation de soif avec le vieillissement (2).
Les hypo-‐ et hyperkaliémies sont générateurs de troubles paroxystiques du rythme cardiaque.
• Infections :
Une infection aiguë peut favoriser une chute par aggravation de la faiblesse générale ou par
défaut d’apports alimentaires ou d’hydratation. La population âgée présente un risque
infectieux plus important par baisse de l’immunité (due à une diminution de la réponse immunitaire à médiation cellulaire et de certaines cytokines comme les interleukines IL-‐2 et IL-‐ 4 (2), et par un risque de dénutrition important. La dénutrition est corrélée à une baisse de la
réponse immunitaire. Les infections sont ainsi plus fréquentes chez la personne âgée (3 à 20
fois plus fréquentes), mais aussi plus graves.
Les infections les plus fréquemment retrouvées sont les infections de l’arbre respiratoire, et les infections urinaires.
La survenue d’infection peut favoriser la décompensation de pathologie chronique et de perte d’autonomie chez certains sujets. On retrouve ici le concept de fragilité.
La maladie va avoir des conséquences pathologiques sur le patient : immobilisation prolongée entrainant un risque d’escarres, un risque thromboembolique, ou encore des troubles de la déglutition.
La perte d’appétit et l’asthénie associée aux troubles de la déglutition entrainent une baisse des apports caloriques et hydriques favorisant le risque de déshydratation et de dénutrition. De plus l’infection entraine un hypercatabolisme, entrainant une augmentation en besoin énergétique. (90)
• Autres causes : incontinence urinaire, troubles prostatiques :
Plusieurs études ont identifié l’incontinence urinaire comme un facteur associé à des chutes récurrentes (91, 92). Plusieurs raisons peuvent expliquer cette association :
-‐ L’incontinence urinaire, ainsi que les troubles prostatiques se traduisent par un besoin
impérieux d’uriner. Le patient change ainsi plus souvent de position (se lever pour aller
aux toilettes ou se relever des toilettes). Les changements de position sont particulièrement à risque de chute entrainant instabilité posturale ou hypotension
orthostatique.
Le patient peut également présenter des impériosités nocturnes, conduisant à des troubles du sommeil, des réveils nocturnes, des levers nocturnes alors que l’attention du patient est minimale, et qu’il peut être sous l’influence d’hypnotiques ou d’anxiolytiques.
-‐ L’incontinence urinaire peut également résulter de maladies prédisposants aux chutes (maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy, séquelles d’AVC…)
ii. Facteurs médicamenteux : iatrogénie :
La polypathologie du patient âgé conduit à un excès de prises de médicaments qui explique l’incidence élevée des évènements iatrogènes d’origine médicamenteuse dans cette classe d’âge. On estime ce nombre à 130.000 par an, survenant en ambulatoire et entrainant une hospitalisation (124). L’incidence de ces accidents augmente avec l’âge et est corrélée au nombre de médicaments prescrits. Après 65 ans, 10% des motifs d’hospitalisation sont liés à la iatrogénie médicamenteuse, plus de 20% après 80 ans (125).
• Médicaments à risque iatrogène :
Le risque iatrogène de chute sera développé dans la partie II.
• Défaut d’observance :
L’observance thérapeutique peut être définie comme les capacités d’un patient à prendre son
traitement selon une prescription donnée, en termes de prises médicamenteuses, de suivi de
régime et changement de style de vie.
Plusieurs composantes participent à l’inobservance thérapeutique : -‐ La motivation du patient
-‐ Sa compréhension du traitement
-‐ La galénique du traitement : galénique inadaptée (troubles de la déglutition, patient alité…), taille des comprimés trop gros, sécabilité (possible ou non, facile ou non), goût, difficulté à ouvrir les sachets ou blisters, difficulté d’utilisation d’un dispositif…
-‐ La posologie : quand les prendre ? le patient est-‐il aidé ? si oui à quelle heure passe l’infirmière ?
-‐ La gestion des boites de médicaments : conditionnement de 28j/30j, de 1 mois/3 mois -‐ Le prix du médicament : médicaments non remboursés, reste à charge non pris en
charge par la mutuelle du patient
-‐ L’accès aux soins : le patient peut-‐il se déplacer jusqu’à la pharmacie ? est-‐ce que quelqu’un peut venir récupérer ses médicaments ?
-‐ Représentations : doute sur l’efficacité, peur des effets indésirables, prise d’un trop grand nombre de médicaments, médicaments génériques moins efficaces
-‐ Des difficultés pratiques liées au vieillissement : ê Troubles de la vision
ê Troubles de la mémoire ê Troubles cognitif, démence ê Troubles de la déglutition
ê Perte de dextérité, handicaps (déformation des doigts, troubles neurosensoriels)
ê Polymédication ê Isolement social
La mauvaise observance est fréquente en gériatrie et est liée à la fois au comportement du
patient, mais aussi à celui des prescripteurs.
Son impact est à la fois médical, fonctionnel et économique. Ce suivi thérapeutique inadapté est un des responsables de la iatrogénie chez la personne âgée, auquel s’ajoute les
médicaments inadaptés présentant un risque iatrogène de chute, les altérations pharmacocinétiques et pharmacodynamiques secondaires au vieillissement et les interactions
entres les différents médicaments.
Avec l’âge, le nombre de médicaments prescrits par patient augmente pour atteindre en moyenne 5 médicaments différents pour les personnes de plus de 75 ans vivant à domicile, et 7 en institution, de plus 18,6% des plus de 75 ans reçoivent 10 traitements ou plus par jour (93). Dès 1988, Brocklehurst démontrait qu’à partir de 5 médicaments différents, la qualité de
l’observance thérapeutique diminuait fortement (94).
La personne âgée est donc fortement exposée à une mauvaise observance thérapeutique. Une étude réalisée auprès de personnes de plus de 65 ans vivant à leur domicile a démontré que, parmi les effets indésirables d’un traitement médicamenteux qui auraient pu être évités, 21,1 % étaient liés à une mauvaise observance (95).
Comment la mauvaise observance peut conduire à des chutes ?
â Par surdosage lié à une surconsommation médicamenteuse : comme nous allons le voir
dans la partie II, certains médicaments augmentent le risque de chute. Si le patient augmente ses prises, non intentionnellement par un oubli qui conduit à une double prise,
ou intentionnellement, par augmentation de la posologie (notamment les médicaments du système nerveux, tel que hypnotiques ou benzodiazépines qui sont fortement détournées et surconsommées par la population âgée), le risque de survenue d’un événement iatrogène augmente.
â Par sous dosage lié à une sous-‐consommation médicamenteuse : que l’oubli soit
intentionnel ou non, si le patient oublie un médicament, la pathologie est susceptible de réapparaitre ou de s’aggraver et ainsi d’entrainer une chute. C’est le cas pour des oublis concernant :
-‐ Les médicaments du système cardiovasculaire : en cas d’oubli ou de non observance à un antihypertenseur, risque d’hypertension ; oubli d’un traitement pour insuffisance cardiaque (diurétiques, antihypertenseur), risque de décompensation cardiaque ; oubli d’un anti-‐arythmique, risque de troubles du rythme…
-‐ Les médicaments du système nerveux : en cas de non observance à un traitement antidépresseur, risque de majoration de la dépression ; en cas d’oubli/non observance d’un traitement antiépileptique, risque de crise comitiale ; en cas de non observance à un traitement antiparkinsonien, risque de majoration des troubles ; en cas de non observance/oubli d’un antipsychotique, risque d’agitation…
• Médicaments génériques :
Peu d’études ont évoqué des accidents médicamenteux liés à la prescription de médicaments génériques chez les personnes âgées. Il existe néanmoins des situations à risque de iatrogénie liés à leur utilisation en gériatrie :
-‐ Difficulté pour le patient avec le nom de DCI et la boite qui diffèrent de son médicament habituel, et de ce qu’à prescrit son docteur
-‐ Emballages primaire et secondaire qui diffèrent suivant le laboratoire génériqueur. Les pharmaciens d’officine se sont engagés dans le cadre de la convention nationale avec l’Assurance Maladie à la stabilité de la dispensation des génériques pour les plus de 75
ans. En pratique, cela ne concerne que 12 molécules, bientôt 19, utilisées dans le
traitement de pathologie chronique (HTA, insuffisance cardiaque, hypercholestérolémie, diabète de type 2). Le pharmacien s’engage a dispensé le même générique à chaque délivrance afin de limiter le risque de confusion pour le patient (96). Cette stabilité reste possible tant que le patient s’approvisionne dans la même
pharmacie d’officine. En cas de nomadisme médical, le patient pourra se retrouver avec un générique d’un laboratoire différent à chaque dispensation, ce qui augment le risque de confusion et de non observance
-‐ Galénique qui diffère : les médicaments génériques peuvent être plus gros, avoir une forme différente ou un autre pelliculage
-‐ Représentation de la part du patient ou du prescripteur sur une moindre efficacité du médicament
-‐ Un risque de double prise si le patient se retrouve à son domicile avec une boite de princeps et une boite de générique. Le patient ne fait pas le rapprochement entre les deux, et prend un comprimé de chaque.
• Modifications galéniques :
Les médicaments administrés per os posent souvent des difficultés en gériatrie, notamment à cause de troubles de la déglutition, de troubles du comportement, ou chez les patients en fin de vie, il en découle des modifications dans la galénique du médicament. Ces modifications peuvent être réalisées par le patient lui-‐même, par son entourage ou par son IDE, que ce soit à son domicile, lors d’une hospitalisation ou en EHPAD.
Les changements de galéniques qui sont réalisés :
-‐ L’écrasement de comprimé ou le comprimé coupé en plusieurs parties -‐ L’ouverture de gélules
-‐ Le changement de voie d’administration
Quels sont les risques de ces modifications galéniques ?
Ces changements de galénique peuvent être à l’origine d’une iatrogénie médicamenteuse en altérant considérablement l’efficacité des médicaments, leurs pharmacocinétiques et même conduire à des effets toxiques.
En effet à chaque forme galénique correspond des propriétés pharmacocinétiques, dont le respect assure l’effet pharmacologique des molécules.
Nous allons ici simplifier le propos et simplement retenir que suivant les médicaments, la modification pharmacologique peut être responsable d’un sous-‐dosage ou d’un surdosage. Les médicaments les plus à risque étant les médicaments à libération modifiée ainsi que les médicaments à marge thérapeutique étroite (Digoxine, AVK).
• Prescription sous-optimale : overuse, misuse, underuse
Chez le malade âgé, on peut décrire trois modalités de prescription sous-‐optimale :
OVERUSE : On utilise ce terme pour décrire un excès de traitement. C’est l’utilisation de
médicaments prescrits en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée.
MISUSE : On parle ici de médicaments inappropriés chez la personne âgée. C’est l’utilisation de
médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus (voir annexe 2 : Liste de
Laroche et annexe 3 : Critère STOPP and START).
UNDERUSE : On l’utilise pour désigner l’insuffisance de traitement. C’est l’absence
d’instauration d’un traitement efficace dans une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes de médicaments ont démontré leur efficacité. (ANNEXE 3 : Critère STOPP and START).
b. Facteurs extrinsèques :
L’environnement extérieur joue un rôle important dans les chutes du sujet âgé, certaines études montrent que 30 à 50% des chutes sont causées par un facteur lié à l’environnement physique (Rubenstein L.Z., 2006 (97).
Les facteurs extrinsèques interagissent avec les évènements intrinsèques précipitant la chute ainsi que les facteurs prédisposants. Rappelons que les chutes de la personne âgée sont d’origine plurifactorielle.
Les facteurs pouvant favoriser une chute sont (98) :
-‐ Un mobilier inadapté : lit trop haut ou trop bas, absence de barrière au niveau du lit pour des patients déments et déambulateurs la nuit, fauteuil inadapté
-‐ Des conditions de vie dangereuses et inadaptées : éclairage insuffisant, utilisation d’une baignoire plutôt qu’une douche, sol humide ou glissant, absence d’équipements sécuritaires (rampes et barres d’appuis)
-‐ Une présence d’obstacle au sol : tapis, fils électriques, sols encombrés, animaux de compagnie, présence de marches ou d’escalier
-‐ Un port de chaussures inappropriées. L’influence du type de chaussures sur l’équilibre et la marche des personnes âgées et le rôle du port de pantoufle est bien documentée (Arnadottir S.A., Mercer V.S., 2000 (99) ; Munro B.J., Steele J.R. (100).
précédemment que la vision jouait un rôle important dans les chutes. Certains auteurs ont mis en évidence que l’impact sur les chutes de l’utilisation de lunettes inadaptées (Lord S.R., Dayhew J., Howland A., 2002 (101).
-‐ Une mise en danger de la part du patient : grimper sur une chaise ou un escabeau, se hâter, marcher les mains dans les poches, mal utiliser son aide à la marche (canne, déambulateur), utiliser de mauvais appuis lors des transferts, port de chaussures ou de lunettes inappropriées (17).
Une étude en Australie a mis en évidence qu’agir sur la vision et l’aménagement du domicile en l’associant à de l’exercice physique, réduisait significativement (14%) le risque de chute chez les personnes âgées (102). Bien que les chutes se produisent dans toutes pièces, cuisine, salle de bain et escaliers sont des lieux particulièrement à risque de chutes (18).
IV- Conséquences de la chute :
Conséquences immédiates :
1-
Traumatismes, fractures, hémorragies et mortalité
D’après l’Organisation Mondial de la Santé, les chutes conduisent à des blessures sévères dans 10 à 30% des cas dans le monde (15). Les blessures les plus fréquentes sont les fractures de la hanche (20 à 35%), les blessures du membres supérieurs (9 à 17%), les traumatismes au niveau de la tête et du coup (11 à 16%) et les traumatismes cérébraux (4 à 5%) (36).
La façon dont chute la personne détermine la plupart du temps le type de blessures engendrées : une chute vers l’avant ou vers l’arrière entrainera plus de fractures du poignet, alors qu’une chute sur le côté entrainera plus de fractures de la hanche (97).
L’âge ainsi que la présence de démences joue également un rôle sur le type de fracture : les personnes jeunes ou non démentes présentent plus de fractures des membres supérieurs (poignets, avant-‐bras, épaule), par rapport aux personnes plus âgées ou démentes dont l’incidence de fracture de la hanche est plus importante (36, 97).
La chute peut entrainer des hémorragies, notamment au niveau cérébral. Le risque d’hémorragie étant plus important sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires : 10% des chutes déclarées sont responsables de complications hémorragiques. (113)
Le taux de mortalité chez les patients hospitalisés pour chute est de 16%. Les traumatismes crâniens constituent la blessure la plus fréquente chez les patients décédés (77%). (103).
51
On estime qu’après une hospitalisation pour chute, le taux de mortalité est de 20 à 50% dans l’année qui suit la chute (15, 97, 104).