Les recommandations

Les recommandations françaises de l’Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes) (1) indiquent en 2002 que l’hospitalisation en milieu psychiatrique est préconisée : En cas de risque suicidaire

L'hospitalisation est recommandée si la crise suicidaire est « d'urgence élevée », selon les définitions proposées par la conférence de consensus (accord professionnel). Toute autre situation devra être évaluée au cas par cas. Si l'hospitalisation est refusée et que la dangerosité de la situation l’impose, il pourra être nécessaire de recourir aux dispositions de la loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisations.

Remarque

La loi de juin 1990 a été modifiée par la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Journal Officiel; 6 juillet 2011 (266) et de sa circulaire :

La circulaire du 21 juillet 2011 relative à la présentation des principales dispositions de la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge et du décret n°2011-846 du 18 juillet 2011 relatif à la procédure judiciaire de mainlevée ou de contrôle des mesures de soins psychiatriques (267).

La loi du 5 juilet 20111 a été modifiée par la loi n° 2013-869 du 27 septembre 2013 modifiant certaines dispositions issues de la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge (287).

Dans certaines formes sévères

La présence de symptômes psychotiques ou somatiques sévères associés, ou l’insuffisance de réponse au traitement en cours d’un épisode dépressif sévère, sont une indication de l’hospitalisation (accord professionnel).

À chaque fois qu’une situation particulière l’exige

Un entourage social ou familial insuffisant, ou l’impossibilité de maintenir les nombreux contacts nécessaires à la réassurance du patient, des symptômes psychiatriques ou somatiques sévères associés, une réponse insuffisante au traitement en cours en sont des exemples (accord professionnel).

Dans leur argumentaire les recommandations de l’Anaes (1) indiquent : le groupe international de consensus (288) a défini un minimum applicable dans tous les pays (tableau ci-dessous) à défaut de règles strictes impossibles à établir en raison des différences dans les systèmes de santé. La plupart des patients sont traités exclusivement dans le secteur des soins primaires. Certains cas compliqués nécessitent une prise en charge spécialisée.

Tableau 91. Dépressions complexes à prendre en charge en soins spécialisés d’après Ballenger et al., 1999 (288)

 dépression avec symptômes psychotiques

 dépression avec abus associé de médicaments ou drogues (alcool compris)

 dépression associée à des troubles paniques

 dépression atypique (avec agitation)

 dépression sévère, notamment en cas de risque suicidaire

 dépression bipolaire

 dépression multi-récidivante nécessitant un traitement au long terme

 double dépression et troubles dysthymiques chroniques

Les recommandations nord américaines du Department of Veterans Affairs (DVA) (18) en 2009 concernant les maladies dangereuses nécessitant une prise en charge immédiate, on retrouve des maladies psychiatriques ou physiologiques instables.

Quelle qu’en soit la cause, ces situations peuvent servir de signes avant-coureurs de violence :

 idées, ou intention de nuire à autrui ;

 escalade verbale ou l'impossibilité d'être recadré ;

 antécédent de comportement violent ;

 agitation sévère ou hostilité ;

 psychose active ;

 intoxication ou sevrage alcoolique ou à la drogue.

Une attention immédiate et l'intervention, y compris la consultation d'un professionnel de la santé mentale, peuvent être nécessaires afin de diminuer le risque d'escalade de l'agitation ou de pulsions violentes.

Les recommandations préconisent une orientation vers les services et ou la consultation avec un spécialiste de la santé mentale d'urgence pour les patients présentant une des maladies instables suivantes:

 délire ;

 symptômes psychotiques marqués ;

 symptômes dépressifs sévères / dépression (par exemple: catatonie, malnutrition, handicap grave) ;

 le comportement suicidaire ou un homicide. ;

 potentiel de violence (par exemple, les idées ou l’intention de nuire à autrui; antécédents de comportement violent; agitation ou hostilité sévère, psychose active) ;

 le sevrage d’une substance ou l'intoxication.

Les recommandations décrivent et détaillent chaque item cité ci-dessus :

Délire : aussi connu comme le syndrome organique du cerveau, la psychose organique, état confusionnel aigu, syndrome cérébral aigu et divers autres noms. C’est un trouble très fréquent de la cognition et de la conscience, avec une apparition brutale qui est souvent méconnue. Cela est particulièrement vrai chez les personnes âgées et les malades chroniques.

Symptômes psychotiques marqués : les patients psychotiques ont une altération du sens de la réalité, qui peut se manifester de plusieurs façons (hallucinations, délires, confusion mentale, ou désorganisation).

Les symptômes dépressifs sévères (par exemple : la catatonie, la malnutrition, un handicap grave).

La présentation clinique des patients déprimés est marquée par des variations considérables, non seulement dans l'expression de divers symptômes neuro-végétatifs, mais aussi dans l'ampleur de la gravité de ces symptômes.

La présence de symptômes dépressifs sévères peut représenter une situation d'urgence, même en l'absence de l'idéation suicidaire.

Le comportement suicidaire Le potentiel de violence

La violence apparaît souvent comme une réponse à une menace perçue ou à la frustration marquée résultant de l'incapacité à atteindre les objectifs par des moyens non violents. Les facteurs spécifiques qui contribuent à un comportement violent peuvent être d’ordre : psychiatrique, médical, environnemental, social.

Les maladies urgentes instables

Toute maladie menaçant immédiatement la vie, l'intégrité physique, la vision, ou nécessitant des soins médicaux d'urgence. Celles-ci peuvent comprendre l'infarctus du myocarde, une insuffisance respiratoire, une crise hypertensive, une acidocétose diabétique, etc.

L'évaluation et la surveillance des risques

Se référer de toute urgence à des services spécialisés en santé mentale .les patients souffrant de dépression qui présentent un risque immédiat considérable pour eux-mêmes ou pour autrui.

Pour les personnes souffrant de dépression sévère et ceux souffrant de dépression modérée associée à des problèmes complexes, envisager de se référer à des services spécialisés de santé mentale afin de leur offrir un programme de soins multidisciplinaire coordonné.

La dépression complexe et grave

L’orientation vers des services spécialisés de santé mentale doit normalement se faire pour les personnes souffrant de dépression qui présente un risque important :

 d'automutilation ;

 de symptômes psychotiques,

 qui nécessitent des soins multi professionnels complexes ;

 ou si un avis d'expert sur le traitement s’avère nécessaire.

L’évaluation d'une personne souffrant de dépression orientée vers des services spécialisés en santé mentale doit inclure :

 l’étude des symptômes, le risque de suicide et, le cas échéant, les antécédents de traitement ;

 les facteurs de stress psychosociaux associés ;

 les facteurs liés à la personnalité ;

 les difficultés relationnelles, en particulier lorsque la dépression est chronique ou récurrente ;

 les comorbidités associées, y compris l'alcool et l'abus de substances psychoactives ainsi que les troubles de la personnalité.

Les recommandations canadiennes de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) (35). Ces recommandations indiquent en 2012 :

Lors d’une dépression complexe, la personne peut démontrer une réponse inadéquate à de multiples traitements. La dépression est parfois compliquée par des symptômes psychotiques ou associée à une comorbidité psychiatrique importante, à des troubles concomitants, ou à des facteurs psychosociaux graves et complexes. La personne peut se trouver en situation de risque vital ou d’auto négligence grave.

Les principes de soins cités rejoignent ceux détaillés dans les recommandations britanniques du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (12).

Faire appel aux services de crise et aux équipes mobiles pour gérer les crises des personnes souffrant de dépression sévère qui représentent un risque important, et pour assurer des soins aigus de qualité.

Envisager l’hospitalisation pour les personnes qui présentent un risque élevé de suicide, d’automutilation, ou d’auto-négligence.

Les recommandations britanniques du National Health Service (NHS) Choices (11) indiquent en 2014 :

Il est nécessaire de se reporter aux services de santé mentale spécialisés si la personne souffrant de dépression :

 représente un risque immédiat pour elle-même ou pour autrui ;

 est activement suicidaire, a un plan de suicide actuel, ou est à risque d'automutilation ;

 présente des symptômes psychotiques, par exemple, des hallucinations, des idées délirantes ;

 présente une forte agitation accompagné de symptômes sévères ;

 présente une auto-négligence sévère ;

 présente une détérioration de sa situation personnelle pouvant exacerber sa maladie mentale.

Si la personne a besoin d'être admise à l'hôpital, tous les efforts doivent être mis en œuvre pour la persuader de s’y rendre volontairement.

Si la personne refuse d'aller à l'hôpital, l'admission obligatoire peut être nécessaire si la personne :

 nécessite une évaluation et / ou un traitement dans un hôpital ;

 doit être admis dans l'intérêt de sa propre santé ou de sa sécurité, ou pour la protection d'autres personnes.

Les recommandations du NHS Choices préconisent de se référer à la loi sur la santé mentale de 2007 (Mental Health Act; en Angleterre et au Pays de Galles) dont l'article 2 permet l'admission obligatoire pour l'évaluation de l'état mental jusqu'à 28 jours.

Les recommandations canadiennes du British Columbia Ministry of Health (BCMoH) (76) indiquent en 2008 :

L'admission à l’hôpital en soins de courte durée est indiquée quand le patient pose un potentiel dommage à lui-même ou à autrui, par exemple quand le patient montre :

 une pensée active ou un plan suicidaire ;

 une pensée ou un plan d'homicide ;

 des symptômes psychotiques ;

 un comportement à risque ou l'incapacité de prendre soin de lui-même ou d'autrui.

Cette admission peut être volontaire ou non-volontaire.

L'admission volontaire à l’hôpital :

Quand cela est possible, l'admission doit se faire avec le consentement du patient, Selon la loi sur la santé mentale; un adulte peut demander une admission volontaire pour faciliter le traitement d'un trouble mental. Cette admission doit être demandée par le patient lui-même qui peut se décharger à n'importe quel moment exactement de la même manière qu'un patient non psychiatrique.

L'admission involontaire à l’hôpital :

Les recommandations de la BCMOH détaillent les critères de l'admission non-volontaire : après l’examen du patient et la vérification de la présence des 4 critères d'éligibilité (en totalité), à savoir que :

 le patient souffre d'un trouble mental qui porte gravement atteinte à la capacité de la personne à réagir de manière appropriée à son environnement ou à s'associer à d'autre personnes ;

 le patient nécessite un traitement psychiatrique dans ou à travers un établissement désigné ;

 le patient nécessite des soins, une supervision, et le contrôle dans ou à travers un établissement désigné destiné à prévenir la détérioration physique ou mentale de la personne ou pour sa propre protection ou pour la protection des autres ;

 le patient ne convient pas à une admission volontaire.

Les recommandations néozélandaises du New Zealand Guidelines Group (NZGG) (38) concernant l'orientation des patients vers un service spécialisé en santé mentale, indiquent en 2008 :

Un adulte avec des intentions suicidaires sérieuses, des symptômes psychotiques ou une négligence grave et persistante, doit être renvoyé immédiatement aux services de santé mentale de soins secondaires.

Si une personne souffrant de dépression est évaluée comme étant à risque de suicide: Si nécessaire, limiter la quantité de médicament et envisager d'augmenter le niveau de soutien, telles que les contacts directs ou téléphoniques plus fréquent et envisager l'orientation vers des services spécialisés en santé mentale.

Un adulte avec une dépression résistante à un traitement d'urgence doit être renvoyé aux services de santé mentale de soins secondaires, tout en continuant le traitement. La résistance au traitement est définie comme une réponse non satisfaisante à un traitement adéquat à deux antidépresseurs (avec ou sans thérapie psychologique).

Un praticien de soins primaires prenant en charge un adulte avec une dépression sévère doit avoir un accès facile à la consultation avec un psychiatre.

Les recommandations néozélandaises du Queensland Government (QG) (268) indiquent en 2014:

Envisager l’orientation du patient vers un service de santé mentale en cas de :

 risque de suicide significatif ;

 risque ou danger pour autrui ;

 symptômes psychotiques ou d’agitation sévère ;

 dépression significative persistante malgré un traitement adapté ;

 patient difficile à évaluer ou à gérer.

Les recommandations malaisiennes du Ministry of Health Malaysia (MoH) (23) indiquent en 2007 :

Les indications de renvoi à des services psychiatriques comprennent :

 l’incertitude du diagnostic;

 une tentative de suicide ;

 la planification ou la présence d’idées suicidaires actives ;

 l’absence de réponse au traitement ;

 la nécessité de conseils sur les modalités de poursuite du traitement ;

 une aggravation clinique ;

 des épisodes récurrents ;

 la présence de symptômes psychotiques ;

 une agitation sévère ;

 une auto négligence ;

Ces recommandations définissent également des indications d'admission dans une unité psychiatrique qui peut être volontaire ou involontaire comprenant :

 l’existence d’un risque d'atteinte à sa personne ;

 la présence de symptômes psychotiques ;

 l’incapacité de prendre soin de sa personne ;

 un manque de contrôle, une impulsivité ;

 l’existence d’un danger pour autrui.

Les recommandations britanniques du National Health Service (NHS) Choices (269) indiquent en 2014, concernant l’hospitalisation en cas de dépression se basent également sur les recommandations du NICE en 2009 (12) et reviennent sur les articles 2, 3, et 4 de la loi sur la santé mentale (MHA) concernant les indications d’une admission obligatoire.

Elles recommandent d’envisager le renvoi à un médecin spécialiste ou à un service de soins tertiaires pour la dépression complexe si le patient ne répond pas à divers traitements d'augmentation et d’association thérapeutique tels que :

 un essai adéquat de deux antidépresseurs ;

 un essai adéquat d'antidépresseur associé un essai adéquat d’une psychothérapie.

Le patient doit rester dans le service de santé mentale en soins secondaire et doit poursuivre son traitement jusqu'à ce que le renvoi soit décidé.

Dans le document Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours (Page 189-194)