Les glandes parathyroïdiennes inférieures :

Le thymus, les glandes parathyroïdes et le corps ultimo-branchial migrent de chaque côté de la ligne médiane vers leur position définitive entre le 28ème et le 52ème jour. La 3ème poche pharyngée se détache du pharynx et commence à

crânial du thymus. Lors de leur passage sur le bord latéral du lobe thyroïdien vers le 50ème jour, ces 2 organes se séparent, la parathyroïde inférieure vient au contact du pôle inférieur de la thyroïde tandis que le thymus poursuit sa descente dans le médiastin antéro-supérieur pour occuper sa situation définitive et fusionner ou non avec le lobe thymique controlatéral (8).

Figure 2, Figure 3 : Embryologie de la thyroïde et des parathyroïdes (9) I – IV : poches branchiales

1 – 6 : arches branchiaux TD : diverticule thyroglosse

PT : glandes parathyroïdes

-les glandes parathyroïdes supérieures proviennent de la quatrième poche pharyngée(IV) avec le corps

ultimo –brachial. Les glandes parathyroïdes inférieures proviennent de la troisième poche

II. Histologie

Histologiquement, les parathyroïdes sont cloisonnées par un tissu conjonctif issu de la capsule qui supporte les éléments vasculo-nerveux. Elles sont richement vascularisées (10). Le parenchyme glandulaire est organisé en travées bordées de sinusoïdes. Il comporte trois types de cellules : cellule principale, cellules oxyphiles et parfois cellules claires (« eau de roche » de grande taille, groupées en petits amas) (11).

-Les cellules principales :

*Sombres : Cellules arrondies, 10 µm, noyau rond central, cytoplasme rose pourpre = phase active (PTH)

*Claires : cytoplasme vacuolisé (glycogène, lipides) = phase de repos (12,13).

-Les cellules oxyphiles :

* Cellules de plus grande taille, de 8 à 10 µm de diamètre, leur noyau est petit, dense et central, parfois en voie de pycnose, cytoplasme abondant granuleux, éosinophile (rose-rouge), riches en mitochondries,

*Apparition à la puberté et augmentation de nombre avec l’âge.

*Le rôle de ces cellules n'est pas connu. Pour certains, elles seraient en voie de dégénérescence; cependant, leur très grand nombre dans l'adénome parathyroïdien suggère qu'elles ont un rôle dans la synthèse de la parathormone ou dans la régulation de sa sécrétion.

Figure 4: Une vue de haute puissance de la parathyroïde révèle deux types principaux de cellules, les petites cellules principales caractérisées par un cytoplasme plutôt maigre et légèrement coloré, et les cellules beaucoup plus grosses, les oxyphiles éosinophiles, qui se

trouvent souvent en petites grappes (13)

III. Anatomie :

1-Description :

Les glandes parathyroïdes sont des glandes endocrines situées en arrière de la thyroïde, à la hauteur du cou, Elles sécrètent la parathormone, hormone nécessaire pour le métabolisme du calcium et de la vitamine D.

Les glandes parathyroïdes sont en général au nombre de quatre mais ce chiffre n'est pas constant (peuvent exister des glandes surnuméraires ou inferieures à quatre), Il existe en général deux parathyroïdes supérieures et deux inférieures, Leur siège est également variable, elles sont généralement localisées symétriquement dans le cou, derrière les lobes latéraux du corps de la thyroïde et même enfouies dans ce corps thyroïde. Ce sont de petites lentilles, mesurent 3 à

6 millimètres de long, 2 à 4 millimètres de large, 0,5 à 2 millimètres d'épaisseur. Chacune pèse 30 à 35 milligrammes (14).

Sur le plan morphologique, il existe toutefois de grandes variations sources potentielles d'exérèse incomplète. On distingue des parathyroïdes compactes, ovoïdes, falciformes et lobulées où la masse glandulaire peut être fragmentée, bi ou tri-lobulée.

Plusieurs caractéristiques permettent de les différencier des structures adjacentes :

 Leur couleur « jaune chamois » qui varie en réalité du jaune orangé à la couleur café au lait. Cette couleur leur permet d’être distinguées des ganglions lymphatiques et de la graisse médiastinale qui est jaune

 Leurs contours nets délimités par une capsule propre.  Leur surface lisse est parcourue d'un fin réseau vasculaire.

 Leur pédicule vasculo-nerveux unique avec une artère, une veine, un lymphatique et des rameaux nerveux (15).

2-Situation :

La position des glandes parathyroïdes est variable et c’est tout l’enjeu de la chirurgie et de l’imagerie parathyroïdienne : localiser les parathyroïdes pathologiques. Cependant, dans trois quarts des cas, les glandes parathyroïdes sont situées de part et d'autre de l'axe viscéral du cou, aux bords postéro-internes des lobes thyroïdiens, dans l'atmosphère cellulo-graisseux comprise entre la capsule thyroïdienne et le fascia cervical viscéral.

a- Les parathyroïdes inférieures :

Les glandes parathyroïdes inférieures sont situées derrière le pôle inférieur du lobe latéral de la glande thyroïde près de l’artère thyroïdienne inférieure et en avant du nerf récurrent laryngé, ou en dessous du lobe thyroïdien dans le ligament thyro-thymique. Dans plus de la moitié des cas elles sont retrouvées en position basse au niveau des quatrième et cinquième anneaux trachéaux, (ou au sommet de la loge thymique dans le ligament thyro-thymique) (16, 17, 18).

b- Les parathyroïdes supérieures :

La situation de la parathyroïde supérieure est moins variable par rapport à celle de la parathyroïde inférieure en raison de son trajet migratoire

La glande parathyroïde supérieure est généralement située au niveau de l'articulation crico-thyroïdienne du larynx, environ 1 cm au-dessus de l'intersection du NLR et artère thyroïdienne inférieure. Il est étroitement lié à l’aspect postéro-latéral du pôle thyroïdien supérieur, reposant souvent sur la capsule thyroïdienne à cet endroit. Elle peut être dans une position caudale et peut parfois être partiellement masquée par NLR, artère thyroïdienne inférieure ou tubercule de Zuckerkandl (16).

Figure 7 : Aspect macroscopique des glandes parathyroïdes (19)

c- Les ectopies :

On distingue deux types d'ectopies :

- Ectopie congénitale, conséquence de migrations embryonnaires pathologiques (Surtout les parathyroïdes inferieures).

-Ectopies acquises, par migration secondaire suite à un mécanisme de gravité (surtout les parathyroïdes supérieures).

-Les ectopies congénitales des glandes supérieures : Les parathyroïdes supérieures ectopiques sont peu fréquentes, de l’ordre de 1%, et se localisent en position postérieure, dans les espaces rétropharyngé, rétroesophagien et

- Les ectopies congénitales des glandes inférieures : Leurs emplacements les plus fréquents sont le bord postéro-latéral du pôle inférieur de la thyroïde; entre le pôle inférieur de la thyroïde et l’isthme thyroïdien; ou dans le ligament thyro-thymique en région cervicale basse à proximité du thymus (39%). D'autres emplacements sont décrits en dehors de la thyroïde, à l'intérieur de la gaine vasculaire jugulo-carotidienne (15%), ou dans le tissu thymique médiastinal et le péricarde (2%)

Sous l’effet de la pesanteur, les glandes pathologiques volumineuses peuvent migrer dans le médiastin postéro-supérieur, en arrière des gros vaisseaux en avant des corps vertébraux et latéralement à l’œsophage (15).

Figure 8: Parathyroïdes ectopiques dans les espaces pharyngés et médiastinale (22) 1-Cartilage thyroïde

2-Parathyroide supérieure 3-Oesophage

4-Parathyroide inférieure 5-thymus

3- Rapports :

a- Avec les muscles cervicaux (20) :

Le corps thyroïdien et les glandes parathyroïdes sont protégées latéralement par les volumineux muscles sterno-cléido-mastoïdiens, en avant par les muscles sous-hyoïdiens constitués superficiellement des muscles sterno-cléido-hyoïdiens et plus profondément des muscles sterno-thyroïdiens.

b- Avec la thyroïde:

Dans 80 % des cas, les glandes parathyroïdes sont en contact étroit avec le corps thyroïdien dans l'espace thyroïdien, situées alors entre la capsule propre de la thyroïde et la gaine fibro-musculaire. Elles restent habituellement extra-capsulaires et sont clivables de la capsule thyroïdienne. Elles sont plus rarement intra-capsulaires et exceptionnellement intra-thyroïdienne.

c- Avec les nerfs:

**Le nerf laryngé supérieur : Juste après sa sortie de la base du crâne par le foramen jugulaire, le nerf vague forme son ganglion inférieur (ganglion plexiforme). Le nerf laryngé supérieur naît de l’extrémité inférieure de ce ganglion.

Il se dirige vers le bas, en dedans et en avant, passant en arrière de la carotide interne puis en dedans de la carotide externe. Il longe ainsi la paroi latérale du pharynx et passe en arrière de l’émergence de l’artère linguale. Classiquement, juste au-dessous de cette artère, le nerf laryngé supérieur se

La branche externe se dirige vers le bas et en avant vers l’attache antérieure du muscle constricteur inférieur du pharynx, le long du bord postérieur du cartilage thyroïde jusqu’à la membrane crico-thyroïdienne. A ce niveau, il donne des ramifications destinées à l’innervation motrice du muscle crico-thyroïdien qui est un muscle tenseur de la corde vocale, puis traverse la membrane crico-thyroïdienne pour innerver la muqueuse du ventricule laryngé et de l’espace infra-glottique.

La branche interne se dirige plus médialement pour passer sous la grande corne de l’os hyoïde en longeant la membrane thyro-hyoïdienne puis la traverse par le même orifice que l’artère laryngée supérieure (21).

I. XII

NLS (interne)

NLS (externe) jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj

Artère thyroïdien supérieure

Pole sup thyroïde

Une lésion du NLS provoque sur la voix un enrouement, une diminution de la hauteur et / ou du volume, et une fatigabilité.

La branche externe est à risque de lésion au cours de la chirurgie parathyroïdienne au moment de la ligature du pédicule vasculaire supérieur, en raison de sa proximité avec l'artère thyroïdien supérieur. Comprendre sa relation au pôle supérieur de la thyroïde et de l'ATS est essentiel à la préservation de son intégrité.

**Le nerf laryngé inferieur : Le nerf laryngé récurrent ou nerf récurrent ou nerf laryngé inférieur est un nerf mixte issu de la Xème paire crânienne (nerf vague). Il n'a pas le même trajet à droite et à gauche du fait des origines différentes des artères à partir de l'arc aortique.

Ainsi, à droite il emprunte un trajet récurrent en passant en arrière de l'artère sous-clavière. À gauche il naît dans le thorax sous la crosse aortique. Il chemine en haut et en dedans vers l’axe trachéo-oesophagien. Le NLI droit à une direction plus latérale et son trajet est moins prévisible que le gauche. Le NLI pénètre dans le larynx au travers des muscles constricteurs inférieurs, postérieurement à l'articulation crico-thyroïdienne (22).

Figure 10: Vue postérieure du trajet du nerf laryngé inférieur (22)

Comprendre les relations anatomiques du NLI à l'axe trachéo-oesophagien, au ligament de Berry, et à l'ATI est essentiel. Le trajet du NLI par rapport à l'ATI est très variable. Le plus souvent, il passe en arrière des branches de l'artère, de manière plus prévisible sur la gauche. Cependant, le nerf peut être profond, superficiel, ou entre les branches terminales de l'ATI.

Figure 11 : Vue latérale droite de l’axe viscéral du cou montrant les rapports des glandes parathyroïdes (23)

4- Vascularisation :

a- Vascularisation artérielle (24) :

La vascularisation artérielle est de type terminal unique, l’artère glandulaire pénétrant dans la glande au niveau du hile où elle se divise. Sa longueur est variable de 1 à 4 cm. Les artères glandulaires inférieures et supérieures proviennent à 80% des branches de division de l’artère thyroïdienne inférieure.

La parathyroïde supérieure peut être vascularisée par la branche la plus postérieure de l’artère thyroïdienne supérieure ou par l’arcade anastomotique postérieure entre ces 2 artères dans 5-10% des cas.

La parathyroïde inférieure en situation basse peut être vascularisée par une branche venant de la crosse de l’aorte (artère thyroïdienne moyenne), du tronc artériel brachiocéphalique ou de l’artère mammaire interne homolatérale.

J A. laryngée sup. A. thyroïdienne sup. A. carotide externe A. thyroïdienne inf. Tronc artériel thyro-bicervico-scapulaire A. subclavière A. carotide commune D A. carotide commune G Tronc artériel Brachiocéphalique A .thyroïdienne moyenne Arc aortique

Figure 12: Vue de face montrant la vascularisation artérielle de la glande thyroïde et des glandes parathyroïdes (19)

b- Drainage veineux (25) :

Il est assuré par un réseau superficiel sous capsulaire qui conflue vers le hile et un réseau profond de distribution plus variable, non systématisé. Les

TV thyro-linguo-faciale vv. Thyroïdiennes sup v. jugulaire interne vv. thyroïdiennes moyennes vv. thyroïdiennes inf. Tronc veineux brachiocéphalique D Tronc veineux brachiocéphalique G Veine cave crâniale

Figure 13: Vue de face montrant le drainage veineux de la thyroïde et des parathyroïdes (19)

c- Innervation (26) :

L’innervation est assurée par le système sympathique cervical par l’intermédiaire des rameaux péri artériels.

IV. Physiologie