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qualidade em saúde acrescenta ao princípio de melhoria a noção de continuidade, envolvendo todos e cada um dos intervenientes do processo. Para além disso, e como clarifica o autor, desafia cada um a contribuir para o progresso contínuo da qualidade que, por se tratar da área da saúde, é uma realidade dinâmica e progressiva.

De acordo com o mencionado, é consensual que o desenvolvimento da qualidade em saúde é uma tarefa multiprofissional. “Claramente, nem a qualidade em saúde se obtém apenas com o exercício profissional dos enfermeiros, nem o exercício profissional dos enfermeiros pode ser negligenciado ou deixado invisível, nos esforços para obter qualidade em saúde” (Ordem dos enfermeiros, 2012a, p.6).

Na perspetiva de Machado (2013, p.23), “numa análise retrospetiva da evolução da enfermagem, transparece a ligação perseverante aos conceitos de qualidade e de melhoria contínua da qualidade”. Como clarificado pela autora, a enfermagem, tal como outras áreas, assentou o seu desenvolvimento numa construção que tem como pilar a qualidade e por finalidade a melhoria da qualidade.

Efetivamente, a procura da qualidade na área de enfermagem tem a sua origem nos primórdios da profissão. Já no século XIX, Florence Nightingale evidenciou a necessidade de reunir dados epidemiológicos que permitissem perceber a qualidade dos cuidados prestados.

Tal como referido por Caldana et al. (2011), informalmente na enfermagem, sempre existiu um controlo da qualidade da assistência, representada pela preocupação dos enfermeiros em seguir criteriosamente os procedimentos, acreditando que, com isso, teriam assegurados os resultados desejados.

Atualmente, a procura permanente da excelência no exercício profissional está regulamentada. Os enunciados descritivos de qualidade, formulados pela Ordem dos Enfermeiros (2001a), visam explicitar a natureza e englobar os diferentes aspetos do mandato social da profissão de enfermagem, constituindo um instrumento importante para precisar o papel do enfermeiro junto dos clientes, dos outros profissionais, do público e dos políticos. Os padrões de qualidade definidos tornaram-se precursores da excelência no exercício profissional, constituindo uma base estrutural importante para a melhoria contínua da qualidade dos cuidados de enfermagem.

Na perspetiva de Potra (2015), os enunciados descritivos constituem-se com uma matriz concetual com potencial para orientar o exercício profissional dos enfermeiros, promovendo e proporcionando, entre outros, a reflexão sobre os cuidados prestados, a orientação da tomada de decisão em enfermagem, bem como a visibilidade da dimensão autónoma do exercício profissional.

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Perante esta realidade legal e atendendo a que os padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem são referências de excelência, não será suposto que todos os enfermeiros atuem de acordo com os mesmos? E que modelos de exercício profissional responderão a uma prática pautada por uma procura permanente da excelência?

É sabido que o desenvolvimento da enfermagem, enquanto disciplina e profissão, tem acompanhado as necessidades detetadas ao nível dos contextos da prestação de cuidados. Para além disso, em Portugal, a evolução da enfermagem do ponto de vista do enquadramento legal do exercício profissional e do ponto de vista da evolução verificada no ensino, foi consonante com o desenvolvimento da teoria (Silva, 2007). No entanto, na prática clínica, tem sido explícito o desfasamento entre os modelos em uso e os modelos expostos que emergiram do desenvolvimento disciplinar da enfermagem. De facto, apesar das evoluções verificadas na disciplina de enfermagem e na profissão de “enfermeiro”, há uma perceção de que a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados, não acompanhou a evolução da formação e das condições de trabalho dos enfermeiros (Basto, 1998).

Nos últimos anos, a enfermagem foi marcada por uma franca evolução académica e profissional, dispondo, consequentemente, dos recursos para se afirmar mais convictamente, enquanto profissão autónoma.

Tal como refere Nunes (2007, p.39-40), “a Enfermagem é, hoje, uma profissão autónoma – está escrito. Todavia, (…) não basta que esteja escrito que Enfermagem não está vinculada à execução exclusiva de cuidados prescritos”. A verdade é que, no dia-a-dia, há uma preocupação dos enfermeiros em atender às prescrições médicas que, regra geral, têm um carácter de delegação de funções. Essa delegação de funções assume-se, muitas vezes, como um entrave ao desenvolvimento das intervenções autónomas dos enfermeiros, que desculpando-se na falta de tempo, decidem relegar para segundo plano.

O problema é que a imagem de executores de tarefas subordinadas a outros profissionais, é aquela que recolhe maior concordância, pois aquilo que a maioria das pessoas depreende como “natural” do trabalho dos enfermeiros é que os médicos ordenam cada uma das suas intenções e que estão por trás de cada ato de enfermagem (Buresh e Gordon, 2004).

Na perspetiva de Nunes (2007, p.37-38), “a forma como vemos e conhecemos Enfermagem tem influência na forma real como fazemos Enfermagem”. Neste sentido, “se a forma como se vê Enfermagem for de um trabalho que valoriza a aplicação de prescrições e a obediência ao normativo dos procedimentos, das regras e técnicas, provavelmente estar-se-á perante um desempenho com uma certa orientação ritualista, que privilegia o gosto pela norma e a realização quase estereotipada de actividades

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(quase iguais em quase todos os turnos)”. Por outro lado, “se a forma de ver e conhecer Enfermagem for enquanto conjunto de actos que visam a promoção da saúde ou ajudar o outro a suportar/superar a doença, na demanda do seu bem-estar, provavelmente encontraremos um agir que valoriza a intervenção autónoma, centrado em responder às necessidades concretas de cada pessoa” (Ibidem, p.38).

Hoje, a afirmação da enfermagem passa pela clarificação dos conhecimentos que lhe são próprios e pela valorização dos processos de cuidados da exclusiva responsabilidade dos enfermeiros.

Um número crescente de enfermeiros partilha a ideia, segundo a qual, assistir as pessoas em processos de transição, constitui o papel mais relevante da enfermagem. De facto, a vivência das transições é um processo complexo que torna as pessoas mais vulneráveis, e as dificuldades que sentem nesse percurso desafiam os enfermeiros, no sentido de as ajudarem a vivenciar esses processos de transição de forma saudável. Silva, em 2007, referiu que a enfermagem toma por objeto de estudo as respostas humanas envolvidas nas transições geradas pelos processos do desenvolvimento ou por eventos significativos da vida que exigem adaptação. Na sequência do referido, o autor verbalizou que, no âmbito do exercício profissional, importa evoluir dos modelos em uso muito circunscritos ao paradigma biomédico, com relevo na gestão de sinais e sintomas da doença, para modelos em que haja maior valorização da teoria de enfermagem, com ênfase nas respostas humanas às transições vivenciadas pelas pessoas e famílias, ao longo do ciclo vital.

Se os enfermeiros acreditarem que este é o caminho a ser percorrido, reorganizarão muita da sua prática, no sentido de darem resposta ao mandato social da enfermagem e promoverem a qualidade da ajuda profissional que podem proporcionar às pessoas! Na realidade, estamos num momento crucial para a mudança na enfermagem. Na opinião de Nunes (2007, p.41), “estamos, de novo, num patamar de partida. Resta definir e decidir para onde queremos ir, na certeza de que é preciso ter uma visão estratégica da chegada e do caminho. Até porque não é sensato empreender uma caminhada se não temos um ponto de chegada”.

Silva (2007) vislumbra dois caminhos possíveis: o sentido de uma “Prática Avançada”, que significa maior competência para o desempenho centrado na lógica executiva e baseado no modelo biomédico, e a “Enfermagem Avançada”, que significa maior competência para o desempenho centrado numa lógica mais concetual, baseado em teorias de enfermagem. Neste contexto, não será este o momento de assumir o que está regulamentado para o exercício profissional em enfermagem, caminhando no sentido da “Enfermagem Avançada”!?

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Passada mais do que uma década, marcada por um forte investimento na formação dos enfermeiros, que permitiu o acesso aos diferentes graus académicos de mestre e doutor, e a assunção de novas responsabilidades, nas áreas de conceção e prestação de cuidados de enfermagem proporcionados à população, questionamo-nos sobre os fatores que têm condicionado a aproximação entre os modelos de exercício profissional em uso na prática e os modelos expostos na teoria de enfermagem.

Basto (2009) lembra que os enfermeiros guiam a sua prática por um quadro de referência, que engloba conceitos e pressupostos que correspondem à sua conceção de cuidar em enfermagem. No entanto, de acordo com a autora, a enorme dificuldade que os enfermeiros revelam em nomear os conceitos e valores que os guiam, justifica a realização de estudos indutivos com intuito de os identificar e/ou clarificar. A dificuldade dos enfermeiros identificarem o que fazem na prática foi também abordada por Zarzycka et al. (2013).

O contexto da prestação de cuidados nas instituições hospitalares tem-se alterado significativamente nos últimos anos. O envelhecimento da população e os seus problemas inerentes, nomeadamente as doenças crónicas e as incapacidades físicas, têm aumentado progressivamente a necessidade de cuidados de saúde, cuja satisfação não está relacionada com a doença já diagnosticada, nem com o tratamento médico já prescrito (Silva, 2007), mas sim com cuidados de enfermagem prestados no âmbito dos processos de transição vivenciados pelos indivíduos. Assim, “apesar da necessidade da máxima competência dos enfermeiros face ao exercício do seu papel colaborativo com a medicina no diagnóstico e tratamento da doença, as necessidades de cuidados das pessoas apelam, cada vez mais, à enfermagem exposta nos modelos teóricos” (Paiva, 2016, p.7). Todavia, numa instituição em que o principal objetivo continua a ser o tratamento da doença, a constatação da elevada variabilidade das práticas dos enfermeiros, compreendeu um importante estímulo para a realização desta investigação. Partilhando da ideia de que a mais-valia da enfermagem são os enfermeiros, uma vez que são eles que a praticam (Morais, 2012), acreditamos ser possível compreender o modo como os enfermeiros sustentam a sua prática no contexto hospitalar, estimulando simultaneamente a coerência entre a teoria e a prática.

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CAPÍTULO II - CONCEÇÕES E PRÁTICAS DOS ENFERMEIROS NO