2. Reconnaitre les risques
2.2 Les outils pour évaluer la sévérité
2.2.4 Hospital Anxiety and Depression Scale Ont été sélectionnées pour rédiger cette question : Ont été sélectionnées pour rédiger cette question :
4 recommandations :
du National Health Service (NHS) Choices en 2014 (11) ;
de l’International Consensus Group on Depression (ICGD) en 2010 (19) ;
du National Institute for Clinical Excellence (NICE) en 2009 (169) ;
de la British Association for Psychopharmacology (BAP) en 2008 (179).
2 études non randomisées :
Cameron et al. de 2008 (170),
Cameron et al. de 2011 (171).
► Recommandations mentionnant la Hospital Anxiety and Depression Scale
Les recommandations britanniques du National Health Service (NHS) Choices (11). Ces recommandations indiquent en 2014 :
envisager d’utiliser des questionnaires de dépression pour détecter et évaluer la sévérité d’une dépression ;
ne pas utiliser ces questionnaires pour déterminer le besoin d’un traitement ;
de tels questionnaires sont :
Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9),
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS),
Beck Depression Inventory-II (BDI-II).
Les recommandations de l’International Consensus Group on Depression (ICGD) (19). Ces recommandations indiquent en 2010 :
Il est recommandé que les médecins utilisent un outil de mesure pour diagnostiquer et pour évaluer le niveau de sévérité de la dépression.
Malheureusement certains de ces outils de diagnostic bien établis ont un coût élevé et prennent du temps, entravant la capacité des médecins généralistes et des psychiatres à faire un diagnostic précis dans un bref moment passé avec le patient.
Cependant, d’autres outils de diagnostic sont peu couteux, d’utilisation libre et facile à administrer en soins primaires :
le Patient Health Questionnaire-9;
la Hospital Anxiety and Depression Scale.
Ces outils aident à quantifier la sévérité des symptômes dépressifs des patients ainsi que leur amélioration et doivent compléter, et non remplacer l’expérience et le jugement du clinicien.
Les recommandations britanniques du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (169). Ces recommandations indiquent en 2009 un premier élément de qualité de l’évaluation d’une dépression chez l’adulte. Ce premier élément est une évaluation qui identifie la sévérité des symptômes, le degré de l’altération fonctionnelle et la durée de l’épisode.
Cette évaluation doit être aidée d’une échelle formelle de cotation pour la sévérité des symptômes (par exemple le Patient Health Questionnaire-9, la Hospital Anxiety and Depression Scale, le Beck Depression Inventory).
L’évaluation de l’altération fonctionnelle doit inclure les perspectives sociales de l’altération telles que définies par la Classification internationale de fonctionnement, incapacités et santé de l’Organisation mondiale de la santé.
Les recommandations britanniques de la British Association for Psychopharmacology (BAP) (179). Ces recommandations mentionnent en 2008 comme outils de dépistage des troubles dépressifs :
le test des 2 questions ;
la Hospital Anxiety and Depression Scale, qu’il présente comme un auto-questionnaire pour la sévérité des symptômes dépressifs et anxieux ;
le Patient Health Questionnaire-9.
► Études non randomisées
Étude de Cameron et al. de 2008 (170)
Cette étude transversale incluant 491 patients recrutés en médecine générale au Royaume Uni, est publiée par Cameron et al. en 2008 (170). Elle a pour objectif d’évaluer des propriétés psychométriques (validité convergente et discriminante, convergence des stades de sévérité, sensibilité au changement) de la sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale et du Patient Health Questionnaire-9 pour mesurer la sévérité d’une dépression en soins primaires.
Méthode
Se référer à l’étude détaillée dans la question sur le Patient Health Questionnaire.
Résultats
Parmi 10 496 patients répertoriés, 1 087 (73 %) sont évalués avec le Patient Health Questionnaire-9 à la visite initiale, 1 063 avec la sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale avant ou le même jour que le Patient Health Questionnaire-9 et 478 (45 %) avec le Patient Health Questionnaire-9 au maximum 3 jours après la sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale.
À la fin du traitement 544 patients (50 %) ont complété la sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale et le Patient Health Questionnaire-9.
L’évaluation des convergences relatives et des catégories de sévérité, de la validité discriminante et de la sensibilité au changement est faite chez 478 sujets.
Les auteurs relèvent que la corrélation entre la sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale et le Patient Health Questionnaire-9 est supérieure (p<0,001) à celles de la sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale ou du Patient Health Questionnaire-9 avec la sous échelle anxiété de la Hospital Anxiety and Depression Scale.
Tableau 59. Corrélation entre Patient Health Questionnaire-9, Hospital Anxiety and Depression Scale-sous échelle dépression (HADS-D) et Hospital Anxiety and Depression Scale-sous échelle anxiété (HADS-A) d’après Cameron et al., 2008 (170)
inclusion suivi
Corrélation Patient Health Questionnaire-9 et HADS-D 0,68 0,81
Corrélation Patient Health Questionnaire-9 et HADS-A 0,48 0,74
Corrélation HADS-D et HADS-A 0,49 0,77
HADS-D : sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale ; HADS-A : sous échelle anxiété de la Hospital Anxiety and Depression Scale
Convergence des stades de sévérité
Le tableau ci-dessous montre une absence de concordance de la distribution des patients selon les catégories de sévérité du Patient Health Questionnaire-9 et de la sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale.
Ces différences, significatives (p < 0,001) à l’inclusion et à la fin du traitement, indiquent que le Patient Health Questionnaire-9 classe plus sévèrement les symptômes dépressifs que la sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale.
Tableau 60. Distribution des participants selon la cotation de la sévérité par la HADS-D et le PHQ-9 à l’inclusion et à la fin du traitement d’après Cameron et al., 2008 (170)
HADS-D PHQ-9
Inclusion N ( %) N ( %)
Absence (<8) 151 (33) Absence (<5) 36 (8)
Léger (8 – 10) 139 (30) Léger (5-9) 81 (18)
Modérée (11- 15) 127 (27) Modérée (10-14) 140 (30)
Sévère (>15) 45 (10) Modérément sévère (15-19) 115 (25)
Sévère (>19) 87 (19)
462 462
Fin du traitement
Absence (<8) 390 (79) Absence (<5) 246 (50)
Léger (8 – 10) 66 (13) Léger (5-9) 124 (25)
Modérée (11- 15) 27 (6) Modérée (10-14) 60 (12)
Sévère (>15) 8 (2) Modérément sévère (15-19) 36 (8)
Sévère (>19) 25 (5)
491 491
Sensibilité au changement
La moyenne du score au Patient Health Questionnaire-9 est de 12,7±6,47 au début du traitement et de 6,25 ± 6,01 à la fin du traitement. (IC95 % = 5,79-7,03).
La moyenne du score à la sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale est de 8,85±4,52 au début du traitement et de 4,31±4,97 à la fin du traitement (IC95 % = 4,11-4,97).
La taille de l’effet pour le changement est de 1 pour la sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale et de 0,99 pour le Patient Health Questionnaire-9 et de 1 pour la sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale.
Conclusion
Les auteurs de cette étude de niveau de preuve 4 concluent que le Patient Health Questionnaire-9 et la sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale ont une validité convergente satisfaisante et une sensibilité au changement comparable.
Cependant ces deux échelles sont significativement différentes dans leur catégorisation de sévérité de la dépression. Les décisions de traitement étant basées sur la sévérité, des travaux supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les catégories de sévérité de ces échelles.
Etude de Cameron et al. de 2011 (171)
Cette étude transversale incluant 233 patients recrutés en médecine générale au Royaume Uni, publiée par Cameron et al. en 2011 (171). Elle a pour objectif d’évaluer les capacités discriminantes de trois échelles préconisées par le United Kingdom Quality and Outcomes Framework (QOF) pour mesurer la sévérité de symptômes dépressifs : le Patient Health Questionnaire-9, la Hospital Anxiety and Depression Scale et le Beck Depression Inventory-II.
Méthode
Se reporter à l’étude détaillée dans la question sur le Patient Health Questionnaire.
Résultats
Au final l’analyse concerne 233 patients (délai maximal de 3 jours entre les 3 échelles évaluées et la Hamilton Depression Rating Scale-17).
Le score moyen est de 12,6 ± 7,6 à la Hamilton Depression Rating Scale -17, 11,5 ± 7,3 au PHQ-9, 8,16 ± 4,8 à la Hospital Anxiety and Depression Scale et 23,3 ± 13,0 au Beck Depression Inventory-II.
La corrélation avec la Hamilton Depression Rating Scale-17 est modérée avec un coefficient de corrélation de Pearson r :
de 0,68 pour la Hospital Anxiety and Depression Scale ;
de 0,79 pour le PHQ-9 ;
et de 0,75 pour le Beck Depression Inventory-II.
Comparé aux catégories de sévérité selon des recommandations de l’American Psychiatric Association, la Hospital Anxiety and Depression Rating Scale tend à catégoriser les patients dans un stade plus léger (p<0,001) alors que le PHQ-9 (p<0,01) et le Beck Depression Inventory-II (p<0,001) tendent à catégoriser le patient dans un stade plus sévère.
Comparé aux catégories de sévérité selon des recommandations du National Institute for Clinical Excellence : la tendance du PHQ-9 et du Beck Depression Inventory-II à catégoriser le patient dans un stade plus sévère est plus prononcée (p<0,001).
Les performances discriminatoires
L’aire sous la courbe ROC (cf. tableau ci-dessous) indique que ces trois questionnaires sont plus performants que le hasard pour discriminer une dépression à un stade modéré ou plus sévère défini selon les seuils recommandés par l’American Psychiatric Association ou par le National Institute for Clinical Excellence (p<0,001).
Tableau 61. Aire sous la courbe ROC des mesures de sévérité de la dépression du HADS-D, PHQ-9 et BDI-II, relativement au HDRS-17 d’après Cameron et al., 2011 (171).
Aire sous la courbe Receiver Operating Curve
(IC95 %) Critère de l’APA d’une dépression modérée ou plus sévère
(HRSD-17≥14) HADS-D PHQ-9 BDI-II
0,84 (0,79 – 0,89) 0,90 (0,86 – 0,94) 0,86 (0,81 – 0,91) Critère du NICE d’une dépression modérée ou plus sévère
(HRSD-17≥19) HADS-D PHQ-9 BDI-II
0,89 (0,84 – 0,93) 0,93 (0,90 – 0,97) 0,90 (0,84 – 0,95)
HADS-D : Hospital Anxiety and Depression Scale – sous échelle dépression ; PHQ-9 : Patient Health Questiohnnaire-9 ; BDI-II : Beck Depression Inventory-II; HDRS-17 : Hamilton Depression Rating Scale; APA: American Psychiatric Association ; NICE : National Institute for Clinical Excellence
Les auteurs indiquent que la meilleure sensibilité et spécificité sont obtenues en utilisant les catégories de référence de sévérité de dépression recommandées par le National Institute for Clinical Excellence et le seuil discriminant qu’ils proposent pour les 3 questionnaires évalués.
Le tableau ci-dessous présente les résultats en définissant une dépression modérée ou plus sévère selon les critères du National Institute for Clinical Excellence (Hamilton Depression Rating Scale-17≥19) et montre par exemple que :
le HADS-D ≥11 donne une sensibilité de 71 % (IC95 %= 59-84) et une spécificité de 82 % (IC95 %= 77-88) ;
le HADS-D ≥10 donne une sensibilité de 80 % (IC95 %=71-92) et une spécificité de 75 % (IC95 %=69-81).
Tableau 62. HADS-D, PHQ-9 et BDI-II mesures de la sévérité de la dépression : performances discriminatoires pour détecter une dépression modérée ou plus sévère (HDRS-17 ≥19) † d’après Cameron et al., 2011 (171).
Se (IC95 %)
Sp (IC95 %)
VPP (IC95 %)
VPN (IC95 %)
RVP (IC95 %)
RVN (IC95 %)
Seuils *
HADS-D≥11 71 (59-84) 82 (77-88) 52 (40-64) 91 (87-96) 4,00 (2,79-5,73) 0,35 (0,22-0,54) PHQ-9≥ 10 98 (94-99) 57 (49-64) 39 (30-47) 99 (97-99) 2,27 (1,90 -2,71) 0,04 (0,01-0,26) BDI-II ≥ 20 91 (83-99) 55 (47-63) 37 (28-46) 96 (91-99) 2,02 (1,66-2,45) 0,16(0,06- 0,41) Seuils**
HADS-D≥10 82 (71-92) 75 (69-81) 47 (36-58) 94 (90-98) 3,25 (2,44-4,32) 0,25 (0,22-0,45) PHQ-9 ≥ 15 89 (81-98) 83 (78-89) 60 (49-71) 97 (94-99) 5,39 (3,79 -7,67) 0,13 (0,06-0,29) BDI-II ≥ 28 83 (72-94) 80 (73-86) 54 (43-66) 94 (90-99) 4,05 (2,90-5,67) 0,22 (0,12-0,41)
† Dépression modérée selon les recommandations du NICE (Hamilton Depression Rating Scale-17≥19) *dépression modérée ou plus sévère définie selon les seuils proposés par l’auteur du questionnaire,
** dépression modérée ou plus sévère définie selon le seuil optimal obtenu par la Receiver Operating Curve ; HADS-D : Hospital Anxiety and Depression Scale-sous échelle dépression ; PHQ-9 : Patient Health Questiohnnaire-9 ; BDI-II : Beck Depression Inventory-II
Le tableau ci-dessous présente les résultats en définissant une dépression modérée ou plus sévère selon les critères de l’American Psychiatric Association (Hamilton Depression Rating Scale-17≥14) et montre par exemple que :
le HADS-D ≥11 donne une sensibilité de 54 % (IC95 %= 44-63) et une spécificité de 89 % (IC95 %= 69-79) ;
le HADS-D ≥9 donne une sensibilité de 74 % (IC95 %=65-82) et une spécificité de 76 % (IC95 %=69-83).
Tableau 63. HADS-D, PHQ-9 et BDI-II mesures de la sévérité de la dépression : performances discriminatoires pour détecter une dépression au minimum modérée (HDRS-17 ≥14)† d’après Cameron et al., 2011 (171).
Se (IC95 %)
Sp (IC95 %)
VPP (IC95 %)
VPN (IC95 %)
RVP (IC95 %)
RVN (IC95 %)
Seuils *
HAD-D≥ 11 54 (44-63) 89 (84-95) 79 (69-89) 71 (64-78) 4,93 (2,91-8,36) 0,52 (0,42-0,65) PHQ-9≥ 10 89 (83-95) 70 (62-78) 69 (61-77) 90 (84-96) 2,99 (2,26 -3,95) 0,15 (0,09-0,28) BDI-II ≥ 20 86 (79-93) 70 (61-79) 71 (62-79) 86 (78-93) 2,87 (2,13-3,86) 0,20(0,12- 0,34) Seuils**
HADS-D≥ 9 74 (65-82) 76 (69-83) 70 (61-79) 79 (72-86) 3,07 (2,21-4,26) 0,35 (0,25-0,49) PHQ-9 ≥ 12 77 (69-86) 79 (72-86) 73 (64-82) 82 (76-89) 3,68 (2,57 -5,27) 0,29 (0,20-0,43) BDI-II ≥ 23 74 (65-83) 75 (67-83) 72 (63-81) 78 (70-85) 3,02 (2,13-4,28) 0,34 (0,24-0,49)
† Dépression modérée selon les recommandations du NICE (Hamilton Depression Rating Scale-17≥19) *dépression modérée ou plus sévère définie selon les seuils proposés par l’auteur du questionnaire,
** dépression modérée ou plus sévère définie selon le seuil optimal obtenu par la Receiver Operating Curve ; HADS-D : Hospital Anxiety and Depression Scale - sous échelle dépression ; PHQ-9 : Patient Health Questionnaire-9 ; BDI-II : Beck Depression Inventory-II ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative ; RVP : rapport de vraisemblance positive ; RVN : rapport de vraisemblance négative
Les auteurs relèvent que pour les 3 questionnaires, le rapport de vraisemblance positive est inférieur à 10 et que la plupart des rapports de vraisemblance négative est supérieur à 0,1 à l’exception de celui du PHQ-9 en utilisant un seuil ≥ 10.
Ils considèrent que ces résultats indiquent que la sous-échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale, le Patient Health Questionnaire-9 et le Beck Depression Inventory-II ne sont pas suffisamment robustes pour écarter ou non la présence d’une dépression modérée ou plus sévère.
Conclusion
Cette étude non randomisée est de faible niveau de preuve (niveau de preuve 4), en raison notamment du manque de puissance lié au nombre faible de patients par rapport aux multiples tests effectués dans l’analyse statistique.
L’écart observé pour la classification des patients déprimés entre les échelles standardisées dans les différents groupes de sévérité de la dépression est important.
La sous-échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale, le Patient Health Questionnaire-9 et le Beck Depression Inventory-II semblent différer de comment ils catégorisent la sévérité d’une dépression en se référant aux seuils de la Hamilton Depression Rating Scale-17 de sévérité recommandés par l’APA ou le NICE.
Cette étude suggère que la sous-échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale, le Patient Health Questionnaire-9 et le Beck Depression Inventory-II ne sont pas appropriés pour évaluer la sévérité d’une dépression en médecine générale considérant le fait que le choix du
traitement de la dépression est fonction de la sévérité basée sur la Hamilton Depression Rating Scale-17 et qu’aucune des échelles évaluées n’est suffisamment concordante avec la Hamilton Depression Rating Scale-17.
► Conclusion sur la Hospital Anxiety and Depression Scale
Synthèse de données de la littérature
Les recommandations britanniques du National Health Service (NHS) Choices (11) citent en 2014 la Hospital Anxiety and Depression Scale comme exemple de questionnaire à envisager d’utiliser pour évaluer la sévérité d’une dépression.
Les recommandations de l’International Consensus Group on Depression (ICGD) (19) préconisent en 2010 que les médecins utilisent un outil de mesure pour diagnostiquer et pour évaluer le niveau de sévérité de la dépression. La Hospital Anxiety and Depression Scale est cité comme exemple d’outil peu couteux, facile à administrer en soins primaires, qui aide à quantifier la sévérité des symptômes dépressifs des patients ainsi que leur amélioration et doit compléter, et non remplacer l’expérience et le jugement du clinicien.
Les recommandations du National Institute for Clinical Excellence (169) citent en 2009 la Hospital Anxiety and Depression Scale comme exemple d’échelle formelle de cotation de la sévérité des symptômes dépressifs pour aider à l’évaluation de la sévérité d’une dépression.
Les recommandations britanniques de la British Association for Psychopharmacology (BAP) (179). Ces recommandations mentionnent en 2008 la Hospital Anxiety and Depression Scale, comme outil de dépistage des troubles dépressifs et le présente comme un auto-questionnaire pour la sévérité des symptômes dépressifs et anxieux.
Une étude de niveau de preuve 4 (170) a noté que la sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale classe moins sévèrement les symptômes dépressifs que le Patient Health Questionnaire-9 à l’inclusion et à la fin du traitement.
L’ampleur de l’effet pour le changement est de 1 pour la sous échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale et de 0,99 pour le Patient Health Questionnaire-9. Ces résultats montrent avec un faible niveau de preuve la capacité de la sous-échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale pour détecter l’évolution d’une dépression au cours du temps.
Une étude de niveau de preuve 4 (171) suggère avec un faible niveau de preuve que la sous-échelle dépression de la Hospital Anxiety and Depression Scale, le Patient Health Questionnaire-9 et le Beck Depression Inventory-II ne sont pas appropriés pour évaluer la sévérité d’une dépression en médecine générale considérant le fait que le choix du traitement de la dépression est fonction de la sévérité basée sur la Hamilton Depression Rating Scale-17 et qu’aucune des échelles évaluées n’est suffisamment concordante avec la Hamilton Depression Rating Scale -17.
La Hospital Anxiety and Depression Scale catégorise le patient dans un stade moins sévère que la Hamilton Depression Rating Scale-17 alors que le Patient Health Questionnaire-9 et le Beck Depression Inventory-II catégorisent le patient dans un stade plus sévère en se référant aux seuils de la Hamilton Depression Rating Scale-17 de sévérité recommandés par l’APA ou le NICE.
Conclusion du groupe de travail
L’intérêt de la Hospital Anxiety and Depression Scale est d’identifier de façon séparée les éléments anxieux mais elle n’est pas la plus appropriée pour évaluer la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé. Selon des études de niveau de preuve très faible cette échelle sous évalue la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé. Cette échelle ne comporte pas d’item estimant le risque suicidaire.