Les outils d’évaluation qualitative à base d’indicateurs

Relativamente à organização dos cuidados de enfermagem no hospital, na questão existe, no hospital, um quadro de referências para o exercício profissional dos enfermeiros, “Não sei” foi a resposta maioritária (60,1%), seguindo-se “Sim” (35,0%) e “Não” (4,9%). Dos 1209 enfermeiros que responderam “Sim”, 318 indicaram 19 quadros de referências diferentes, destacando-se os padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem (31,1%), os protocolos de atuação da instituição (11,3%), o Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros (REPE) (9,7%), o manual de procedimentos de enfermagem (8,2%), a Teoria das Transições (7,9%) e a Teoria das Necessidades de Virginia Henderson (7,2%). Vários enfermeiros indicaram mais do que um elemento no quadro de referências, tendo-se encontrado combinações muito diversas.

Em relação à questão existe, no hospital, um sistema de melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros, “Sim” foi a resposta maioritária (69,5%), seguindo-se “Não sei” (25,4%) e “Não” (5,2%).

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Na questão existe, no hospital, uma política de formação contínua dos enfermeiros, promotora do desenvolvimento profissional e da qualidade, “Sim” foi a resposta maioritária (82,4%), seguindo-se “Não sei” (10,6%) e “Não” (7,0%).

Quanto à organização dos cuidados de enfermagem no serviço, na questão existe, no serviço, um quadro de referências para o exercício profissional dos enfermeiros, “Não sei” foi a resposta maioritária (53,5%), seguindo-se “Sim” (33,0%) e “Não” (13,4%). À semelhança do que sucedeu com o quadro de referências no hospital, 318 enfermeiros que responderam “Sim” indicaram um quadro de referências no serviço. Dos 22 quadros de referências indicados, destacaram-se as normas, os procedimentos e os protocolos adotados no serviço (24,2%), os padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem (23,0%), o manual de procedimentos de enfermagem (8,5%), a Teoria das Necessidades de Virginia Henderson (8,5%), a Teoria das Transições (8,2%) e o REPE (6,9%). Vários enfermeiros indicaram mais do que um elemento no quadro de referências, existindo combinações muito diversas.

Relativamente à questão os cuidados de enfermagem prestados no serviço são baseados num modelo de enfermagem e não num modelo médico, “Sim” foi a resposta maioritária (80,8%), seguindo-se “Não” (10,3%) e “Não sei” (8,9%).

No que concerne à questão a metodologia de organização dos cuidados de enfermagem usada no serviço é promotora da qualidade, “Sim” foi a resposta maioritária (86,1%), seguindo-se “Não sei” (7,0%) e “Não” (6,9%).

Por fim, na questão existe, no serviço, uma política de formação contínua dos enfermeiros, promotora do desenvolvimento profissional e da qualidade, “Sim” foi a resposta maioritária (84,2%), seguindo-se “Não” (10,5%) e “Não sei” (5,2%).

A Tabela 49 mostra a frequência das respostas quanto à organização dos cuidados de enfermagem no hospital e no serviço. Cabe esclarecer que as questões se encontram designadas de uma forma abreviada.

Tabela 49 - Organização dos cuidados de enfermagem no hospital e no serviço

Questões

Frequência

Sim Não Não sei Total

n % n % n % n %

Organização dos cuidados de enfermagem no hospital

Organização dos cuidados a) 1209 35,0 169 4,9 2073 60,1 3451 100 Organização dos cuidados b) 2398 69,5 178 5,2 875 25,4 3451 100 Organização dos cuidados c) 2843 82,4 243 7,0 365 10,6 3451 100

Organização dos cuidados de enfermagem no serviço

Organização dos cuidados d) 1139 33,0 464 13,4 1848 53,5 3451 100 Organização dos cuidados e) 2789 80,8 355 10,3 307 8,9 3451 100 Organização dos cuidados f) 2971 86,1 239 6,9 241 7,0 3451 100 Organização dos cuidados g) 2907 84,2 364 10,5 180 5,2 3451 100

a)Existe, no hospital, um quadro de referências para o exercício profissional dos enfermeiros; b)Existe, no hospital, um sistema de melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros; c)Existe, no hospital, uma política de formação contínua dos enfermeiros, promotora do desenvolvimento profissional e da qualidade; d)Existe, no serviço, um

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quadro de referências para o exercício profissional dos enfermeiros; e)Os cuidados de enfermagem prestados no serviço são baseados num modelo de enfermagem e não num modelo médico; f)A metodologia de organização dos cuidados de enfermagem usada no serviço é promotora da qualidade; g)Existe, no serviço, uma política de formação contínua dos enfermeiros, promotora do desenvolvimento profissional e da qualidade.

Tal como referido anteriormente, os enfermeiros foram questionados sobre a existência quer no hospital (organização dos cuidados de enfermagem no hospital), quer no serviço (organização dos cuidados de enfermagem no serviço), de um quadro de referências para o seu exercício profissional, sendo útil, neste momento, comparar as respostas a ambas as questões. Para este efeito, foram utilizadas apenas as respostas “Sim” e “Não”, eliminando-se as respostas “Não sei” para esta comparação. Uma vez que são amostras emparelhadas, pois foram os mesmos enfermeiros que responderam a ambas as questões, recorreu-se ao teste de McNemar cuja estatística de teste (estatística do qui- quadrado) é 31,4, correspondendo a um valor de p <0,001. Logo, concluiu-se que a percentagem de enfermeiros que responderam “Sim” sobre a existência de um quadro de referências para o seu exercício profissional no hospital é superior à percentagem dos que responderam “Sim” à mesma questão sobre o serviço.

De forma semelhante, os enfermeiros também foram questionados sobre a existência quer no hospital, quer no serviço, de uma política de formação contínua dos enfermeiros, promotora do desenvolvimento profissional e da qualidade. Para comparar as respostas a ambas as questões, procedeu-se da mesma forma. A estatística do teste de McNemar é 14,9 com um valor de p <0,001. Logo, concluiu-se que a percentagem de enfermeiros que responderam “Sim”, sobre a existência de uma política de formação contínua, promotora do desenvolvimento profissional e da qualidade no hospital, é superior à percentagem dos que responderam ”Sim” à mesma questão relativamente ao serviço. Por fim, os resultados obtidos relativamente à metodologia de organização dos cuidados de enfermagem usada no serviço encontram-se na Tabela 50.

Tabela 50 - Metodologias de organização dos cuidados de enfermagem usadas nos serviços

Metodologia n %

Método funcional 93 2,7

Método individual 2182 63,2

Método de equipa 359 10,4

Método de enfermeiro responsável/de referência 817 23,7

Total 3451 100

Verificou-se o predomínio do método individual (63,2%), seguido do método de enfermeiro responsável/de referência (23,7%), do método de equipa (10,4%) e do método funcional (2,7%).

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3. C

:

No capítulo anterior, apresentámos os dados obtidos, não obstante, este é o momento de procedermos à síntese e discussão dos aspetos do estudo que se consideram mais relevantes pelo seu significado intrínseco ou pela comparação com outras investigações desenvolvidas.

Este estudo de cariz quantitativo foi realizado com a participação de 3451 enfermeiros que exercem a sua atividade profissional no contexto hospitalar, nomeadamente em instituições hospitalares EPE. Decorrente da análise das variáveis sociodemográficas, verificámos que a maioria dos enfermeiros que participaram no estudo era do género feminino (77,1%) e apresentava idades predominantemente compreendidas entre os 25 e os 35 anos. Estes resultados vêm corroborar os dados atualizados pela Ordem dos Enfermeiros em dezembro de 2015. De facto, para além da já conhecida predominância do género feminino, os grupos etários em que se verifica maior número de enfermeiros são respetivamente os grupos dos 26 aos 30 anos e dos 31 aos 35 anos (Ordem dos Enfermeiros, 2015a).

Relativamente à condição em que exercem a profissão, a maioria dos participantes eram enfermeiros (76,3%), seguindo-se os enfermeiros especialistas/especializados (19,9%) e, por fim, os enfermeiros gestores/chefes (3,8%). Ainda em consonância com os dados emanados pelo órgão regulador da profissão (Ordem dos Enfermeiros, 2015a), relativamente à área da especialidade, predominaram a especialidade em Enfermagem de Reabilitação e a especialidade em Enfermagem Médico-Cirúrgica. Importa referir que 43,3% dos enfermeiros especialistas/especializados que participaram neste estudo não exercem a atividade profissional na área da especialidade.

Em relação ao grau académico, a licenciatura foi largamente maioritária (88,0%), seguindo-se o mestrado (10,7%), o bacharelato (1,1%) e o doutoramento (0,2%). Atendendo a que em Portugal para o exercício profissional de enfermagem é necessário o grau académico de licenciatura, os resultados vão ao encontro do esperado.

Uma vez evidenciadas as principais características dos participantes do estudo, atendendo aos objetivos anteriormente formulados, debruçar-nos-emos, em seguida, nos resultados mais significativos relativamente à concordância expressa pelos enfermeiros relativamente às conceções de enfermagem, pessoa, saúde e ambiente e à sua perceção sobre a concretização das atividades de enfermagem que contribuem para a qualidade dos cuidados.

144 OLGA RIBEIRO Inerente ao processo de identificar uma ou mais teorias de enfermagem com potencial para fundamentar a prática, espera-se que os enfermeiros reconheçam a importância das teorias de enfermagem, avaliando os conceitos estabelecidos por quem as desenvolveu e a congruência deles com o seu quotidiano de trabalho (Tannure e Pinheiro, 2010). Decorrente dos resultados obtidos neste estudo é interessante verificar que a concordância pelas conceções que mais se adequam à prática seja, maioritariamente, a mesma em relação a todos os conceitos metaparadigmáticos: enfermagem, pessoa, saúde e ambiente, o que na perspetiva de Dourado, Bezerra e Anjos (2014), é crucial. Neste sentido, no estudo, ficou evidente que as conceções que obtiveram maior concordância foram as de Virginia Henderson, Afaf Meleis, Dorothea Orem, Madeleine Leininger e Callista Roy. A congruência observada nos resultados torna-os mais consistentes e deixa claro que os enfermeiros enfocam o seu papel na satisfação das necessidades fundamentais e das necessidades de autocuidado; na facilitação dos processos e das experiências humanas de transição; nas atividades de assistir, apoiar e capacitar as pessoas a manter ou readquirir o bem-estar de formas culturalmente significativas, bem como nas capacidades de adaptação das pessoas, enfatizando a promoção da saúde, a estabilidade, a homeostasia e a qualidade de vida.

Zarzycka et al. (2013), num estudo realizado na Polónia, constataram que na prática de enfermagem do país são usados, com maior frequência, os contributos de Florence Nightingale, Dorothea Orem e Virginia Henderson. Decorrente da análise dos resultados, os autores concluíram que a teórica mais importante na criação da enfermagem contemporânea continua a ser Florence Nightingale.

Numa investigação realizada na Eslovénia (Pajnkihar e Butterworth, 2005), os enfermeiros atribuíram maior relevância ao modelo concetual de Virginia Henderson. No nosso estudo, relativamente ao conceito de enfermagem, no contexto nacional, constatou-se que um valor percentual mais elevado de enfermeiros identificou como “totalmente de acordo com a sua prática” a conceção de Virginia Henderson (36,0%) – a enfermagem caracteriza-se pela assistência à pessoa doente ou sã, no desempenho das atividades que contribuem para a saúde ou para a sua recuperação, que executaria sem auxílio, caso tivesse a força, a vontade e os conhecimentos necessários, com o fim de conservar ou restabelecer a independência na satisfação das suas necessidades fundamentais; a conceção de Afaf Meleis (29,3%) – a enfermagem é uma ciência que está relacionada com as experiências humanas de transição, nas quais a saúde e o bem- estar podem ser considerados resultados da sua intervenção; nesta perspetiva, o desafio para a enfermagem é entender os processos de transição e desenvolver terapêuticas efetivas que ajudem as pessoas a recuperar a estabilidade e o bem-estar; e a conceção de Dorothea Orem (27,2%) – a enfermagem é uma arte que se caracteriza pela

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assistência especializada a pessoas incapacitadas, em que é preciso mais do que uma assistência comum para satisfazer as necessidades de autocuidado.

No que concerne ao conceito de pessoa, constatou-se que um valor percentual mais elevado de enfermeiros identificou como “totalmente de acordo com a sua prática” a conceção de Virginia Henderson (40,1%) – a pessoa é um ser biológico, psicológico e social, que precisa de assistência para obter a saúde e a independência na satisfação das necessidades fundamentais; a conceção de Afaf Meleis (37,2%) – a pessoa é um ser humano com necessidades que está em constante interação com o meio envolvente; apresenta capacidade para se adaptar às alterações, mas devido à doença, risco ou vulnerabilidade a potencial doença, experimenta ou fica em risco de experimentar um desequilíbrio que se manifesta por dificuldade em satisfazer as suas necessidades, incapacidade para tomar conta de si mesmo e por respostas não adaptativas; e a conceção de Florence Nightingale (30,0%) – a pessoa, enquanto doente, é constituída por aspetos físicos, intelectuais, emocionais, sociais e espirituais.

Em relação ao conceito de saúde, verificou-se que um valor percentual mais elevado de enfermeiros identificou como “totalmente de acordo com a sua prática” a conceção de Afaf Meleis (36,2%) – a saúde refere-se ao bem-estar e conforto, não se reduzindo à ausência de doença; a conceção de Virginia Henderson (26,3%) – a saúde refere-se à capacidade da pessoa atuar de forma independente em relação às necessidades fundamentais; e a conceção de Dorothea Orem (25,2%) – a saúde significa ser estrutural e funcionalmente completo e integrado, sendo que a saúde humana é a capacidade de refletir sobre si mesmo, simbolizar a experiência e comunicar com os outros, evidenciando independência para o autocuidado.

No que diz respeito ao conceito de ambiente, constatou-se que um valor percentual mais elevado de enfermeiros identificou como “totalmente de acordo com a sua prática” a conceção de Afaf Meleis (36,9%) – o ambiente envolve a família, grupos e comunidade onde a pessoa interage e as condições sob as quais vive e se desenvolve; a conceção de Virginia Henderson (30,9%) – o ambiente é o agregado de todas as condições e influências externas que afetam a vida, de forma positiva ou negativa; e a conceção de Dorothea Orem (29,6%) – o ambiente refere-se aos fatores externos que afetam o autocuidado; engloba aspetos físicos, químicos e biológicos; inclui a família, a cultura e a comunidade.

Numa investigação realizada em seis unidades de saúde, cujo principal objetivo era conhecer o posicionamento dos enfermeiros em relação ao conceito de ambiente, Ruiz et al. (2010) constataram que os enfermeiros maioritariamente se identificavam com as conceções de ambiente de Callista Roy (52,9%) e Virginia Henderson (52,5%). Apesar de pertencerem a momentos históricos diferentes, estando Roy inserida na escola dos

146 OLGA RIBEIRO efeitos desejados ou dos resultados e Henderson na escola das necessidades, os autores acreditaram que a semelhança no conteúdo das duas conceções, reforçava ainda mais a orientação dos enfermeiros. Importa referir que no nosso estudo, a conceção de ambiente de Callista Roy também foi uma das que obteve maior concordância por parte dos enfermeiros.

No âmbito da análise por regiões, a Figura 5 reflete as conceções de enfermagem que os enfermeiros qualificaram como totalmente de acordo com a sua prática. Analisando os resultados obtidos é interessante verificar que apesar da concordância com a conceção de enfermagem de Virginia Henderson ser transversal a todas as regiões do país, no Norte e Centro surgem com relevância as conceções de Afaf Meleis e Dorothea Orem, em Lisboa e Vale do Tejo as conceções de Madeleine Leininger e Florence Nightingale e no Alentejo e Algarve as outras conceções que se destacaram foram as de Madeleine Leininger e Callista Roy.

Figura 5 - Distribuição percentual, por regiões, relativa à concordância com as conceções de enfermagem

Ainda decorrente de uma análise por regiões, a Figura 6 reflete as conceções de pessoa que os enfermeiros qualificaram como totalmente de acordo com a sua prática. Numa análise aos resultados obtidos, verificou-se que apesar da concordância com a conceção de pessoa de Virginia Henderson ser transversal a todas as regiões do país, no Norte e Centro continuaram a surgir com relevância as conceções de Afaf Meleis e Dorothea

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Orem, em Lisboa e Vale do Tejo as conceções de Afaf Meleis e Florence Nightingale, no Alentejo as conceções de Florence Nightingale e Callista Roy e no Algarve as outras conceções que se destacaram foram as de Madeleine Leininger e Florence Nightingale.

Figura 6 - Distribuição percentual, por regiões, relativa à concordância com as conceções de pessoa

Mantendo o enfoque numa análise por regiões, a Figura 7 reflete as conceções de saúde que os enfermeiros qualificaram como totalmente de acordo com a sua prática. Analisando os resultados obtidos, é interessante verificar que apesar da concordância com as conceções de saúde de Afaf Meleis e de Virginia Henderson serem transversais a todas as regiões do país, no Norte e Centro surgiu com relevância a conceção de Dorothea Orem, em Lisboa e Vale do Tejo a conceção de Madeleine Leininger, no Alentejo a conceção de Florence Nightingale e no Algarve a outra conceção que se destacou foi a de Callista Roy.

Ainda no âmbito de uma análise por regiões, a Figura 8 reflete as conceções de ambiente que os enfermeiros qualificaram como totalmente de acordo com a sua prática. Decorrente da análise aos resultados obtidos, constatou-se que apesar da concordância com as conceções de ambiente de Virginia Henderson e de Afaf Meleis serem transversais a todas as regiões do país, no Norte, Centro e Alentejo surgiu também com relevância a conceção de Dorothea Orem, em Lisboa e Vale do Tejo a conceção de Madeleine Leininger e no Algarve a outra conceção que se destacou foi a de Callista Roy.

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Figura 7 - Distribuição percentual, por regiões, relativa à concordância com as conceções de saúde

Figura 8 - Distribuição percentual, por regiões, relativa à concordância com as conceções de ambiente

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Num contexto nacional, considerando os resultados enunciados relativamente aos quatro conceitos metaparadigmáticos, enfermagem, pessoa, saúde e ambiente, constatámos que no Norte e Centro é unânime a concordância com as conceções de Virginia Henderson, Afaf Meleis e Dorothea Orem, por outro lado, em Lisboa e Vale do Tejo, no Alentejo e no Algarve a concordância relativamente aos quatro conceitos é apenas verificada em relação às conceções de Virginia Henderson (Figura 9).

Figura 9 - Unanimidade na concordância com as conceções de enfermagem, pessoa, saúde e ambiente

À semelhança do que aconteceu noutros países, em Portugal, a teoria das necessidades de Virginia Henderson teve um forte enraizamento no desenvolvimento da enfermagem, e este estudo veio comprovar que os princípios incorporados pelas catorze necessidades ainda prevalecem no século XXI (McEwen e Wills, 2016). Uma percentagem elevada de enfermeiros portugueses evidenciou a sua concordância relativamente à visão de Virginia Henderson, no que se refere às conceções de enfermagem, pessoa, saúde e ambiente. Os resultados enunciados vêm fortalecer a ideia de que a teoria que tem vindo a moldar o exercício profissional dos enfermeiros portugueses é a teoria das necessidades de Virginia Henderson, sendo com base nesse referencial teórico que os enfermeiros vão validando as necessidades e os problemas dos clientes e relativamente aos quais planeiam as intervenções intencionalmente direcionadas para a substituição da pessoa naquilo que ela não pode fazer, ou seja, no que a torna dependente.

150 OLGA RIBEIRO Por conseguinte esta não é uma realidade exclusivamente portuguesa, uma vez que no âmbito internacional e, independentemente dos contextos clínicos, a teoria das necessidades de Virginia Henderson tem sido implementada no sentido de nortear a prática (Huitzi-Egilegor et al., 2014; Reinoso e Nuñez, 2014).

Quanto aos resultados obtidos acerca das conceções de Afaf Meleis, são várias as justificativas possíveis. Por um lado, o investimento formativo efetuado nos últimos anos relativamente ao referencial teórico de Afaf Meleis. Por outro, a confirmação pelas investigações realizadas em Portugal, de que as conceções de Afaf Meleis e a própria teoria das transições são amplamente aplicáveis, sendo um contributo essencial na fundamentação e orientação da prática de enfermagem. Nesta perspetiva, o contributo dos enfermeiros será significativo se estiver vinculado ao diagnóstico e tratamento das respostas humanas às transições geradas pelos processos do desenvolvimento ou por eventos significativos da vida que exigem adaptação, de que são exemplo as situações de doença (Silva, 2007).

Decorrente da importância atribuída pelos enfermeiros ao autocuidado e continuando a denotar-se a influência da “Escola das Necessidades” (Pepin, Kérouac e Ducharme, 2010), é de destacar que uma percentagem significativa de enfermeiros qualificaram as conceções de Dorothea Orem como totalmente de acordo com a sua prática.

Para além do referido, importa ainda relevar as diferentes orientações concetuais entre os enfermeiros de dois grupos de regiões, um constituído pelo Norte e Centro e, outro, constituído por Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve.

Segundo alguns autores, tem sido escassa a produção científica sobre as teorias de enfermagem (Porto et al., 2013; Zarzyka et al., 2013; Dourado, Bezerra e Anjos, 2014) e, de facto, a inexistência de estudos no âmbito do realizado, dificultaram a discussão dos resultados. No entanto, espera-se que esta investigação motive a reflexão sobre esta temática.

Acreditamos que a prática dos enfermeiros e a sua capacidade para sustentar essa prática depende dos conhecimentos relevantes de enfermagem, ou seja, dos conhecimentos que advêm dos modelos e das teorias de enfermagem. Apesar da maior parte dos enfermeiros continuar a julgar pouco relevante o contributo dos referenciais teóricos para a prática, a procura de modelos que tragam empenho e fortalecimento aos enfermeiros deve continuar (Meehan, 2012), na expectativa de se fortalecer o carácter disciplinar da profissão (Queirós, Vidinha e Filho, 2014). Neste sentido, a utilização de modelos teóricos, como referencial para estruturar o cuidado, pode constituir um excelente desafio (Lins et al., 2013).

Decorrente da análise apresentada anteriormente, relativamente ao conceito de enfermagem, no contexto nacional, um número significativo de enfermeiros considerou

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que as conceções de Virginia Henderson, Afaf Meleis e Dorothea Orem estão totalmente