Discussion des résultats et mécanismes physiopathologiques :

1.1. Les facteurs de risque non modifiables : a. L’âge :

 Mécanisme physiopathologique :

L’âge influence à la fois la fréquence de survenue des manifestations cliniques de l'athérosclérose et la mortalité de celle-ci ; il intervient comme un élément favorisant l’acquisition des principaux facteurs de risque modifiables qui contribuent au développement de la maladie athéromateuse, il prédispose à une intensification du risque et à une durée d’exposition plus longue au groupe de facteurs qui accompagnent le vieillissement. Par ailleurs le processus du vieillissement en soi même affecte le système cardiovasculaire et contribue avec en partie au remodelage des vaisseaux et du cœur. (21)

 Résultat :

L’âge moyen de la population d’étude est de 60,99 ± 8,4 ans.

b. Le sexe :

 Mécanisme physiopathologique :

L’incidence de la maladie coronarienne pour la tranche d’âge de 24 ans à 64ans est 3 fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes et la mortalité est 5 fois supérieure à celle des femmes. (22)

Cette différence du risque de la maladie coronarienne entre les deux sexes revient d’une part à des distinctions dans leurs profils des facteurs de risque (22) et

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d’autre part aux modèles de manifestations cliniques observés qui révèlent la susceptibilité des femmes à entretenir une faible probabilité de la maladie que les hommes à tous les niveaux de la charge concomitante des principaux facteurs de risque cardiovasculaires (23).

Les données de l’étude de framingham sur une cohorte de 2873 femmes de moins de 55 ans ont rapporté que l’incidence de la maladie coronarienne dans les intervalles de la ménopause et ménopausées étaient plus du double de ceux des intervalles préménopausées. En plus, les formes graves de la maladie ne se manifestent qu’après la ménopause. Les femmes ménopausées sur les hormones avaient un risque doublé de la maladie coronarienne et dans chaque groupe d'âge précis étudié les taux d'incidence ont diminué en préménopause qu’en ménopause (24), cependant, malgré le risque associé à la ménopause le traitement hormonal substitutif n’est pas recommandé dans la prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires (25).

Le risque de développer la maladie coronaire à l'âge de 40 ans est de 50 % pour les hommes et 33,3 % pour les femmes. Même à 70 ans, il est de 33,3 % pour les hommes et 25 % pour les femmes (28).

 Résultat :

La présente étude montre que la prévalence des hommes est largement supérieure à celle des femmes (79% et 21% respectivement). Une nette prédominance masculine de l’atteinte coronarienne ischémique est également trouvée en Tunisie (495).

c. L’hérédité :

 Mécanisme physiopathologique :

Les études familiales et les estimations de l'héritabilité fournissent des preuves pour une contribution génétique à la variation de la durée de la vie humaine et au vieillissement sain (45).

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Les principaux facteurs de risque sont en partie héréditaires comme le diabète, la dyslipidémie, l’épaisseur intima media au niveau de la carotide, l’obésité, l’hypertension artérielle et le comportement tabagique (41, 42, 43, 44), tandis que, les habitudes alimentaires et le mode de vie sont influencés par l’environnement familial.

La transmission materno-fœtale du diabète de type II a été bien établie (36,37) quoique l’exposition intra-utérine au diabète expose au risque de diabète et de l’obésité (38).

 Résultat :

La prévalence de l’hérédité coronarienne dans notre étude est de 4%.

Selon les données de la littérature, les hommes et les femmes dont le poids de naissance était à l'extrémité inférieure de la fourchette normale, qui ont eu un retard de croissance intra-utérin disharmonieux ont augmenté les taux de maladies coronariennes dans la population étudiée (32,33), tandis que le tabagisme et hypertension artérielle détermine fortement le faible poids de naissance chez la progéniture et influence le risque maternelle de la maladie coronarienne (34,35).

1.2. Les facteurs de risques modifiables : a. L’hypertension artérielle :

 Mécanisme physiopathologique :

Dans la population de Framingham, à partir de 50 ans, la pression pulsée (PP= PAs-PAd) devient la composante de pression artérielle la mieux corrélée au risque de survenue d’une coronaropathie (64). Or, chez le sujet de plus de 40 ans, le principal déterminant de la PP est la rigidité artérielle ; une dissociation progressive entre le volume systolique et la pression d'impulsion a été notée après l'âge de 50 ans, ce qui indique une réduction de la compliance artérielle (65) qui prédispose à l’HTA après cet âge.

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La progression de l’HTA est fortement associée à des anomalies fonctionnelles et structurelles cardiaques et vasculaires qui endommagent le cœur, les reins, le cerveau, le système vasculaire, et d'autres organes et conduisent à la morbidité et la mort (63).

L’élévation continue et prolongée de la tension artérielle provoque des lésions au niveau de l’intima, et altère la compliance artérielle. Elle favorise le développement de l’athérosclérose et la survenue des complications aigues comme l’infarctus de myocarde et l’accident vasculaire cérébral (70). Par ailleurs, elle s’accompagne d’une hypertrophie ventriculaire gauche (71), (72) qui accroit le risque d’événements cardiaques indésirables.

L’hypertrophie ventriculaire gauche intervient comme médiateur d’ischémie myocardique avec évolution possible vers l’insuffisance cardiaque, l’arythmie et la mort subite (73), (74), (75).

 Résultat :

Au niveau de cette série de 1009 cas, 52% sont hypertendus.

Cette prévalence est pareille à celle colligée chez les coronariens en Tunisie (495).

Elle est plus importante à ce qui est enregistré chez la population générale à l’étude nationale (421), à ce qui est rapporté dans la région de Safi (422), à l’étude faite à Oujda (423). Elle est supérieure à celle notée aux pays de voisinage tel que la Tunisie (424) (506) et l’Algérie (425).

Elle est plus élevée par rapport aux pays du golfe (440), aux Emirates Arabes Unies (37,3 %), à l’Egypte (451), à l’Iran (450), et aux autres pays en développement et développés (426). Elle excède les pays classés à forte prévalence d’après les résultats du projet MONICA (426) tel que l’Italie (38 %) et l’Espagne (45 %), supérieure à ce qui est trouvé en France (428), en chine (427) et à l’étude faite aux états unis entre 1988-2000 (429).

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Toutefois, elle est inférieure à ce qui est récemment enregistré aux états unis à l’étude MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) de 2000 à 2011 qui inclut 6814 hommes et femmes dont environ 60 % des hypertendus de la cohorte globale (441), ce qui reste inhomogène avec les études qui ont enregistré des valeurs plus importantes de l’HTA dans les territoires socio-économiques défavorables (510) (511) (512).

Dans la présente étude, la prévalence de l’HTA est plus élevée chez les femmes que chez les hommes ce qui est en accord avec les résultats des études antérieures, nationales (421-422) et des autres pays en développement ; Tunisie (424), Egypte (430) et Pakistan (431), et à l’inverse de ce qui est rapporté en Algérie (425), aux états unis (429) en France (432) et en Chine (427) qui enregistrent des valeurs plus élevées chez les hommes.

La prévalence de l’HTA est parallèlement proportionnelle à l’âge chez les deux sexes, ce qui est également rapporté par les résultats de l’étude nationale (421) et de l’étude faite à Oujda (423). Concorde avec les résultats de l’étude faite en Algérie (425) et les résultats du projet MONitoring of trends and determinants in CArdiovascular disease (MONICA) de l’OMS (426) , tout comme ceux de l’étude National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III aux États-Unis (433) qui ont montré que la prévalence de l’HTA augmente progressivement avec l’âge.

Plusieurs autres facteurs contribuent à l’accroissement de l’incidence de l’HTA avec l’âge, pourtant, les éléments les plus rattachés à l’HTA suivant ces résultats est la dyslipidémie (p < 0,001) suivie du syndrome métabolique (p < 0,001), de l’obésité (p=0,001) et de l’insuffisance rénale chronique (p=0,02). 69,3% des malades hypertendus ayant une obésité, ce résultat est similaire à ce qu’il a été démontré dans l’étude EPIDIAM en 2006 au Maroc (470), à ce qui trouvé à Oujda (423) et l’Algérie (425), comme il est largement appuyé par les données de la littérature à INTERSALT study (467) et à l’enquête CONSANT en Amérique de sud (484). 64,1% des hypertendus sont dyslipidémiques, un taux élevé de la dyslipidémie en cas d’HTA a été

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également enregistré chez les hypertendus diabétiques au CHU Mohamed VI du Marrakech en dehors de toute complication aigue (509).

L’ancienneté du tabagisme à plus de 10 ans est parmi les éléments les plus associés à l’HTA et selon une prévalence de 54,3 % qui est faible en comparaison avec données de la littérature (507) (470) ; 81% des hypertendus à l’étude faite chez les diabétiques au CHU Ibn Rochd de Casablanca (508).

Le niveau de prise en charge est difficile à apprécier vu la grande prévalence des données manquantes concernant le traitement (80,7%), le pourcentage des sujets hypertendus traités selon les données disponibles est de 16,2% par rapport à 3,1% des hypertendus non traités. les données sur le contrôle de l’HTA sont insuffisantes pour juger de la qualité et de l’efficacité du traitement. Toutefois, on note que presque la moitié des malades traités sont sous monothérapie et seulement 20% parmi eux sont bien contrôlés.

Le régime sans sel est primordial dans la prise en charge des malades hypertendus, pourtant les résultats de la présente étude montrent que 1% uniquement de patients qui respectent le régime sans sel avec absence de renseignements sur ce régime pour la majorité dominante 99,0%. Cela peut s’expliquer en partie par l’habitude des patients qui considèrent que le traitement se limite à la prise médicamenteuse et d’autre part par le niveau d’intérêt que lui confient les praticiens dans leur attitude thérapeutique. De ce fait, il faut informer les patients sur l’importance des mesures hygiéno-diététiques qui font partie intégrante de la prise en charge et les inciter à adopter un mode de vie sain.

b. Le diabète :

 Mécanisme physiopathologique :

Le développement de l’athérosclérose dans le diabète sucré est un processus complexe qui implique l’interaction de plusieurs mécanismes principalement l’hyperglycémie, l’insulinorésistance et la dyslipidémie athérogène, ces troubles

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métaboliques ont des effets divers sur l’endothélium, le muscle lisse vasculaire, les plaquettes, (120) ils prédisposent au déséquilibre thrombose fibrinolyse, au micro-inflammation (121) et au dysfonctionnement endothéliale (122) rendant le sujet diabétique sensible à l’athérogenèse.

Le dysfonctionnement autonome cardiaque dans le diabète contribue à raccourcir la durée de la diastole indépendamment de la fréquence cardiaque ce qui pourrait altérer le flux sanguin coronaire (123). Par ailleurs, les malades diabétiques développent une rigidité artérielle en favorisant les calcifications de la média (124), bien que la perte de l’élasticité et de la compliance artérielle s’accompagne d’une élévation de la pression artérielle systolique et d’une baisse de la pression artérielle diastolique ce qui diminue la perfusion des artères coronaires qui s’effectue en diastole et expose à une hypertrophie ventriculaire gauche majorant ainsi le risque de l’ischémie myocardique.

Les patients atteints de diabète de type 2 sont à risque à développer les complications vasculaires qui augmentent la morbi-mortalité. Les études ont montré que la CRP et la microalbuminurie sont des facteurs prédictifs des complications vasculaires chez les sujets diabétiques (104) et qu'il existe une corrélation significative entre les valeurs de la CRP et ceux de la microalbuminurie aussi bien chez les hommes que chez les femmes, ceci dit ; l’augmentation du taux d’excrétion d’albumine urinaire peut être liée à l’inflammation sub-clinique (105). Les sujets diabétiques présentant une microalbuminurie ont également une augmentation de la prévalence de la dyslipidémie, un mauvais contrôle glycémique, et une augmentation de la pression artérielle par rapport aux patients diabétiques sans microalbuminurie (106), (107).

Une récente analyse groupée du diabète de type 2 dans 11 études de cohorte (2138 patients suivis pendant une durée moyenne de 6,4 ans) ont montré que la microalbuminurie a été associée à un odds ratio global ajusté pour la mortalité toutes

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causes de 2,4 (95% intervalle de confiance à 1/8 à 3/1) et cardio-vasculaire morbidité et la mortalité de 2,0 (intervalle de confiance à 95% 1.4 à 2.7) (108).

L’étude UKPDS L’United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) qui a duré en moyenne 10 ans et a pris en charge plus de 4000 patients dont le diagnostic de diabète venait d’être établi a montré qu’au moment du diagnostic, un patient sur 2 présentait déjà une complication liée au diabète et chez 30% des patients, au moins une autre complication survenait dans les 10 ans de suivi en plus de celles déjà présentes au moment de l’inclusion. En outre, elle a objectivé une relation exponentielle entre l’incidence des complications microvasculaires et le taux d’HbA1c avec une valeur seuil à 7% (109). HbA1c représente un marqueur prédictif de sévérité de la maladie coronarienne chez les patients atteints d’angor stable (110).

Le diabète augmente l’incidence de l’infarctus du myocarde, modifie sa symptomatologie avec une fréquence plus élevée des formes paucisymptomatiques et de l’ischémie myocardique silencieuse. Il double la fréquence d’accidents vasculaires cérébraux avec un risque plus élevé chez les femmes que chez les hommes que chez les sujets âgés (111), il accroit toutes les manifestations de maladie coronarienne, l'infarctus du myocarde, la mort subite et l'angine de poitrine (112), il augmente la mortalité hospitalière et extrahospitalière (113) et le risque des complications liées à la coronarographie et à l’angioplastie.

Dans l’étude EUROASPIRE III 28 % des patients hospitalisés pour pathologie coronarienne sont diabétiques (115).

La mortalité à long terme après infarctus ou après revascularisation est 2 à 3 fois plus importante chez les diabétiques que chez les non diabétiques (116). La mortalité de toutes causes chez les hommes est similaire pour le diabète et les maladies cardiovasculaires précédentes, tandis que, chez les femmes, il est plus élevé pour le diabète seul (117). La différence de sexe revient en partie à l’influence des autres facteurs de risque et à l’effet de la pression artérielle et la dyslipidémie

107

athérogène sur le risque de maladie cardiovasculaire chez les femmes diabétiques que chez les hommes diabétiques (118).

 Résultat :

La prévalence du diabète chez la population d’étude est de 51,8%. Elle est

inférieure à celle rapporter chez les coronariens en Tunisie 55,3 % (495).

Elle est plus importante par rapport à ce qui est enregistré chez la population générale à l’étude nationale (la prévalence totale était 8,4 % et au milieu urbain 11,3 %) (421), à l’étude de Safi (422) et à Oujda (423), à ce qui est rapporté aux pays de voisinage, Algérie (425) et Tunisie (424).

Elle est supérieure à celle trouvée dans les pays européens ; l’Espagne (434) et la France (435) et à la prévalence ressortie aux états unis (436).

Aux pays du golfe, les prévalences retrouvées chez les populations générales sont toutes inférieures à la nôtre ; Kuwait (21.1%), Qatar (20.2%), Saudi Arabie (20.0), Bahrain (19.9%) et Emirates Arabes Unies (19.2%) (442), ce qui est également observé à Omani 17.7% (444), au moyen orient ; Lebanon 20.2% (442), Jordanie 13,4% (443) et en Asie ; l’Iran (438) et la Chine (439).

Le diabète est en évolution dans notre pays. Selon les données nationales, la prévalence du diabète a doublé depuis 2004 jusqu’à 2011 (437).

La prévalence du diabète est plus importante chez les femmes que les hommes (71,7% vs 46,6 %), ce qui est en accord avec les résultats de l’étude faite à Safi (422) et en Algérie (425), mais ne cadre pas au résultat de l’étude nationale (421) qui enregistre des valeurs presque égales chez les deux sexes, et à l’inverse de ce qui trouvé en Tunisie (424), en France (432) et aux états unis (488) où la prévalence chez les hommes dépasse celle chez les femmes.

La répartition des patients diabétiques selon les tranches d’âges montre l’absence du diabète avant l’âge de 40 ans chez la population d’étude, la prévalence

108

augmente progressivement, elle a culminé entre 50-59 ans suivie d’un recul modéré avec des prévalences rapprochées depuis l’âge de 50 ans jusqu’à 79 ans, puis une baisse remarquable à ≥ 80 ans.

Ce résultat diffère relativement à ce qui est trouvé en Tunisie (424) entre la tranche d’âge 35 à 64 ans où il y a une augmentation proportionnelle à l’âge et une baisse uniquement au-delà de 65 ans. En Algérie la prévalence augmente également avec l’âge (425) à Oujda aussi (423).

En Europe l’augmentation de la prévalence du diabète est enregistré également à l’extrême haut âge entre 60 et 69 ans (445).

En Asie La prévalence du diabète augmente avec l'âge et atteint le pic à 70-89 ans chez les sujets chinois et japonais et à 60-69 ans chez les sujets indiens, suivie d'une baisse à 70 ans (446).

La répartition des patients diabétiques selon le type du diabète montre une prédominance du diabète de type II à une prévalence de 67,9 % par rapport à 7,8% de cas de diabète de type I avec 24,3 % de données manquantes concernant le type de diabète.

Parmi les patients diabétiques de type II traités, nous avons 14 % sous insuline seul, 45,6 % sous ADO seul et 7,3 % sont sous une bithérapie insuline et ADO avec 58,5 % de données manquantes concernant le traitement de diabète chez le total des patients diabétiques.

Ces résultats montrent une prédominance du diabète de type II non insulinorequérant dans la population d’étude.

Les résultats sur l’équilibre du diabète montrent une proportion plus élevée de diabète mal équilibré à 4,6 % par rapport à 0,8 % de diabétiques qui sont bien équilibrés avec 94,9 % de données manquantes.

109

La prévalence de l’intolérance aux hydrates de carbone est de 1%, elle est plus importante chez les hommes que les femmes (1,4% vs 0,5%) et elle se répartit dans les différentes tranches d’âge selon des prévalences rapprochées avec un pic entre 50-59 ans comme le diabète.

Par ailleurs notre étude indique une fréquence plus élevé de l’obésité abdominale chez les patients diabétiques sans association statistiquement significative (p= 0,19). L’association entre le diabète et l’obésité abdominale est largement documentée dans les autres pays maghrébins.

Le syndrome métabolique est fortement associé au diabète selon une association statistique hautement significative (p< 0,001) ; les prévalences recueillies sont 10,3 % de cas du syndrome métabolique chez les patients diabétiques par rapport à 0,2% chez les non diabétiques. De même la prévalence de la dyslipidémie est associée positivement à la présence du diabète (p=0,04), ce qui est démontré par de nombreuses études (468) (469) (423).

Quant à la prévalence de l’HTA chez les patients diabétiques elle est de 54,3%, elle est plus élevée à celle trouvée chez les patients non diabétiques.

Les résultats montrent que La plus grande prévalence du diabète se situe au-delà de 10 ans d’ancienneté ; 9,9 % de patients ayant un diabète depuis moins de 05ans, 11,3 % entre 05-10 ans et 20,3 % au-delà de 10 ans avec 58,5% de données manquantes concernant l’ancienneté du diabète.

Selon les données de la littérature, une longue durée de diabète qui remonte à 10 ans ou plus et un taux d'HbA1c = 11% est associée à un risque plus élevé de décès, d’infarctus de myocarde, d’accident cérébral ischémique et d’accident ischémique transitoire par rapport aux malades dont le diabète évolue à moins de 5 ans et dont le taux d'HbA1c <7% (119).

Une relation exponentielle entre l’incidence des complications microvasculaires et le taux d’HbA1c avec une valeur seuil à 7% (109) a été démontré.

110

Dans l’étude UKPDS (L’United Kingdom Prospective Diabetes Study) au moins une autre complication survenait dans les 10 ans de suivi de diabète en plus des celles déjà présentes au moment de l’inclusion.

c. Le tabagisme :

 Mécanisme physiopathologique :

Le tabagisme augmente le stress oxydatif comme un mécanisme potentiel pour déclencher un dysfonctionnement cardiovasculaire, il a un effet toxique sur l’endothélium artériel ; il augmente l’inflammation et l'oxydation des lipoprotéines de basse densité.

L’exposition à la fumée de cigarette soit active ou passive favorise la dysfonction vasomotrice, l’athérogenèse, et la thrombose (60, 61, 62).

Le tabagisme constitue un facteur de risque majeur des cardiopathies ischémiques (494), il participe à la réduction significative du système antioxydant avec l’augmentation concomitante du paramètre du statut oxydant chez les coronariens ischémiques et tabagiques (492), le tabagisme neutralise l’éffet protecteur endothélial de l’allèle T du gène Cx37 (493). Il augmente la fréquence d’événements coronaires de 2 à 4 fois et double la mortalité après infarctus de myocarde (55).

 Résultat :

Dans cette série, le tabagisme a une prévalence de 49%.

Elle est supérieure à celle trouvée à l’enquête nationale (34%) (421), à l’étude de Safi (31%) (422), en Tunisie (30 %) (424) et en Algérie (17,2 %) (425).

Par contre, elle reste inférieure à la prévalence enregistrée chez les cas de cardiopathie ischémique en Syrie (80,8%) (490) et en Tunisie (495).

Selon les résultats de cette étude, le tabagisme reste une habitude masculine et rarement féminine ce qui est pratiquement identique à ce qui est observé à l’étude

111

nationale (421), en harmonie à ce qui rapporté à l’étude de Safi (422) et également

en accord à ce qui est ressortie chez d’autres populations à travers le monde, (432)

(448) (491).

L’ancienneté médiane du tabagisme chez la population d’étude est de 20 ans [10-30], la consommation médiane est de 1 paquet par jour [1-1]. 48,6% des hommes sont des tabagiques actifs, 18,3% sevrés selon une période médiane de sevrage de 04 mois [4-48], 3,7% non sevrés avec 27 % de données manquantes concernant le sevrage.

d. La dyslipidémie :

 Mécanisme physiopathologique :

L’hypercholestérolémie est associée à une modification des fonctions constitutives de la cellule endothéliale ; la perméabilité et la biosynthèse. Cela génère un processus inflammatoire en plusieurs parties (90) et un dysfonctionnement (91) aboutissant à la conversion du phénotype anti-inflammatoire de la microcirculation normale à un phénotype pro-inflammatoire (92), à la modification des propriétés anticoagulantes, à des troubles de la croissance vasculaire de modulation (angiogenèse) (93), à une augmentation du stress oxydatif (94) et à la diminution de la biodisponibilité vasculaire du monoxyde d’azote (NO),(95). Un déficit systémique de monoxyde d’azote (NO) peut également augmenter les niveaux de lipoprotéines de basse densité (LDL) en modulant leur synthèse et leur métabolisme par le foie (96). Toutes ces conditions physiopathologiques contribuent à la genèse des maladies cardiovasculaires.

Les lipoprotéines HDL ont de nombreuses fonctions et présentent une hétérogénéité importante, ils jouent un rôle majeur dans le transport inverse de