Le nombre de pontage aortocoronarien
C. Les théories et les mécanismes de l’athérogenèse : L’athérosclérose est une maladie complexe et multifactorielle
3. Les éventualités évolutives des lésions athéroscléreuses :
a) La régression (?) ou persistance des lésions initiales (points et stries lipidiques).
b) Ou épaississement intimal pathologique et la formation de la plaque fibrolipidique avec chape fibreuse fine (plaque vulnérable instable).
c) La stabilisation de la plaque fibrolipidique par une coque fibreuse épaisse et/ou apparition de calcifications.
d) Ou la survenue de complications dont on distingue :
- L’érosion :
Simple perte de substance superficielle qui peut induire une thrombose.
- La fissuration :
Perte d’une couche endothéliale à l’origine de thrombose.
- L’ulcération :
Perte de l’intima et de substances au niveau de la média emportant tout ou partie de la chape fibreuse et du centre lipidique.
- La thrombose :
Complication majeure de l’athérosclérose par la coagulation du sang à la surface de la plaque modifiée (perte du revêtement endothélial thromborésistant et la mise en contact du contenu du centre nécrotique avec le sang circulant et l’adhésion et l’agrégation des plaquettes sanguines). Elle peut être murale (laissant persister une lumière artérielle), ou occlusive, obstruant la lumière artérielle.
- L’embolie périphérique :
*Cruorique par la survenue d’un thrombus à la surface d’une plaque compliquée qui survient souvent au niveau des artères de gros calibres.
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*Cholestérol par la fissuration profonde de la plaque qui va déverser le contenu lipidique du centre nécrotique dans le sang circulant entraînant des embolies multiples, souvent dans les artères de petits calibres.
- L’hémorragie intraplaque :
Sous l’effet des contraintes hémodynamiques, qui vont favoriser la collection de sang dans l’épaisseur de la plaque, laquelle augmente ainsi de volume et sténose la lumière.
- La dissection artérielle :
Par les hématomes interpariétaux et les ulcères pénétrants athéroscléreux. 5 classes de dissection aortique ont été individualisées (368) (369) :
*Les classiques dissections avec vrai et faux chenal sans communication des deux lumières (classe 1).
*Les hématomes interpariétaux (classe 2).
*Les dissections à minima (classe 3).
*Les ulcères pénétrants athéroscléreux (classe 4).
*Les dissections traumatiques ou iatrogènes (classe 5).
- L’anévrysme artériel :
Élargissement du calibre artériel avec perte du parallélisme des bords endoluminaux dominé par un amincissement voire une quasi-disparition de la média, avec perte des cellules musculaires lisses vasculaires remplacées par de la fibrose.
- Le faux anévrysme :
Par les hématomes interpariétaux et les ulcères pénétrants athéroscléreux colmatées à l’extérieur par les tissus mous.
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D. Les limites de l’étude :
C’est une étude rétrospective dépendante des données enregistrées sur les comptes rendus opératoires ou d’hospitalisation. Elle est limité par le biais d’information qui peux concerner les mesures biométriques, les paramètres biologiques, l’épaisseur intima-média carotidien, le traitement antérieur, le suivi des malades opérés, l’évolution de la maladie et de ses facteurs de risque et sur les mesures prises pour alléger le risque encouru.
La sédentarité, le stress, la dépression et l’excès d’alcool sont rarement mentionnés parmi les facteurs de risque cardiovasculaires. En outre, on ignore les normes ayant été utilisés dans leur évaluation afin de permettre une approche quantitative, de ce fait, leur prévalence peut être sous-estimée.
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La présente étude souligne une prévalence très élevé de l’HTA, du diabète et du tabagisme chez les coronariens opérés. L’étude a permis également d’approcher le risque que constitue la sommation des facteurs de risque cardiovasculaires chez les patients coronariens expliquant la survenue de la coronaropathie à un âge précoce et la présentation clinique d’emblée sévère.
L’implication pratique pour les stratégies de la santé publique est de préparer une logistique à même de dépister, de diagnostiquer, de traiter et de suivre les populations à risque
Cette logistique semble être difficile à mettre en œuvre dans notre pays et ce, pour le manque de ressources humaines qualifiées et de plateaux techniques appropriés
Le coût est considérable, mais il n’empêche pas de faire une révision des priorités des axes d’investissement de la santé publique qui va certainement mettre la problématique des maladies cardiovasculaires parmi les priorités des priorités.
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Le changement du style de vie et des habitudes alimentaires contribue au passage des risques traditionnels pour la santé aux risques modernes, cette situation de transition épidémiologique est à l’origine de l’accroissement des cancers et de maladies cardiovasculaires.
La lutte contre ce fardeau croissant demande la mobilisation de ressources importantes humaines et financières, alors qu’il revient moins coûteux de prévenir les maladies cardiovasculaires que de les traiter, d’autant plus que dans des contextes à ressources limitées, l'accès aux interventions fondées sur des données probantes pour améliorer la prise en charge des maladies cardiovasculaires reste limité, centralisé et insuffisamment soutenu.
Quelques recommandations en prévention primaire et secondaire de la cardiopathie ischémique :
♠ La sensibilisation contre les facteurs de risque cardiovasculaires :
La prise de conscience accrue de la gravité des facteurs de risque cardiovasculaires est un pilier dans la prévention primaire de la cardiopathie ischémique.
Le dépistage précoce permet le diagnostic et la gestion optimale des facteurs de risque cardiovasculaires qui va contribuer à diminuer la morbi-mortalité cardiovasculaire.
♠ La disposition d’un accès facile aux soins et médicaments :
L'adhésion aux directives fondées sur des données probantes reste universellement sous optimale, mais des défis uniques empêchent leur adoption et leur mise en œuvre plus larges dans les pays à faible revenu en raison du coût, de la complexité du schéma et de la médiocre connaissance des médicaments (520) (521).
L'accès à des hôpitaux capables de fournir en temps opportun des stratégies diagnostiques et thérapeutiques aux patients atteints d'un infarctus aigu du
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myocarde est extrêmement limité pour de nombreuses personnes vivant dans des pays à faible revenu qui ne dispose pas d’infrastructure adéquate. Cela peut entraver l'accès aux services cardiovasculaires essentiels en cas de syndrome coronarien aigu, en particulier pour les personnes les plus économiquement défavorisées.
L’étude CREATE menée dans 89 hôpitaux en Inde a montré que les patients pauvres traités pour syndrome coronarien aigu étaient significativement moins susceptibles de recevoir une stratégie de reperfusion et une thérapie médicale fondée sur des preuves, comme les bêta-bloquants ou les médicaments hypolipémiants (522).
Il existe une variation significative des prix des médicaments dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, ce qui peut être prohibitif pour les patients.
L'étude de l'OMS sur l’utilisation de stratégies de traitement de prévention secondaire de l'infarctus du myocarde et de l'accident vasculaire cérébral (WHO-PREMISE) a constaté que plus de 80% des patients ont déclaré prendre de l'aspirine, moins de la moitié prenaient un bêta-bloquant ou un inhibiteur de l'ECA et seulement 30% des patients prenaient une statine (523).
Dans l'étude PURE, seuls 3% des patients des pays à revenu faible ou intermédiaire inférieur prenaient au moins 3 des 4 médicaments en moyenne 5 ans après un événement cardiovasculaire (524).
L'accès aux médicaments pour les facteurs de risque et la prévention secondaire dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire est limité mais de plus en plus disponibles.
♠ Le choix de la diététique et du style de vie :
Les habitudes alimentaires ont considérablement changé dans le monde. Une analyse de la consommation de sodium dans 187 pays sur deux décennies a révélé que la consommation de sodium était de 3,95 grammes par jour, soit le double de la quantité maximale recommandée par l'OMS (525).
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Une méta-analyse récente a montré que la réduction moyenne de l'apport en sel entraîne une diminution de la pression artérielle moyenne, quel que soit le sexe (526) (527). Cela diminue le risque de MCV (528).
On estime que la réduction de l'activité physique est responsable de 6% (3,2% en Asie du Sud-Est et de 7,8% dans la région de la Méditerranée orientale) du fardeau de la maladie coronarienne, de sorte que l'inactivité peut représenter 9% de la mortalité prématurée (529).
Les niveaux d'activité physique ont augmenté dans certains pays, comme la Chine et Cuba, (530), (531) et des études multiples ont montré la relation inverse entre l'activité physique et les événements cardiovasculaires (532) (533).
♠ La stratégie pour réduire la charge de la gestion de la cardiopathie
ischémique sur les systèmes de santé fragiles :
1. Promotion de la santé cardiovasculaire par l’élaboration d’une politique nationale de consolidation des services des soins de santé et des programmes communautaires d’éducation, de communication et d’information.
2. La reconsidération du style de vie : Le maintien d'un poids sain, la participation à l'exercice régulier et une alimentation saine.
3. Le dépistage précoce des facteurs de risque cardiovasculaires 4. Le contrôle des facteurs de risque modifiables
5. La prévention et la prise en charge adaptées des autres comorbidités. 6. la décentralisation de la gestion des maladies chroniques.
7. La mise en œuvre de nouvelles interventions novatrices visant à améliorer l'observance des médicaments.
8. La levée des contraintes liées au système de santé ; la baisse du coût du traitement est susceptible d'améliorer l'adhésion aux thérapies fondées sur des données probantes qui sont prometteuses en tant que méthode d'amélioration du niveau de santé de la population et de la charge de la cardiopathie ischémique.
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9. La simplification du traitement ; La polypillule est actuellement une stratégie de combinaison de plusieurs médicaments cardioprotecteurs en un seul comprimé, peut être très pertinente pour les patients à risque plus élevé de développer une cardiopathie ischémique ou pour les patients coronariens qui ont souvent des schémas médicamenteux complexes.
10. La prévention de la consommation de tabac chez les adolescents et les jeunes adultes par l’éducation à la santé publique.
11. La lutte contre le tabagisme par les programmes de thérapie désaccoutumance.
12. La lutte contre le stress et la promotion de la santé mentale.
La prévention secondaire (504) : Les objectifs :
- Eviter l’extension de la maladie coronaire.
- Eviter la récidive d’un événement cardiaque majeur (mort subite, infarctus, accident vasculaire cérébral)
- Contrôler les symptômes et les complications de la maladie coronaire.
La prévention secondaire par l’optimisation des facteurs de risque : L’équilibration de l’hypertension artérielle :
L’objectif est de ramener la tension artérielle à des chiffres inférieurs à 13/8 chez les patients coronariens, aux antécédents d’infarctus, d’accident vasculaire cérébral (AVC), d’insuffisance rénale ou de diabète.
Une hygiène de vie (perte du poids, activité physique régulière, régime sans sel, régime alimentaire naturel équilibré et diversifié avec consommation de fruits et de légumes et éviction des aliments ayant une teneur élevée en matière grasse et en sucres) et un traitement antihypertenseur, en particulier béta-bloquants, inhibiteur
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de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II), ou inhibiteurs calciques, sont recommandées.
Le contrôle de l’HTA nécessite le dépistage et le contrôle de l’obésité, de la dyslipidémie, du diabète, l’évaluation de fonction rénale et une prise en charge adéquate de l’insuffisance rénale chronique, Ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie par un régime adapté, une activité physique régulière et l’arrêt du tabagisme (517).
La prise en charge de l’obésité :
La prise en charge de l’obésité est fondée sur quatre objectifs d’importance croissante :
- la perte de poids : Une perte pondérale de 5 à 15 % par rapport au poids initial est à la fois réaliste et suffisante. Toutefois, une baisse plus importante peut être souhaitable en cas d’obésité massive ou lorsque la gravité des comorbidités l’impose. Pour les personnes qui sont en situation d’échec ou qui n’ont qu’un petit surpoids le fait d’interrompre la prise de poids est déjà un objectif intéressant.
- Le traitement des comorbidités : La prise en charge des comorbidités est un des objectifs prioritaires. Le contrôle d’un diabète, de l’hypertension et des autres facteurs de risque vasculaire, le soulagement des douleurs arthrosiques et le traitement du syndrome des apnées du sommeil (SAS).
Le SAOS modéré à sévère augmente de manière significative le risque cardiovasculaire, en particulier le risque d'AVC (277), (278). Le syndrome d’apnée du sommeil doit être dépisté et pris en charge le plus vite possible chez l’obèse vu qu’il engage aussi bien le pronostic fonctionnel que vital (496).
Le SAOS est fortement associé à des facteurs de risques cardiovasculaires et indépendamment associé à des altérations dans la fonction systolique et diastolique du ventricule gauche (316).
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Ces comorbidités ne doivent pas être négligées au profit de la seule réduction pondérale, qui n’est pas toujours suffisamment efficace en elle-même, d’autant plus qu’un paradoxe de l’obésité a été rapporté par des études observationnelles chez les sujets atteints de maladie cardiovasculaire où les patients en surpoids, voire obèses, paraissaient relativement protégés contre le risque de mort subite et d’événement cardiovasculaire majeur (120, 185, 186, 187, 188).
La lutte contre l’obésité fait partie du traitement préventif des maladies cardiovasculaires, cependant, pour les cardiaques obèses envisager un avis diététique pour préparer une alimentation adaptée et variée et un programmes de réadaptation cardiaque fondé sur les thérapeutiques médicamenteuses, les modifications du mode de vie, le contrôle des facteurs de risque et la réadaptation à l’effort pour développer une activité physique régulière seront des mesures de bon sens.
- La stabilisation pondérale : implique trois mesures essentielles : pratiquer une activité physique quotidienne suffisante, contrôler la densité calorique de l’alimentation et des boissons et se peser régulièrement.
- La prévention de la reprise de poids : La reprise de poids après amaigrissement est l’évolution naturelle. Il existe en effet de nombreux facteurs de résistance à l’amaigrissement, qu’ils soient physiologiques, génétiques ou liés à la pression de l’environnement, ou encore psychologiques et comportementaux.
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Tableau 23 : Bénéfices théoriques d’une perte de poids de 10 kg (d’après SIGN, 1996) (497).
Les Moyens thérapeutiques : Le traitement diététique, la promotion de l’activité physique, la prise en charge psychologique et comportementale, les médicaments et la chirurgie.
La prise en charge de la dyslipidémie :
Par un régime limité en cholestérol et en acides gras saturés et un traitement médical par les statines, à partir d’une valeur de cholestérol LDL de 0,7 g/L (452, 453).
Les objectifs prévus de LDLc en fonction du risque cardiovasculaire :
Très haut risque : score à 10 ans > 10 %.
Définition : Maladie cardiovasculaire avérée, ou DT2 ou DT1 avec atteinte d’organe cible ou IRC modérée à sévère ; DFG<60ml/min/1,73 m².
(IRC : insuffisance rénale chronique / DFG : débit de filtration glomérulaire)
Objectif du LDLc : < 0,7g /l.
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Définition : Dyslipidémie familiale ou HTA sévère.
Objectif du LDLc : < 1,0g/l.
Risque modéré : score à 10 ans entre 1 et 5 %.
Objectif du LDLc : < 1,15g/l.
Les nouvelles recommandations s’appuient sur le calcul du risque à 10 ans pour déterminer l'intensité appropriée de la thérapie par statine afin de réduire le risque de MCV chez les personnes les plus susceptibles de bénéficier (516).
Les patients atteints de maladies cardiovasculaires et l'âge ≤75 ans, avec cholestérol LDL ≥ 1,9g/l, ou avec un risque de maladie cardiovasculaire à 10 ans ≥7,5% devraient recevoir une thérapie à haute intensité de statine (p. Ex., Atorvastatine 40-80 mg / j ou rosuvastatine 20-40 mg / j pour réduire le cholestérol LDL d'environ ≥50%).
Les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires de plus de 75 ans ou celles atteintes de diabète sucré mais dont le risque est inférieur à 7,5 ans à 10 ans devraient recevoir un traitement par statines d'intensité modérée comme la simvastatine de 20 à 40 mg / jour, l'atorvastatine de 10 à 20 mg / , Ou la rosuvastatine 5 à 10 mg / j pour diminuer le cholestérol LDL de 30% à 50%.
La perte du poids jusqu’à un IMC cible < 25 Kg/m².
L’amélioration de la qualité de vie par une alimentation équilibrée, riche en fibres, légumes et fruits, une activité physique régulière et la diminution du stress.
En cas de dyslipidémie le dépistage de l’HTA et du diabète s’impose.
L’équilibration du diabète :
Chez les patients diabétiques connus, la prise en charge du doit associer un régime adapté, une activité physique, une perte de poids et un traitement antidiabétique de préférence institué par un spécialiste. Chez les patients intolérants au glucose, seules des mesures d’hygiène de vie sont recommandées.
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Chez les diabétiques cardiaques une cible modérée de HbA1c inférieure ou égale à 7% est probablement suffisante (498) (499) (500).
La prise en charge du diabète nécessite le dépistage de la dyslipidémie et de l’HTA et la mise en œuvre des mesures nécessaires à leur prévention.
L’arrêt du tabac :
Le bénéfice de l’arrêt du tabagisme chez le coronarien est plus important quantitativement que le bénéfice obtenu par des fortes doses de statines (501). Il est considéré parmi les mesures de prévention secondaire les plus « rentables ».
European Society of Cardiology (ESC) conseille la mise en œuvre de la stratégie dite des cinq A :
Ask : dépister systématiquement le tabagisme.
Assess : évaluer le degré de dépendance et la motivation du sevrage.
Advise : conseiller un arrêt immédiat.
Assist : aider en proposant le conseil spécialisé d’un tabacologue.
Arrange : faire un suivi régulier du sevrage tabagique.
Les patients pris en charge dans les suites d’un syndrome coronaire aigu doivent bénéficier du dépistage, de l’évaluation de la dépendance, de conseils de sevrage et de la mise en œuvre d’un traitement de substitution pour ceux qui continuent de fumer (I-B) (502).
L’hygiène de vie :
La reconsidération des habitudes alimentaire et du mode de vie de notre population est une étape cruciale en prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires.
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L’alimentation :
Retour a l’alimentation traditionnelle méditerranéenne, une alimentation variée, riche en fruits, légumes, et céréales, et pauvre en matières grasses en respectant une ration calorique en adéquation avec la dépense énergétique afin d’éviter le surpoids. Les hypertendus sont encouragés à réduire leur consommation de sel (moins de 3 g par jour) (502).
L’activité physique :
L’activité physique a plusieurs bénéfices sur la santé cardiovasculaire ; L’exercice modéré, la formation d’endurance, les niveaux élevés d’activité physique sont très protecteur contre les maladies cardiovasculaires par leurs effets sur la prévention et le contrôle des facteurs de risque traditionnels, sur l’amélioration de la fonction endothéliale, de la fonction baroréflexe et sur le tamponnement du stress sympatho-excitateur (209) (214).
L’activité physique est recommandée aussi bien en prévention primaire que secondaire de maladies cardiovasculaires (215). Un programme d’exercice physique aide à la perte de poids, à l’amélioration des performances physiques, l’amélioration du profil lipidique et la diminution du stress (503).
La réadaptation cardiaque, en particulier chez les coronariens qui ont présenté des événements cardiaques majeurs réduit la morbimortalité cardiovasculaire (494).
La prévention secondaire médicamenteuse : Les bêtabloquants :
Réduit la mortalité et la morbidité après la survenue d’un infarctus indépendamment de l’effet des IEC (505). En l’absence de contre-indication ou d’effet secondaire, la prise médicamenteuse doit en principe se poursuivre à vie après un infarctus.
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Chez les patients coronariens sans antécédent d’infarctus, le bénéfice est prouvé en cas de dysfonction systolique du ventricule gauche.
Ils restent la pierre angulaire du traitement antiangineux et anti-ischémique. Après élimination des contre-indications, l’introduction doit être prudente et à la plus faible dose en cas de dysfonction VG et non à la phase aigue d’insuffisance cardiaque. Une augmentation par palier se fera ensuite pour obtenir une fréquence cardiaque de repos entre 50 et 60 battements par minute et dans la limite de la tolérance du traitement (tension artérielle, asthénie).
Tableau 24 : Prescription des -bloquants en post infarctus d’après les recommandations européennes de 2008 (504).
L’aspirine :
Ce traitement doit être poursuivi de façon indéfinie s’il est bien toléré, avec une dose quotidienne de 75 à 325 mg. En Europe les doses habituellement utilisées vont de 75 à 160mg (502). L’anti-agrégation ne doit pas être arrêtée pour les soins dentaires courants, réalisables sous aspirine, sous peine d’exposer à un risque de thrombose de stent.