Les traitements de première ligne

Le propranolol a été le premier bêta-bloquant découvert par James W. Black en 1960. Bien qu’il soit principalement connu pour ses indications cardiologiques, il procure également une activité au niveau des hormones de stress (adrénaline et noradrénaline). En effet, des études contrôlées par placébo et à double insu effectuées sur des patients atteints de la MP ont noté que le propranolol diminuait leurs tremblements dus à son action antagoniste au niveau de l’adrénaline et de la noradrénaline. À partir de ces informations, l’administration de ce médicament est depuis ce temps le traitement de première ligne pour le TE puisque la majorité des patients développent un stress ainsi que de l’anxiété liée à leurs tremblements (Ferreira et al. 2019). Il est le seul médicament approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) pour traiter le TE. Son efficacité est assez élevée (50 % à 60 %) selon les données d’accélérométrie (Morgan, Hewer, et Cooper 1973), mais ce, uniquement au niveau des extrémités supérieures du corps, excluant la tête et la voix où son efficacité serait plus modeste (P. Hedera, Cibulčík, et Davis 2013). Mais comment le propranolol agit-il? Il s’agit d’un 𝛽-bloquant liposoluble ayant la capacité d’inhiber les récepteurs périphériques adrénergiques 𝛽1-2 de façon non sélective (Marsden et al. 1967). Au niveau du TE, le propranolol engendrerait probablement ses effets bénéfiques par son action au niveau des récepteurs périphériques 𝛽2 non cardiaques situés dans les fibres- musculaires. C’est donc hypothétiquement par des modifications des systèmes neuronaux qu’il joue son rôle d’inhibiteur, bien que le mécanisme ne soit pas bien élucidé (Morgan, Hewer, et Cooper 1973). Pour obtenir ces effets bénéfiques, le traitement devrait augmenter graduellement en fonction de son efficacité et sa tolérabilité, c’est-à-dire qu’il est recommandé de commencer avec une dose de 10 mg par jour, pour éventuellement augmenter les doses jusqu’à un

maximum de 800 mg/jour sous forme divisée, cependant, des risques accrus d’effets secondaires sont présents à des doses surpassant 320 mg/jour. Les avantages de ce médicament sont maximaux à des doses entre 160 et 320 mg/jour (Ferreira et al. 2019). Toutefois, des études de classes A et B ont récemment rapporté la disponibilité du propranolol sous forme de préparation à action prolongée ayant la même efficacité thérapeutique que la forme conventionnelle, mais bien plus appréciée des patients vu sa facilité d’administration (Cleeves et Findley 1988; W.C. Koller 1985). L’augmentation graduelle des doses aide à la prévention des effets secondaires (maux de tête, étourdissements, fatigue, bradycardie, réduction de la pression artérielle, etc.) généralement lorsque les doses surpassent 120 mg/jour. Toutefois, il est également primordial de l’utiliser avec prudence en raison des nombreuses contre-indications de ce médicament (asthme, insuffisance cardiaque congestive, diabète, etc.) (Gironell et Kulisevsky 2009; Pal 2011; W.C. Koller et Vetere-Overfield 1989). Néanmoins, 10 à 15 % des patients développent une tolérance à ce médicament après 1 an (W.C. Koller et Vetere-Overfield 1989), ce qui nécessite la présence d’autres médicaments pour cette gamme de patients. C’est pourquoi, d’autres 𝛽-bloquants davantage hydrophiles ont été développés avec les années, en étant tout de même moins efficaces que le propranolol. Le nadolol, le sotalol, l’atenolol et le metroprolol sont tous des possibilités de traitements pour le TE, et plus spécifiquement, l’atenolol et le metroprolol sont utilisés lorsque le propranolol cause des bronchospasmes chez certains patients (P. Hedera, Cibulčík, et Davis 2013). Ajouté à cela, le propranolol peut également être utilisé en tant que traitement de classe B afin de diminuer les tremblements de la tête (Zesiewicz et al. 2005; Virgili et al. 2016).

La primidone, développée quelques années après le propranolol, soit dans les années 1980 (Fasano et Deuschl 2015; Procaccianti et al. 1981), est également un traitement de première ligne pour le TE. Ceci est soutenu par de nombreuses études contrôlées par placébo à double insu qui satisfont aux critères de la preuve de classe A aux États- Unis. Il a une activité anticonvulsivante et peut-être antitrémorale. En effet, ce médicament aurait la capacité de réduire les déclenchements neuronaux répétitifs à haute fréquence ainsi que l’activation des canaux sodiques et calciques transmembranaires voltage-dépendants (Guan et Peroutka 1990). Il a une efficacité semblable au propanolol, mais ce dernier est plus efficace pour atténuer les tremblements de la tête. De plus, ses effets sur les cordes vocales ou sur la langue sont également mitigés. Afin de réduire les tremblements des membres supérieurs

dans plus de la moitié des patients atteints de TE, ce médicament est administré à des doses allant de 50 mg/jour chez les personnes âgées à 1000 mg/jour. Toutefois, il ne semble pas avoir d’avantages symptomatiques supplémentaires à l’utiliser à des doses plus élevées que 250 mg/jour (Serrano-Dueñas 2003). L’augmentation des doses se fait également de façon graduelle, en augmentant de 50 mg/jour selon l’efficacité et la tolérabilité du patient afin d’évaluer les possibles effets indésirables. En effet, ceux-ci sont relativement fréquents (22 % à 72 % des patients) même à de petites doses (50 mg/jour) et peuvent être aigus. Ils consistent en la présence de confusion, de somnolence et fatigue (d’où sa prise à l’heure du coucher), d’étourdissements, de nausées, d’ataxie et de symptômes pseudo-grippaux (P. Hedera, Cibulčík, et Davis 2013). Une utilisation à long terme peut également causer de la dépression et des idées suicidaires, ce qui fait que la prescription de cet anticonvulsivant ne devrait pas surpasser 6 mois. De plus, la primidone est contre indiquée pour les patients ayant une sensibilité au phénobarbital et à la porphyrie, une insuffisance hépatique ou rénale, une maladie pulmonaire ou encore pendant la période de grossesse (P. Hedera, Cibulčík, et Davis 2013; Pal 2011). Finalement, elle peut engendrer des problèmes sanguins (aplasie, agranulocytose, anémie mégaloblastique, etc.) dans de très rares cas, c’est pourquoi des formulations sanguines complètes doivent être effectuées (Pal 2011).

Finalement, lorsque la monothérapie à partir de ces deux médicaments ne semble pas diminuer les tremblements des membres supérieurs chez les patients, avant de passer aux traitements de deuxième ligne, une combinaison de ces deux médicaments peut être envisagée puisqu’elle semble être plus efficace en n’augmentant pas les effets secondaires associés à chacun de ceux-ci (Zesiewicz et al. 2005; W. Koller, Biary, et Cone 1986).