Les tests dynamiques:

Les explorations dynamiques (tant en ce qui concerne le test de freinage que le test de stimulation) ont pour objectif de mettre en évidence l’autonomie fonctionnelle d’un éventuel adénome. Néanmoins elles sont de réalisation lourde et d’interprétation aléatoire, elles sont actuellement de plus en plus abandonnées. Dans notre série aucun de ces dosages n’a été réalisé.

9-Diagnostics biologiques difficiles :

Dans les diagnostics difficiles d’HPTP et surtout d’HPTP normocalcémique, la correction de l’insuffisance vitaminique D est la première étape pour aider au diagnostic. On écartera également toutes les autres causes d’HPTS. En présence d’une hypercalciurie sans hypercalcémie franche, on suspectera une hypercalciurie rénale. On fera donc un test aux thiazidique, on cas d’hypercalciurie rénale, on constatera une normalisation de la PTH sans apparition d’hypercalcémie. Si la PTH reste élevée après avoir écarté toutes les causes, on aura recours à un test de charge calcique. L’absence de freination sera

Tableau 5: Les éléments du diagnostic biologique des adénomes Parathyroïdiens (44)

E. Imagerie :

Les techniques d’imagerie ne sont pas un acte diagnostique mais une procédure qui permet de localiser un adénome parathyroïdien dans le but de faciliter et d’orienter le geste opératoire.

1-Radiologie standard :

L’imagerie standard au cours des adénomes parathyroïdiens, n’a aucune place dans la localisation préopératoire de l’adénome, cependant elle permet de détecter les complications musculo-squelettiques de cette pathologie(64):

 Enthésopathies et tendinopathies.  Arthropathies.

Ces lésions intéressent essentiellement(65):

 Les mains (résorption sous périostée des phalanges et houppes, images géodiques et kystiques).

 Le crâne (ostéoporose granuleuse : aspect « poivre et sel », aspect cotonneux pseudo-pagétique).

 Le maxillaire (disparition de la lamina dura).

 La clavicule (résorption de l’extrémité externe).

 Le bassin (lacunes, fissures de Looser-Milkman).

 Le rachis (tassements vertébraux, vertèbres en sandwich). 2-Echographie cervicale :

Examen simple, peu agressif et peu coûteux, disponible, facilement réalisable, elle est à proposer en première intention. Cet examen est par ailleurs opérateur dépendant.

Les parathyroïdes normales ne sont pas visualisées en échographie. Ceci est lié à leur taille réduite et à leurs échostructure proche de celle de la thyroïde avec laquelle elles se confondent. Les parathyroïdes pathologiques sont souvent identifiées comme une masse ovoïde extra-thyroïdienne homogène et hypo-échogène, élargies de 8 à 15mm environ avec plus ou moins une composante kystique dans 1 à 2 % des lésions.

On peut également rechercher la vascularisation des adénomes parathyroïdiens par une étude Doppler avec mise en évidence du pédicule de la glande pathologique(66). La mise en évidence de ce vaisseau polaire inférieur augmente la sensibilité de l’échographie de 10% et aide à différencier la lésion d’un ganglion ou d’un nodule thyroïdien (67).

Ce pendant l’échographie à des limites : l’opérateur-dépendance de la technique, un indice de masse corporelle élevé, un taux de calcium et de PTH relativement bas, une taille et un poids faible de la lésion parathyroïdienne, les localisations ectopiques et présence de nodules thyroïdiens unique ou multiples.

Les localisations ectopiques sont un challenge échographique. Les lésions médiastinales, rétro-œsophagiennes et rétro-trachéales ne sont pratiquement pas visualisables en raison des limites techniques inhérentes à l’examen : les barrières osseuse sternale et gazeuse oeso-trachéale.

Du fait de la faible valeur prédictive, en rapport avec l’existence d’adénomes médiastinaux, rétro-trachéaux et rétro-œsophagiennes inaccessibles, deux indication semblent être retenues : d’une part, identifier les sujets pouvant justifier d’une intervention unilatérale et d’autre part, dépister une pathologie thyroïdienne surajouté (68).

L’échographie montre des performances médiocres dans ces localisations d’environ 25% des cas. En 2013, « Albuja-cruz et al »dans une large série montrent que l’échographie ne visualise les glandes intra-thymiques que dans 8 cas sur 19, dans l’espace rétro-pharyngé dans 3 cas sur 6 et 60% des glandes

Dans notre série l’échographie cervicale a été réalisée chez 09 patients, qui a objectivé :

Un nodule parathyroïdien unique inferieur droit dans 01 seul cas, des goitres multi-nodulaires associés dans 02 cas, une masse cervicale dans un seul cas et dans le reste des cas, l’échographie cervicale été revenu normale.

3-La scintigraphie :

Le MIBI est proposé en 1989 dans l’exploration parathyroïdienne, elle remplace progressivement le thallium en raison d’une dosimétrie plus faible et d’une meilleure sensibilité. Le MIBI possède des propriétés cinétiques intéressantes : il se fixe plus précocement et plus longtemps sur la glande parathyroïdienne pathologique que sur la thyroïde, la thyroïde se lave plus précocement que les lésions parathyroïdiennes (73).

Le MIBI est un cation lipophilique monovalent qui après injection intraveineuse est distribué dans la circulation générale. Ces molécules traversent les membranes cellulaires et s’accumulent dans les mitochondries. Le MIBI se fixe également dans la thyroïde, le myocarde, les glandes salivaires et la graisse brune mais son intérêt est que la fixation thyroïdienne se lave plus rapidement que la fixation parathyroïdienne permettant de les différencier. Les parathyroïdes normales ne sont pas vues en scintigraphie, seules les parathyroïdes hyperfonctionnelles sont visualisées.

Il existe deux méthodes pour réaliser une scintigraphie des parathyroïdes : la méthode en double phase (avec du MIBI seul), ou une méthode avec

a- La méthode soustractive : (74)

Pour la scintigraphie soustractive, le 99mTc-MIBI est utilisé de façon combinée avec un second traceur capté spécifiquement par la thyroïde: soit le pertechnétate 99mTc, soit de préférence l'Iode 123.

On procède le plus souvent par l’administration du Tc99m (111 à 148 MBq) ou de l’iode 123 (11,1 MBq) en premier, suivie du MIBI-Tc 99m (740 MBq). La scintigraphie de soustraction 99mTc-MIBI / iode-123 est proie aux artéfacts de mouvements sur les images de soustraction du fait de l’imagerie successive.

En utilisant le Tc99m ou l’iode 123 comme premier radiotraceur, les images sont généralement prises respectivement à 20 minutes et à deux heures après l’injection des traceurs, puis le MIBI-Tc 99m est administré et des images sont prises dix minutes à 20 minutes après injection de ce dernier. Le traitement informatique des images, avec les étapes de correction des mouvements éventuels de normalisation plus ou moins automatisée ou semi-automatisée, a pour but d’égaler les comptes en pixels dans les deux images obtenues avant de passer à la technique de soustraction et de pouvoir visualiser l’adénome de façon isolée.

b- La méthode en double phase (52):

Elle est basée sur une différence de Wach-out du 99mTc-sestamibi entre tissu parathyroïdien et thyroïdien :

*Les images centrées en face antérieure sur le cou puis sur le thorax sont réalisées 15 mn après l'injection, puis entre la 2ème et la 4ème heure.

*Lors de chaque séquence, il est réalisé une acquisition pinhole centrée sur le cou et la loge thyroïdienne et une acquisition statique centrée sur le médiastin.

* le 99mTc-sestamibi est relargué plus rapidement par la thyroïde que par les parathyroïdes.

-Typiquement, le tissu parathyroïdien pathologique se caractérise par une fixation qui persiste sur les images tardives en rapport avec la présence de cellules oxyphilles riches en mitochondries (le MIBI entre dans les mitochondries).

Il faut cependant connaître deux pièges importants. :

* D'une part, la captation du MIBI dans un adénome thyroïdien ou un carcinome thyroïdien peut produire un examen faussement positif.

* D'autre part, certains adénomes parathyroïdiens ont une clairance rapide du MIBI et peuvent donc n'être apparents que sur les images précoces. Ce Wash-out rapide peut être en relation avec un petit nombre de cellules oxyphilles dans la lésion.

La scintigraphie double-phase au MIBI est plus couramment utilisée par rapport à la scintigraphie de soustraction (Iode123/Tc99m) vu sa facilité de réalisation, l’influence moindre des mouvements du patient et son faible coût; malgré sa moindre sensibilité (73% contre80%). La scintigraphie peut méconnaître les parathyroïdes de petite taille. Les nodules thyroïdiens froids et

c- Place de la TEMP/TDM double-isotope :

L’acquisition TEMP/TDM est indispensable dans tous les cas d’adénome ectopique médiastinal ou rétro-œsophagien et dans certains cas complexes, et permet de mieux préciser les repères anatomique d’une lésion et l’origine de certaines fixations non pathologiques (graisse brune, musculaire, ostéo-médullaire. . .) (71, 75).

4-Tomodensitometrie cervico-thoracique :

La TDM en coupes fines (3-5 mm d'épaisseur) est utile pour les localisations ectopiques, Les coupes sont réalisées depuis l'os hyoïde jusqu'à la région sous-carinaire. Le scanner est effectué sans, puis avec injection de produit de contraste (70).

Dans les algorithmes de diagnostic communs, le scanner cervico-thoracique doit être considérée lorsque les étapes d'imagerie de première ligne (échographie et scintigraphie) sont négatifs, ou dans le cas d'un examen échographique négatif associé à la scintigraphie suggérant une lésion extra-cervicale.

Spontanément, l'adénome parathyroïdien ectopique apparaît hypodense par rapport aux masses musculaires, se rehausse de façon plus ou moins intense après injection de produit de contraste au temps artériel avec un lavage plus rapide que les vaisseaux du cou et la glande thyroïde : on observe un « Wash out ». Le scanner pratiqué en mode hélicoïdal permet de s'affranchir des artefacts classiques, (respiration, déglutition), cependant les clips chirurgicaux sont parfois source d'artéfacts et la jonction cervico-médiastinale est difficile à explorer. L'examen peut nécessiter l'injection intraveineuse de produit de

Dans notre série La TDM cervico-thoracique faite chez tous les patients. Avait objectivé :

Une masse au niveau du médiastin supérieur chez 04 patients, une masse au niveau du médiastin supérieur et postérieur chez 01 seul patient et une masse au niveau du médiastin supérieur et antérieur chez 05 patients avec des goitres multi-nodulaires associés chez 02 patients.

5-Imagerie par résonance magnétique (IRM) (70, 72) :

L’IRM aura une grande place pour l’imagerie localisatrice en préopératoire, (pour guider le geste d'exérèse et réduire la durée de l'intervention et l'étendue de la dissection peropératoire, notamment par thoracoscopie vidéo-assistée unilatérale) car, ce moyen d’imagerie est non irradiant et offre un bon contraste pour l’étude des tissus mous du médiastin et permet une imagerie multi-planaires.

Toutefois les séquences conventionnelles pratiquées en T1 sans et avec injection de Gadolinium, T2 et STIR avec saturation de graisse sont destinées surtout à l'exploration cervicale. La sensibilité de L'IRM est alors de 80 %. L'adénome apparaît hypointense en T1 modérément hyperintense en T2, avec un rehaussement intense après administration intraveineuse de gadolinium.

La grande sensibilité aux mouvements cardiaques et respiratoires des séquences classiques ont amené à adapter une imagerie cardiaque à l'étude du médiastin pour la recherche d'adénome ectopique.

offrant une exploration à l'aide de coupes de 7 mm pendant la télédiastole. L'adénome apparaît hypointense au sein de la graisse médiastinale sur les séquences en SSFSE dites « sang noir », hyperintense sur la séquence STIR, et enfin s'imprègne de Gadolinium sur la séquence pratiquée en SE T1 conventionnelle.

Dans tous les cas l'IRM a permis de localiser l'adénome parathyroïdien en situation ectopique médiastinale basse et de guider le geste d'exérèse chirurgicale, confirmant les données du scanner.

Dans notre série, aucun patient n’a bénéficié d’une IRM. 6-Méthodes invasives :

On y a recours lorsque les méthodes non invasives sont discordantes ou non contributives. Elles sont représentées essentiellement par l’artériographie et le dosage veineux sélectif et étagé à la recherche d’un gradient de PTH.

a-Prélèvements veineux étagés avec dosage immédiat de PTH :

Le prélèvement veineux étagé est proposé comme un examen d’aide à la localisation par cartographie de PTH dans les cas où : l’imagerie en faveur d’un foyer ectopique médiastinale, ou bien quand les examens complémentaires sont négatifs ou non contributifs et où une première chirurgie n’a pas été concluante (72).

C’est une méthode d'exploration plus invasive mais qui demeure ambulatoire. L'examen est pratiqué sous anesthésie locale par ponction veineuse

pour dosage radio-immunologique de la parathormone circulante à la recherche d'un gradient de concentration significatif en faveur d'une sécrétion élevée et régionale de parathormone circulante. Les dosages étagés doivent s'intégrer dans une démarche diagnostique complète et s'associer aux examens morphologiques en guidant l'exploration par scanner ou IRM (70).

b-Artériographie :

L’angiographie conserve ; ainsi de nos jours, un intérêt certain pour les cas difficiles dans la localisation des adénomes parathyroïdiens, à condition d’être réalisée dans un centre dédié aux cathétérismes hyper sélectifs (77).

Avec 59% de vrais positifs et peu de faux positifs, l’angiographie est plus fiable. L’adénome parathyroïdien apparait sous forme d’un blush tumoral (77).

III. Traitement