2. Reconnaitre les risques
2.2 Les outils pour évaluer la sévérité
2.2.5 Beck Depression Inventory
Ont été sélectionnées pour rédiger cette question :
3 recommandations :
du National Health Service (NHS) Choices en 2014 (11) ;
du National Institute for Clinical Excellence (NICE) en 2009 (169) ;
du Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) en 2009 (26).
1 étude non randomisée :
De Cameron et al. de 2011 (171)
► Recommandations
Les recommandations britanniques du National Health Service (NHS) Choices (168). Ces recommandations indiquent en 2014 :
envisager d’utiliser des questionnaires de dépression pour détecter et évaluer la sévérité d’une dépression.
ne pas utiliser ces questionnaires pour déterminer le besoin d’un traitement ;
de tels questionnaires sont :
Patient Health Questionnaire-9,
Hospital Anxiety and Depression Scale.
Les recommandations britanniques du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (169). Ces recommandations indiquent en 2009, comme premier élément de qualité de l’évaluation d’une dépression chez l’adulte :
Les patients susceptibles d’avoir une dépression ont une évaluation qui identifie la sévérité des symptômes, le degré de l’altération fonctionnelle et la durée de l’épisode.
Cette évaluation doit être aidée d’une échelle formelle de cotation pour la sévérité des symptômes (par exemple le Patient Health Questionnaire-9, la Hospital Anxiety and Depression Scale, le Beck Depression Inventory).
Les recommandations canadiennes du Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) (26). Ces recommandations indiquent en 2009 :
Dans les situations dans lesquelles le clinicien choisit d’utiliser un instrument de mesure pour le diagnostic, le dépistage ou le suivi, de nombreux outils sont disponibles et dans une étude comparative, il n’y a pas de différence majeure entre ces outils (ceux cités dans ces recommandations) et d’autres outils.
Cependant, de nombreux cliniciens trouvent le Patient Health Questionnaire-9 et le Quick Inventory of Depressive Symptomatologie self-rated plus attractifs en raison de leur brièveté et de leur forte concordance avec le DSM-IV.
Les outils cités dans ces recommandations sont :
Patient Health Questionnaire-9 ;
Quick Inventory Depressive Symptomatologiy Self-Rated ;
Beck Depression Inventory (BDI-I ou BDI-II) ;
Zung self-Rating Depression Scale ;
Center for Epidemiological Studies Depression Rating Scale.
► Études non randomisées
Étude de Cameron et al. de 2011 (171)
Cette étude transversale incluant 233 patients recrutés en médecine générale au Royaume Uni, est publiée par Cameron et al. de 2011(171). Elle a pour objectif d’évaluer les capacités
discriminantes de trois échelles préconisées par le United Kingdom Quality and Outcomes Framework (QOF) pour mesurer la sévérité de symptômes dépressifs : le Patient Health Questionnaire-9, la Hospital Anxiety and Depression Scale et le Beck Depression Inventory-II.
Les méthodes de l’étude (voir question précédente sur le Patient Health Questionnaire) Résultats
Au final l’analyse concerne 233 patients (délai maximal de 3 jours entre les 3 échelles évaluées et la Hamilton Depression Rating Scale-17).
Le score moyen est de 23,3 ± 13,0 au Beck Depression Inventory-II ; 12,6 ± 7,6 à la Hamilton Depression Rating Scale-17, 11,5 ± 7,3 au PHQ-9, et de 8,16 ± 4,8 à la Hospital Anxiety and Depression Scale .
La corrélation avec la Hamilton Depression Rating Scale-17 est modérée avec un coefficient de corrélation de Pearson r = 0,75 pour le Beck Depression Inventory-II, r = 0,79 pour le PHQ-9 et r = 0,68 pour la Hospital Anxiety and Depression Scale.
Comparés aux catégories de sévérité définies selon des recommandations de l’American Psychiatric Association : la Hospital Anxiety and Depression Scale tend à catégoriser les patients dans un stade plus léger (p<0,001) alors que le Beck Depression Inventory-II (p<0,001) et le PHQ-9 (p<0,01) tendent à catégoriser le patient dans un stade plus sévère.
Comparés aux catégories de sévérité selon des recommandations du National Institute for Clinical Excellence : la tendance du Beck Depression Inventory-II et du PHQ-9 à catégoriser le patient dans un stade plus sévère est plus prononcée (p<0,001).
Les performances discriminatoires
L’aire sous la courbe (Receiver Operating Curve-ROC) (tableau ci-dessous) indique que ces trois questionnaires sont plus performants que le hasard pour discriminer une dépression à un stade modéré ou plus sévère défini selon les seuils recommandés par l’American Psychiatric Association ou par le National Institute for Clinical Excellence (p<0,001).
Tableau 64. Aire sous la courbe ROC des mesures de sévérité de la dépression du HADS-D, PHQ-9 et BDI-II, relativement au HDRS-17 d’après Cameron et al., 2011 (171).
Aire sous la courbe Receiver Operating Curve (IC95 %)
Critère APA d’une dépression modérée ou plus sévère (HRSD-17≥14) HADS-D
PHQ-9 BDI-II
0,84 (0,79 – 0,89) 0,90 (0,86 – 0,94) 0,86 (0,81 – 0,91) Critère du NICE d’une dépression modérée ou plus sévère
(HRSD-17≥19) HADS-D PHQ-9 BDI-II
0,89 (0,84 – 0,93) 0,93 (0,90 – 0,97) 0,90 (0,84 – 0,95)
HADS-D : Hospital Anxiety and Depression Scale – sous échelle dépression ; PHQ-9 : Patient Health Questionnaire-9 ; BDI-II : Beck Depression Inventory-II; HDRS-17 : Hamilton Depression Rating Scale ; APA:
American Psychiatric Association ; NICE : National Institute for Clinical Excellence
Les auteurs indiquent que les meilleures sensibilités et spécificité sont obtenues en utilisant les catégories de référence de sévérité de dépression recommandées par le National Institute for Clinical Excellence et le seuil discriminant qu’ils proposent pour les 3 questionnaires évalués.
Le tableau ci-dessous présente les résultats en définissant une dépression modérée ou plus sévère selon les critères du National Institute for Clinical Excellence (Hamilton Depression Rating Scale-17≥19) et montre par exemple que :
le BDI-II ≥20 donne une sensibilité de 91 % (IC95 %= 83-99) et une spécificité de 55 %
† Dépression modérée selon les recommandations du NICE (Hamilton Depression Rating Scale-17≥19) *dépression modérée ou plus sévère définie selon les seuils proposés par l’auteur du questionnaire,
** dépression modérée ou plus sévère définie selon le seuil optimal obtenu par la Receiver Operating Curve; HADS-D : Hospital Anxiety and Depression Scale-sous échelle dépression ; PHQ-9 : Patient Health Questiohnnaire-9 ; BDI-II : Beck Depression Inventory-II
Le tableau ci-dessous présente les résultats en définissant une dépression modérée ou plus sévère selon les critères de l’American Psychiatric Association (Hamilton Depression Rating Scale-17≥14) et montre par exemple que :
le BDI-II ≥20 donne une sensibilité de 86 % (IC95 %= 79-93) et une spécificité de 70 % (IC
Se (IC95 %)
Sp (IC95 %)
VPP (IC95 %)
VPN (IC95 %)
RVP (IC95 %)
RVN (IC95 %)
HAD-D≥ 11 54 (44-63) 89 (84-95) 79 (69-89) 71 (64-78) 4,93 (2,91-8,36) 0,52 (0,42-0,65) PHQ-9≥ 10 89 (83-95) 70 (62-78) 69 (61-77) 90 (84-96) 2,99 (2,26 -3,95) 0,15 (0,09-0,28) BDI-II ≥ 20 86 (79-93) 70 (61-79) 71 (62-79) 86 (78-93) 2,87 (2,13-3,86) 0,20(0,12- 0,34) Seuils**
HADS-D≥ 9 74 (65-82) 76 (69-83) 70 (61-79) 79 (72-86) 3,07 (2,21-4,26) 0,35 (0,25-0,49) PHQ-9 ≥ 12 77 (69-86) 79 (72-86) 73 (64-82) 82 (76-89) 3,68 (2,57 -5,27) 0,29 (0,20-0,43) BDI-II ≥ 23 74 (65-83) 75 (67-83) 72 (63-81) 78 (70-85) 3,02 (2,13-4,28) 0,34 (0,24-0,49)
† Dépression modérée selon les recommandations du NICE (Hamilton Depression Rating Scale-17≥19) *dépression modérée ou plus sévère définie selon les seuils proposés par l’auteur du questionnaire,
** dépression modérée ou plus sévère définie selon le seuil optimal obtenu par la Receiver Operating Curve ; HADS-D : Hospital Anxiety and Depression Scale - sous échelle dépression ; PHQ-9 : Patient Health Questiohnnaire-9 ; BDI-II : Beck Depression Inventory-II ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative ; RVP : rapport de vraisemblance positive ; RVN : rapport de vraisemblance négative
Les auteurs relèvent que le rapport de vraisemblance positive pour les 3 questionnaires est inférieur à 10 et que la plupart des rapports de vraisemblance négative est supérieur à 0,1 à l’exception de celui du PHQ-9 en utilisant un seuil ≥10 .
Ils considèrent que ces résultats indiquent que le Patient Health Questionnaire-9, la sous-échelle dépression de la Hospital Anxiety Depression Scale et le Beck Depression Inventory-II ne sont pas suffisamment robustes pour écarter ou non la présence d’une dépression modérée ou plus sévère.
Conclusion
Cette étude non randomisée est de faible niveau de preuve (niveau de preuve 4), en raison notamment du manque de puissance lié au nombre faible de patients par rapport aux multiples tests effectués dans l’analyse statistique.
Dans les différents groupes de sévérité de la dépression, l’écart observé pour la classification des patients déprimés entre les échelles standardisées est important.
Le Beck Depression Inventory-II, le Patient Health Questionnaire-9, la sous-échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale semblent différer de comment ils catégorisent la sévérité d’une dépression en se référant aux seuils de la Hamilton Depression Rating Scale-17 de sévérité recommandés par l’APA ou le NICE.
Cette étude suggère que le Beck Depression Inventory, le Patient Health Questionnaire-9, la sous-échelle dépression de la Hospital Anxiety Depression Scale ne sont pas appropriés pour évaluer la sévérité d’une dépression en médecine générale considérant le fait que le choix du traitement de la dépression est fonction de la sévérité basée sur la Hamilton Rating Scale for Depression-17 et qu’aucune des échelles évaluées n’est suffisamment concordante avec la Hamilton Depression Rating Scale-17.
► Conclusion sur le Beck Depression Inventory-II
Synthèse de données de la littérature
Les recommandations britanniques du National Health Service (NHS) Choices (11) citent le Beck Depression Inventory-II comme exemple de questionnaire à envisager d’utiliser pour évaluer la sévérité d’une dépression.
Les recommandations du National Institute for Clinical Excellence (169) citent le Beck Depression Inventory-II comme exemple d’échelle formelle de cotation de la sévérité des symptômes dépressifs qui doit être utilisée pour aider à l’évaluation de la sévérité d’une dépression.
Les recommandations canadiennes du Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) (26) citent le Beck Depression Inventory (BDI-I ou BDI-II) comme un exemple d’outil disponible dans les situations dans lesquelles le clinicien choisit d’utiliser un instrument de mesure pour le diagnostic, le dépistage ou le suivi.
Une étude de niveau de preuve 4 (171) suggère avec un faible niveau de preuve que le Beck Depression Inventory-II, le Patient Health Questionnaire-9, la sous-échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale ne sont pas appropriés pour évaluer la sévérité d’une dépression en médecine générale.
Considérant le fait que le choix du traitement de la dépression est fonction de la sévérité basée sur la Hamilton Depression Rating Scale-17 et qu’aucune des échelles évaluées n’est suffisamment concordante avec la Hamilton Depression Rating Scale-17.
Le Beck Depression Inventory-II et le Patient Health Questionnaire-9 catégorisent le patient dans un stade plus sévère que la Hamilton Depression Rating Scale-17 alors que la Hospital Anxiety and Depression Scale catégorise le patient à un stade moins sévère en se référant aux seuils de la Hamilton Depression Rating Scale-17 de sévérité recommandés par l’APA ou le NICE.
Conclusion du groupe de travail
Malgré l’absence d’études de niveau de preuve suffisant, le groupe de travail estime qu’il est possible d’utiliser le Beck Depression Inventory-II pour évaluer la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé.
2.2.6 Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
Ont été sélectionnée pour répondre à cette question : une étude non randomisée de Benazzi (180).
Une étude n’a pas été retenue : Muller et al. (83) en raison de la population de patients (85 patients hospitalisés en psychiatrie).
Un rappel des données présentées dans le chapitre traitant des outils diagnostiques est proposé ci-après.
La Montgomery and Asberg Depression Rating Scale selon Montgomery et Asberg (57) est issu du Comprehensive Psychopathology Rating Scale. Il est conçu pour fournir une mesure sen-sible au changement de la sévérité de l’état dépressif, principalement durant un traitement phar-macologique antidépresseur.
Il comporte 10 items qui évalue successivement : la tristesse apparente, la tristesse exprimée, la tension intérieure, la réduction de sommeil, la réduction de l’appétit, les difficultés de concentra-tion, la lassitude, l’incapacité à ressentir, les pensées pessimistes et les idées suicidaires.
Il s’agit d’un hétéro-questionnaire qui concerne les 7 jours précédents.
L’âge de la population cible est ≥18 ans.
Le temps de remplissage est d’environ 15 minutes selon la référence de Furukawa (49).
Concernant le principe de cotation du questionnaire :
Chaque item du MADRS est coté de 0 à 6. Seules les valeurs paires sont définies. Le médecin doit décider si l’item doit être coté avec les points définis (0, 2, 4, 6) ou avec des points intermédiaires (1, 3, 5) pour lesquels il n’y a pas de définition.
Le résultat au MADRS est un score qui est la somme des cotations des 10 items. Ce score varie de 0 à 60.
Les seuils du questionnaire : le score seuil de dépression est de 15. La note d’inclusion pour les essais médicamenteux est classiquement de 21 (50).
La Montgomery and Asberg Depression Rating Scale-self assessment selon Svanborg et Asberg (106) est la version auto-administrée de la Montgomery and Asberg Depression Rating Scale. Elle concerne les 3 jours précédents.
Il comporte 9 des 10 items du MADRS. Chaque item est coté de 0 à 3 avec la possibilité de demi-points (0,5 ; 1,5 ; 2,5). Le score est la somme des cotations et varie de 0 à 27.
► Recommandation
Les recommandations du Singapore Ministry of Health (SMoH) (13).
Ces recommandations indiquent en 2011 :
Des échelles validées de dépression sont utiles pour déterminer la sévérité d’une dépression.
La Hamilton Depression Rating Scale est utilisé chez les patients chez qui le diagnostic de dé-pression est déjà posé et a son intérêt dans l’évaluation et la schématisation de la sévérité de la dépression. Sa longueur le rend moins pratique en pratique clinique. La version communément utilisée est celle à 17 items.
La Montgomery and Asberg Depression Rating Scale est un outil de 10 items coté par le clinicien qui inclut les symptômes somatiques. Il est utilisé pour mesurer la sévérité d’un épisode dépressif.
Le Patient Health Questionnaire-9 est un outil bref et utile en soins primaires. Il peut être auto administré et est utilisé, pour le dépistage, le suivi aussi bien pour évaluer le diagnostic et la sévé-rité de la dépression.
Envisager l'utilisation des Clincal Global Impression scales (severity et improvement) pour mesurer la sévérité de la pathologie et son évolution sous traitement durant les consultations (consensus d'experts).
► Étude non randomisée Étude de Benazzi de 1999 (180)
Cette étude transversale non randomisée incluant 203 patients est publiée par Benazzi en 1999.
Elle a pour objectif d’identifier un score seuil de la MADRS pour distinguer les dépressions sévères des dépressions non sévères chez des patients ambulatoires.
Méthode
Les patients sont recrutés dans un centre médical, indiqué par l’auteur comme étant représentatif des patients ayant un trouble psychiatrique en Italie. Le diagnostic de référence est établi à l’aide du Comprehensive Assessment of Symptoms and History Structured Interview suivant les critères du DSM-IV et le Global Assessment of Functionning (GAF).
Résultats
Les 203 patients sont âgés en moyenne de 44,8 ± 15 ans, ont un diagnostic d’épisode dépressif caractérisé dans 50,7 %, une affection bipolaire de type II dans 45,3 % ou de type I dans 3,9 %.
Les scores de la MADRS et du Global Assessment of Functionning sont respectivement de 30,3±9,1 et de 55,1±9,5. Au total 42,3 % des patients ont une dépression sévère selon le score de Global Assessment of Functionning.
Les pourcentages de patients ayant une dépression sévère selon le score seuil de 30 ou de 35 à la MADRS sont significativement différents (30,5 % avec le seuil de 35 versus 57,6 % avec le seuil de 30, p<0,0001).
Pour identifier une dépression sévère, le score seuil de 35 à la MADRS donne une sensibilité de 60,4 %, une spécificité de 90,6 %, une proportion de faux positif de 39,5 %, une proportion de faux négatifs de 9,4 %, une valeur prédictive positive de 82,5 %, une valeur prédictive négative de 39,5 % et une aire sous la courbe (Receiver Operating Curve-ROC) de 0,755.
Avec un score seuil de 30 à la MADRS, ces indicateurs sont respectivement de 91,8 %; 67,5 %;
8,1 % ; 32,4 % ; 67,5 %; 91,8 % et 0,796.
Avec un score seuil de 35 à laMADRS 30,5 % des dépressions sévères sont identifiées comme telles. Avec un seuil de 30 à la MADRS, 57,6 % des patients sont identifiés comme ayant une dépression sévère
Conclusion
Le score seuil de 35 a une sensibilité basse alors qu’un score seuil de 30 a une sensibilité élevée, signifiant que peu de patients ont un résultat faux-négatif. Vu l’importance d’identifier une dépression sévère, un score seuil de 30 parait plus utile qu’un score seuil de 35. Ce score seuil de 30 a cependant, un coût, à savoir des faux-positifs plus importants. C’est une étude de niveau de preuve 4.
► Conclusion sur la Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
Cet outil est conçu et largement utilisé pour évaluer le changement de la sévérité de l'épisode dépressif caractérisé lors des essais cliniques pharmacologiques. Cependant, on retrouve très peu de publications concernant la validité de son utilisation en soins primaires de routine.