No combate das endemias, foram adotadas ações que caracterizaram o modelo do sanitarismo campanhista, que tinham estratégia de caráter focal. As medidas eram de interesse voltado para o econômico, sob a forma de campanhas nas capitais e suspensas com o controle de surtos das doenças da época.
As ações nesse período eram de atendimentos coletivos, dispunham de instrumentos de intervenção mais eficazes do que a assistência médica individual, eminentemente privativa, e a assistência hospitalar pública assumia o caráter de assistência social, ou seja, abrigava e isolava os portadores de hanseníase e tuberculose (GUIMARÃES, 1982); e os que não podiam custeá-las eram considerados indigentes, prática dos serviços de caridade (Santas Casas de Misericórdia).
Apesar das características dominantes na década de 1930, em relação à prática de assistência à saúde, que eram ações de plano coletivo, começavam vestígios do modelo médico-assistencial. Diante da situação, surge a assistência previdenciária no País, com a concessão de benefícios pecuniários, nas modalidades de aposentadorias e pensões, bem como na prestação de serviços em consultas médicas e fornecimento de medicamentos (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1986).
Com isso, o Estado dividia a responsabilidade da saúde com outros segmentos da sociedade civil, em que trabalhadores e empresários participavam da Previdência Social, Caixas de Aposentadorias e Pensão (CAP), e os benefícios estavam vinculados às empresas. Nessa relação tripartite, os recursos ficaram centralizados no Estado.
Por meio da centralização do poder, foi criado o Ministério do Trabalho em 1930 (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1986). O Ministério da Educação e Saúde foi desvinculado em 1953, quando o Ministério da Saúde passa a coordenar as ações de saúde de caráter coletivo, mantendo-se a prática de assistência preventiva mediante campanhas sanitárias.
Logo, os serviços de assistência médica passaram a se caracterizar por práticas médicas curativas, individualistas, sistemáticas e especializadas, desprivilegiando a saúde pública e supervalorizando a lucratividade do prestador de serviços de saúde da rede privada.
Viabiliza-se, a partir daí, o crescimento do complexo médico industrial e hospitalar, impulsionado pelo pleno desenvolvimento da industrialização e urbanização que, conseqüentemente, privilegiam a contratação de serviços de terceiros, caracterizando o modelo assistencial.
O sanitarismo campanhista, por não responder as necessidades de uma economia industrializada, deveria ser substituído por um outro modelo [...], construido
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concomitantemente ao crescimento e a mudança qualitativa da Previdência Social Brasileira (MENDES, 1996, p.33)
Surge o modelo médico-assistencial privatista, que se ampliou no período da industrialização e urbanização, trazendo mudanças no quadro nosológico, marco no mundo das relações de trabalho, conseqüentemente, nas formas de acidentes de trabalho, advindo doenças, invalidez e morte em níveis elevados no Brasil, campeão mundial de acidentes de trabalho (GALAFASSI,1998).
Mesmo com agravos das condições de vida e trabalho, permaneciam as estratégias de combate às doenças de massa. Dava-se importância ao corpo do trabalhador, mantendo-se e restaurando-se sua capacidade produtiva (MENDES, 1999), razão do modelo médico- assistencial privatista, uma vez que o de campanha sanitária não respondia a necessidade da economia industrializada.
Com a intenção em contornar os agravos acometidos à saúde, o modelo médico- assistencial possibilitou a proliferação de contrato de serviços com empresas privadas e ao MS coube a execução de medidas e atendimentos de interesse coletivo, inclusive a vigilância sanitária. O Ministério da Previdência e Assistência Social voltou-se para o atendimento médico-assistencial individualizado, conforme Lei Federal 6.229, de 1975, que reforça a dicotomia das áreas preventiva e curativa do sistema de saúde brasileiro.
A lógica está no fato de o sistema de saúde responder socialmente pelos problemas sanitários da população, visto que o modelo de atenção médica é insuficiente para a solução do problema da saúde. Em vista disso, a população também recorre à prática de saúde alternativa, paralelamente à Medicina científica.
Por essa razão, a nova prática sanitária apresenta-se em forma de atenção à vigilância da saúde, como
[...] resposta social organizada aos problemas de saúde em todas as dimensões, organiza os processos de trabalho em saúde mediante operações intersetoriais, articuladas por diferentes estratégias de intervenção. [...] As estratégias de intervenção da vigilância da saúde resultam da combinação de três tipos de ações: a promoção da saúde, a prevenção das enfermidades e acidentes e a atenção curativa. (MENDES, 1999, p. 245).
A vigilância da saúde é constituída sob a modalidade de atenção, de forma que a intervenção no coletivo e individual envolva outras questões sociais do saber científico de doença e saúde, ou seja, que mais serviços médicos não têm necessariamente relação com mais saúde.
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Têm-se ações de prevenção com idéias de Medicina comunitária, proposta originária no Canadá em 1974, difundida nos países, como atenção primária à saúde, promovida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), não restrita a determinada doença e a parcela da população, mas entendida em concepção ampla, com estratégias destinadas a apropriar, recombinar e reorientar os setores e os recursos para satisfazer as necessidades sanitárias de toda a sociedade.
Nessa óptica, surge o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV- SAÚDE), tendo como pressuposto básico a hierarquização das formas de atendimento, de modo a constituir a porta de entrada aos clientes no sistema de saúde por meio dos programas de interiorização das ações de saúde e saneamento do Nordeste e do Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de Saúde, cuja intenção era organizar os serviços para tornar as ações concretas de aplicação dos princípios da Medicina comunitária.
Para isso, é preciso racionalizar despesas e controlar gastos das ações dos programas. Lança-se o Plano de Reorientação da Assistência da Saúde da Previdência Social, cujo desdobramento foi a implantação de Ações Integradas de Saúde (AIS), em conjunto com os Ministérios da Saúde, da Previdência Social e da Educação e Cultura, buscando a reorganização institucional da assistência à saúde, com o objetivo de evitar ações paralelas e simultâneas entre as instituições sanitárias.
As Ações Integradas de Saúde (AIS) foram reconhecidas como marco indiscutível da mudança da política de saúde do País. Em seguida, implanta-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), que visava a redefinir as ações dos três níveis do governo. O Brasil estava vivendo o período de transição democrática com o término da ditadura e início da Nova República, fato político marcante para a preparação do processo constituinte. Na ocasião foi convocada a VIII Conferência Nacional de Saúde em 1986, com uma proposta de estrutura e de política de saúde, com participação do movimento social e envolvimento de representações da população, interessada nas questões de saúde, mostrando, assim, caráter mais democrático das deliberações das políticas de Estado.
A conferência contribui com idéias de que saúde é “direito de todos e dever do Estado” e “as ações e serviços” de saúde são de relevância pública. Em síntese, são princípios das idéias fundamentais:
participação pressupõe inclusão representativa da população e de trabalhadores de saúde no processo decisório e no controle dos serviços;
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descentralização contém a idéia de multiplicação dos centros de poder e se realiza principalmente pela municipalização;
universalização significa acesso à igualdade dos serviços;
integralidade aponta para a superação da dicotomia dos serviços preventivos versus curativos e para a atuação em outras áreas, além da assistência individual: a área da prevenção de doenças e a promoção da saúde, extrapolando inclusive o setor saúde.
Esses princípios têm como impacto o reconhecimento da saúde, de que a população possa ser incluída no sistema de saúde, com novas relações entre diferentes esferas do governo, novos papéis entre os agentes do setor, dando origem, enfim, ao Sistema Único de Saúde-SUS, regulamentado pelas Leis Orgânicas de Saúde, que detalham princípios, diretrizes gerais e condições de organização e funcionamento do sistema.
Para manter o sistema, os recursos financeiros são do orçamento da Seguridade Social, da União, além de outras fontes destinadas ao funcionamento do SUS (ANDRADE et al., 2001). A Norma Operacional Básica - NOB nº 01/96 e a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS/SUS) apresentam critérios de controle e avaliação dos serviços de saúde, em previsão da forma de repasses financeiros para as esferas do governo, de acordo com as práticas de assistência médico-odontológica, ações de vigilância epidemiológica e sanitária, com incentivos às ações e programas.
Com as normas legais, a transferência de recursos para compra de serviços de atividades assistenciais curativas é de maior ênfase, principalmente nas instituições hospitalares, contudo existem ações e programas de prevenção e promoção da saúde.
Com isso, a política de saúde passa pela trajetória em que a Medicina hospitalar se concentra apenas em sintomas e sinais, os quais, em conjunto, configuram uma patologia (ARMSTRONG, 1995, p. 393). Gradualmente, surge a Medicina de vigilância em atenção aos membros individualmente e aos grupos sociais da população, pois as categorias de doenças dão lugar à noção de risco.
A incorporação da noção de “risco” e especialmente a busca de identificação de “fatores de risco” envolvidos na determinação das doenças, não só as infecto- contagiosas, mas principalmente as crônico-degenerativas, que passam a ocupar um lugar predominantemente no perfil epidemiológico das populações em sociedades industriais, vem provocando a modernização das estratégias de ação no campo da saúde pública, tanto pela ampliação e diversificação do seu objeto quanto pela incorporação de novas técnicas e instrumento de geração de informações e organização das intervenções sobre “danos”, “indícios de danos”, “riscos” e “condicionantes e determinantes” dos problemas de saúde. (TEIXEIRA, PAIM; VILASBÔAS, 2002, p. 29).
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Os limites entre saúde e doença também são recriados exatamente porque pessoas saudáveis e doentes são consideradas “em risco”. A velha tradição do ensino de higiene demonstra-se insuficiente e se transforma em Promoção da Saúde(ARMSTRONG, 1995, p.399), requerendo estratégias de educação para a saúde, apoiadas pela OMS.
As mudanças de concepção de saúde-doença ficaram firmadas como direito universal suprido pelo SUS, objetivando a eficácia e a eqüidade para constituição permanente de ações dos programas de controle, incrementada na base social de ampliação da consciência sanitária dos indivíduos e grupos populacionais expostos a riscos diferenciados, em razão do surgimento de novo paradigma assistencial, desenvolvimento de nova ética profissional e a criação de mecanismos da gestão e controle populares do sistema de vigilância em saúde.
A repercussão demonstra a abrangência do conceito de saúde de forma existencial e não abstrato, como definida anteriormente pela OMS2. Atualmente, entende-se a saúde, no contexto histórico de determinada sociedade, em dado momento, de acordo com a realidade da vida cotidiana:
A saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde; exige a saúde como direito de cidadania e dever do Estado; instituição de um Sistema Único de Saúde que tenha como princípios essenciais a universalidade, a integralidade das ações, a descentralização com mando único em cada instância federativa e a participação popular. (MENDES, 1996, p.42).
O modelo de vigilância contempla outras áreas da saúde, da nutrição, medicamentos, mortes violentas, acidentes de trabalho e outros agravos. A definição proclama o direito à saúde como fundamental à pessoa humana, e compreende abrangência e complexidade no contexto holístico.
Para Capra (1982, p. 299-357),
As comprovações entre sistemas médicos de diferentes culturas devem ser feitas com todo o cuidado. Pois qualquer sistema de assistência à saúde incluindo a medicina ocidental moderna, é o produto de sua história e existe dentro de um certo contexto ambiental e cultural.
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De acordo com essa visão dos sistemas de saúde e mudanças, eles não podem servir como modelo único para a sociedade, tornando-se necessário o estudo do contexto do meio ambiente, escola, lar e trabalho, sempre na compreensão holística. O estudo pode, então, ser atingido pela educação em saúde, em todos os setores da sociedade.
Portanto compete ao SUS prestar assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas, incluídas ações de vigilância sanitária, vigilância epidemiológica e saúde do trabalhador.
As ações da saúde do trabalhador são previstas na NOB-SUS 01/96, que inclui a saúde como campo de atuação, estabelece procedimentos de orientação, instrumentalização e avaliação das ações e serviços de saúde do trabalhador do SUS. A partir da legislação, foram instituídos os programas de Saúde do Trabalhador (PST) e os centros de referência em saúde dos trabalhadores (CRTs).
O Programa Saúde do Trabalhador (PST) é uma política pública de decisão geral para o desenvolvimento do programa de ações planejadas, no tocante a determinados temas que servem de orientação para governos e instituições, no que concerne ao atendimento à população, referendadas nas diretrizes elaboradas pelos órgãos responsáveis pela implementação de tais políticas.
Diante disso, a Secretaria de Políticas de Saúde do SUS argumenta que devem ser elaboradas ações fundamentadas em metodologia, constituída em bases legais da Constituição Federal de 1988, Lei Orgânica de Saúde, nº. 8.142/90, referenciais teórico-técnico-científicos de saúde (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998) e instrumentos de planejamento de políticas concernentes a programas, projetos e atividades detalhadas no plano, com objetivos, metas, orçamento, avaliação e cronogramas feitos segundo as características operacionais dos governos e instituições hospitalares.
As decisões metodológicas precisam estar consubstanciadas ao processo completo de formulação, execução, acompanhamento e avaliação para fins indispensáveis, na definição das prioridades dos governos e das instituições.
Assim, as intenções dos governos e instituições de políticas estão norteadas em conteúdos que visam a tornar transparentes as ações e potencializados os efeitos de continuidade da prática administrativa e dos recursos disponíveis, materializados em propósitos, diretrizes e definições de responsabilidades, base de conteúdos para a formulação de políticas (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998).
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Para cumprir as finalidades, a formulação do objeto das políticas apresenta-se da seguinte maneira:
Introdução - deve ser fundamentada em bases legais que orientam o tema objeto das políticas, os problemas, dificuldades, avanços e resultados alcançados ou não, e as questões norteadoras do contexto em que se quer implantar tal política. Entende-se como diagnóstico da realidade.
Diretrizes - servem para o alcance de determinado propósito e originam-se do diagnóstico do governo e instituições, das comparações da realidade, das situações desejadas e da análise dos seguintes componentes:
Factibilidade -ações implementadas da política, relacionadas à disposição de recursos, tecnologias, insumos técnico-científicos, estrutura administrativa e gerencial; e Coerência - ligação e consistência entre interesses internos e externos, comparadas com os propósitos e com a elaboração das diretrizes setoriais e globais.
Viabilidade - trata-se dos propósitos de política e grau de interesses dos sujeitos envolvidos.
Propósito - pretende-se essa política, a ser avaliada ante o impacto de mudanças e avanços, de ação futura desejada, observando lacunas e obstáculos, transformando-os em proposta de ação, endereçados aos sujeitos envolvidos.
Responsabilidades: formulação e implementação da política competem às instituições onde se apresentam as parcerias que devem ser realizadas, com vistas à intencionalidade de alcance dos resultados, estabelecidos por meio de responsabilidades institucionais intersetoriais (órgãos públicos, privados, organizações sociais dos profissionais e sociedade civil).
Parâmetros para avaliação: inclui-se a análise crítica das diretrizes, propósitos e dados quantificados, além dos impactos efetivos alcançados por essa política para obtenção de resultados significativos, na garantia da qualidade de vida e promoção da saúde da população em planos, programas, projetos e atividades.
Além disso, há posição de que, para a formulação de política de saúde, é necessária a potencialização de elaborações coletivas e participativas entre órgãos públicos, privados, organizações sociais dos profissionais e sociedade civil.
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Na visão de conjunto da constituição da política pública, além dos caminhos metodológicos e dos componentes estruturais, requer-se o processo de formulação de orientações em ordem de prioridades respaldadas pela política especifica seqüencial:
a política deve ser elaborada tomando como referencial os direcionamentos do Ministério da Saúde.
equipe técnica responsável pelo controle do tema objeto da política, que representa a intencionalidade da esfera governamental (Secretária de Política), responsável pelo acompanhamento das propostas dos movimentos ligados à saúde e ao próprio SUS.
as formulações de outros segmentos de governo ou da sociedade civil.
As fases do processo de apreciação e aprovação de políticas são:
Proposição - fase de apreciação por técnicos especialistas do MS, ligada diretamente ao tema.
Aperfeiçoamento dos grupos de trabalho formados por técnicos e especialistas, ligados ao governo ou instituições outras que realizam eventos para discussão do documento.
Validação: o documento é encaminhado e apresentado para a apreciação da Comissão Intergestores Tripartite - CIT e Conselho Nacional de Saúde – CNS, para referendo do MS, aprovado como documento oficial.
As políticas formuladas, no âmbito governamental e institucional, para desenvolvimento de ações, devem atender a demanda populacional, em garantia da qualidade de vida e promoção da saúde.
Os planos, programas, projetos e atividades dos riscos biológicos ocupacionais, constituídos pelo HUJBB, precisam ser avaliados pelo que determinam a lei, diretrizes, propósitos, na definição das responsabilidades, competências, atribuições de conhecimentos legais, técnicos, éticos, dos setores e da Instituição, normatizados e regimentados na forma da lei e estabelecidos dentro de política mais ampla.
Compreende-se que, no Brasil, o marco do desenvolvimento de política pública em saúde ainda é recente, pois, a partir de 1997, inicia a preocupação do próprio MS com a criação da Secretária de Políticas de Saúde, visando a formular ações gerais para o País.
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A elaboração da política pública em saúde parte da materialização de idéias, nos Governos federal, distrital, estaduais e municipais e instituições inseridas no processo das decisões. Como toda política parte de ação geral, essas esferas se responsabilizam pela formulação de planos, projetos e programas a serem definidos para concretização e caracterização da política de saúde (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998).
Portanto a saúde do trabalhador e controle de infecção hospitalar se concretizam como política nacional, obrigatoriamente estabelecidos pelos programas, cujas ações são de promoção, proteção e recuperação da saúde pelas instituições.
3.3 O Programa de Saúde e as Ações de Prevenção Ocupacional
As políticas públicas sociais de saúde do trabalhador integram ações descentralizadas, nos Governos federal, distrital, estadual e municipal, operacionalizadas segundo a demanda dos locais de trabalho, implantadas por instrumentos legais.
O Ministério do Trabalho, pela Portaria nº 3.214, de 8 de junho de 1978, aprova as Normas Regulamentadoras – NR – tendo em vista as peculiaridades de cada atividade ou setor de trabalho, estabelecidos critérios de risco, número de empregados das empresas, obrigatoriedade de serviços e programas responsáveis pelas questões relativas à saúde e segurança no ambiente de trabalho.
É promulgada a Constituição Federal em 1988, ressaltada pela lei 8.080/90 (lei orgânica da saúde), competindo ao SUS, além da promoção da saúde do trabalhador, a ação no que respeita à recuperação e reabilitação da saúde, quando submetido aos riscos das condições de trabalho.
Quanto às Normas Operacionais Básicas 01/93 e 01/96, Norma Operacional de Saúde do Trabalhador (NOST) e Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador no SUS, designada na Portaria 3.120, de 1º de julho de 1998, trata-se não somente dos programas estaduais e municipais, especialmente nas áreas de vigilância epidemiológica3, vigilância
3 Vigilância epidemiológica: conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer