Liste des figures
Figure 1 : Vue schématique d’un embryon qui montre les poches branchiales .. 5 Figure 2, Figure 3 : Embryologie de la thyroïde et des parathyroïdes ... 7 Figure 4: Une vue de haute puissance de la parathyroïde révèle deux types principaux de cellules, les petites cellules principales caractérisées par un cytoplasme plutôt maigre et légèrement coloré, et les cellules beaucoup plus grosses, les oxyphiles éosinophiles, qui se trouvent souvent en petites grappes .. 9 Figure 5: Fort grossissement des cellules principales dans la glande parathyroïde normale ... 9 Figure 6 : Glandes parathyroïdes inferieures et supérieures ... 12 Figure 7 : Aspect macroscopique des glandes parathyroïdes ... 13 Figure 8: Parathyroïdes ectopiques dans les espaces pharyngés et médiastinale ... 14 Figure 9: Relation anatomique des branches internes et externes du NLS avec le pôle supérieur de la thyroïde et l'ATS ... 16 Figure 10: Vue postérieure du trajet du nerf laryngé inférieur ... 18 Figure 11 : Vue latérale droite de l’axe viscéral du cou montrant les rapports des glandes parathyroïdes ... 19 Figure 12: Vue de face montrant la vascularisation artérielle de la glande thyroïde et des glandes parathyroïdes ... 20 Figure 13: Vue de face montrant le drainage veineux de la thyroïde et des parathyroïdes ... 21 Figure 14: Structure de la parathormone ... 22
Figure 17: Adénome parathyroïdien avec capsule mince et des cellules lésionnelles disposées en trabéculaire et en cordon Patterne de croissance ... 32 Figure 18: Adénome parathyroïdien oncocytaire: tumeur encapsulée avec un modèle de croissance solide avec une thyroïde normale à sa périphérie. La grande puissance (encart) démontrant les cellules onocytaires avec cytoplasme éosinophile et noyau rond ... 32 Figure 19: Adénome de la glande parathyroïde. Remarque l’aspect lobulé, la frontière bien délimitée et la compression des cellules principales normales (flèches) ... 33 Figure 20: Radiographie thoracique de face montrant une opacité médiastinale supérieure (Chirurgie thoracique, HMIMV) ... 49 Figure 21: TDM thoracique montrant une masse au niveau de la loge de barrety (Chirurgie thoracique, HMIMV) ... 49 Figure 22: TDM thoracique montrant une masse médiastinale supérieure droite latéro-cave (coupe horizontale) ... 50 Figure 23: TDM thoracique en coupe sagittale montrant une masse médiastinale supérieure ... 50 Figure 24: TDM thoracique montrant une mase médiastinale postérieure au contact avec le rachis... 51 Figure 25: TDM thoracique objectivant une masse tissulaire hétérogène du médiastin supérieur ... 51 Figure 26: Scintigraphie parathyroïdienne au MIBI objectivant une fixation pathologique d’un nodule médiastinal supérieur gauche ... 52 Figure 27: Scintigraphie au MIBI objectivant une masse médiastinale
Figure 30: Vue opératoire d’une cervicotomie montrant un volumineux adénome parathyroïdien gauche ... 55 Figure 31: Vue opératoire par thoracotomie droite ... 55 Figure 32: Vue opératoire d’un adénome parathyroidien médiastinal supérieur ... 56 Figure 33: Pièce opératoire d’un adénome parathyroidien ... 56 Figure 34: Thoracotomie postéro-latérale droite montrant une masse de la loge de barrety... 57 Figure 35: Vue opératoire d’un volumineux adénome parathyroïdien (cervicotomie) (Chirurgie thoracique, HMIMV) ... 57 Figure 36: Adénome parathyroïdien ... 58 Figure 37: Radiographie de l’épaule droite montrant une fracture pathologique de la tête fémorale ... 59 Figure 38: Radiographie du bassin et fémurs montrant plusieurs images lytiques fémorales ... 59 Figure 39: Répartition des adénomes parathyroïdiens selon le sexe ... 61 Figure 40: Trace de l’incision et décollement cutané ... 101 Figure 41: Ouverture du fascia entre les muscles hyoidien et sterno-thyroidien pour exposer la glande thyroïde ... 102 Figure 42 : Exérèse des adénomes parathyroïdiens ... 103 Figure 43: Fermeture avec drainage ... 104 Figure 44: Installation d’un abord videoscopique cervical avec la camera au centre et les 2 trocards opérationnels en haut et en bas ... 107
Liste des tableaux
Tableau 1: Valeurs des différents paramètres biologiques initiales dans notre série... 63 Tableau 2: Localisation des glandes ectopique selon une étude menée par l’équipe de l'Université du Wisconsin durant la période entre Novembre 2000 et décembre 2010 ... 70 Tableau 3: Les moyennes d’âge dans différentes séries ... 71
Tableau 4: Les différentes manifestations révélatrices selon l’étude de J.L. Wémeau faite en 1989 ... 80 Tableau 5: Les éléments du diagnostic biologique des adénomes Parathyroïdiens ... 85 Tableau 6: Différence entre cervicotomie classique et parathyroidectomie mini-invasive ... 108
Introduction ... 1
Rappels ... 4
I. Embryologie ... 5 1- L’appareil branchial ... 5 2- Les glandes parathyroïdiennes supérieures ... 6 3- Les glandes parathyroïdiennes inférieures ... 6 II. Histologie ... 8 III. Anatomie ... 10 1- Description ... 10 2- Situation ... 11 a- Les parathyroïdes inférieures ... 11 b- Les parathyroïdes supérieures ... 11 c- Les ectopies ... 13 3- Rapports ... 15 a- Avec les muscles cervicaux ... 15 b- Avec la thyroïde... 15 c- Avec les nerfs ... 15 4- Vascularisation ... 19
c- Innervation ... 21 IV. Physiologie ... 22 1- Structure de la parathormone ... 22 2- Biosynthese de la parathormone ... 23 3- Effets biologique de la PTH ... 23 4- Régulation de la parathormone ... 24 5- Formes moléculaires apparentées à la parathormone ... 27 V. Les adénomes parathyroïdiens ... 28 1- Définition ... 28 2- Physiopathologie ... 28 3- Anatomie pathologique ... 29 Matériels et méthodes ... 34
I. Présentation d’étude ... 35 II. Méthode d’étude ... 35 III. Les tableaux récapitulatifs des observations ... 42 Iconographie ... 48
Résultats... 60
I. Epidémiologie ... 61 1. L’âge ... 61
III. Manifestations cliniques ... 63 IV. Biologie ... 63 1- calcium ... 63 2- PTH ... 63 V. Radiologie ... 64 1- Echographie ... 64 2- Scintigraphie ... 64 3- TDM cervico-thoracique ... 64 VI. Traitement ... 65 VII. Anatomie pathologique de la pièce opératoire ... 65 VIII. Les suites postopératoires ... 65 Discussion ... 67 I. Epidémiologie ... 68 A. Prévalence et l’incidence ... 68 B. Age et sexe ... 70 C. Race et ethnie ... 71 II. Diagnostic ... 72 A. Facteurs favorisants ... 72 B. Circonstances de découverte ... 73
2- Maniféstations rénales ... 74 3- Manifestations osseuses ... 75 4- Manifestations digestives ... 78 5- Manifestations cardiovasculaire ... 78 6- Manifestations neuropsychiatriques et musculaires ... 79 7- Manifestations urinaires ... 80 D. Biologie ... 80 1- L’hypercalcémie ... 81 2- Dosage plasmatique de la PTH ... 82 3- Calciurie ... 82 4- Phosphorémie ... 83 5- Phosphaturie ... 83 6- Le dosage de la 25 (OH) vitamine D3 ... 83 7- Marqueurs osseux ... 84 8- Les tests dynamiques ... 84 9- Diagnostics biologiques difficiles ... 84 E. Imagerie ... 85 1- Radiologie standard ... 85 2- Echographie cervicale ... 86
5- Imagerie par résonance magnétique (IRM) ... 92 6- Méthodes invasives ... 93 III. Traitement ... 95 A. Buts du traitement ... 95 B. Moyens du traitement ... 95 1- Traitement médical ... 95 2- Traitement chirurgical ... 99 a- Cervicotomie classique ... 99 b- Les parathyroïdectomies mini-invasives ... 104 c- Techniques associées ... 107 C. Période postopératoire ... 109 1- Mortalité ... 109 2- Surveillance postopératoire ... 109 3- Complications postopératoire ... 109 Conclusion ... 111 Résumés ... 114 Bibliographie ... 118
L’hyperparathyroïdie primaire (HPTP) représente chez l’adulte la troisième endocrinopathie après les pathologies thyroïdiennes et le diabète (1). Survenant généralement chez la population de la cinquantaine avec une nette prédominance féminine.
L’hyperparathyroïdie primaire correspond à une production excessive, autonome et inappropriée d’hormone parathyroïdienne, par une ou plusieurs des quatre glandes parathyroïdes, ayant pour principale conséquence métabolique une hypercalcémie (2).
L’hyperparathyroïdie primitive représente 80% des hyperparathyroïdies. Elle est en rapport dans 80% des cas avec un adénome parathyroïdien bénin, unique et sporadique, 10-20% des cas à une hyperplasie de plusieurs glandes et 1% à un carcinome parathyroïdien (3).
Certaines hyperparathyroïdies entrent dans le cadre de maladies héréditaires telles que les néoplasies endocrâniennes multiples (NEM) de type 1 ou 2.
Les adénomes parathyroïdiens situés dans la région du cou en particulier sur la capsule postérieure de la thyroïde. Dans environ 15-20% des cas, l'adénome est en situation ectopique en raison d'une migration embryologique aberrante des glandes parathyroïdes, et représente alors un défi particulier tant sur le plan diagnostique que thérapeutique (4) ; 10 % dans le médiastin antérieur en situation intra-thoracique, 1à 3 % en situation intra thyroïdienne, 1 % en situation rétro œsophagienne, et 3-5 % dans le médiastin postérieur (5).
HPTP est aujourd’hui le plus souvent diagnostiquée de manière fortuite sur un bilan systématique qui trouve une élévation de la calcémie (Ca) et de l’hormone parathyroïdienne (PTH) mais elle peut être révélée par des atteintes ostéo-articulaires telle que l’ostéite fibrokystique, lithiase rénale ou même lithiase salivaire ou par une hypercalcémie symptomatique voir maligne.
Le diagnostic positif de l’HPTP est biologique et repose sur l’association d’une élévation de la calcémie et d’un taux élevé ou inadapté de la PTH. Parfois la calcémie peut être normale s’il existe une hypovitaminose D, une hypoalbuinémie ou une acidose. Mais cela reste exceptionnel, après mesure du calcium ionisé plasmatique.
Le diagnostic de localisation est plus délicat et conditionne la prise en charge, il repose essentiellement sur la scintigraphie au MIBI-99m Tc et la TDM. La prise en charge est une exérèse chirurgicale sans délais permettant d’apporter une guérison sans récidive chez la majorité des patients (2).
I. Embryologie :
La connaissance de l’anatomie et de l’embryologie des glandes parathyroïdes est indispensable à la compréhension de l’imagerie et de la chirurgie parathyroïdienne.
Tout l’enjeu de la chirurgie et de l’imagerie réside dans l’identification des glandes pathologiques et de leurs localisations. Leurs localisations normales est bien expliquée par l’embryologie et celle-ci permet également de prédire leur situation ectopique.
Les glandes parathyroïdes naissent de l'épithélium dorsal des 3e et 4e poches branchiales vers la 5e semaine de la vie embryonnaire (6,7).