Les études sur les facteurs de risque cardiovasculaire :

Les principales études permettant d’établir le lien de causalité entre certains facteurs et les maladies cardiovasculaires, de mesurer leur impact sur la survenue d’un événement coronarien et d’étudier leur ampleur sont entamées depuis plus de 60 ans, cependant, les progrès reconnus ces dernières années dans l’amélioration des seuils thérapeutiques ont dirigé vers l’évaluation de la qualité de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires.

- L’étude de Framingham (14) : Etude Américaine débuté en 1948 dans la ville de Framingham a recruté 5209 hommes et femmes de 30 à 62 ans pour identifier les facteurs ou les caractéristiques communes qui contribuent aux maladies cardiovasculaires en suivant son développement sur une longue période de temps dans un grand groupe de participants qui n'a pas encore développé de symptômes évidents de maladie cardiovasculaire ou subi une crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral.

En 1971 l’étude a inclus une deuxième génération 5124 des enfants, adultes des participants originaux et leurs conjoints.

En 1994 la nécessité d'établir une nouvelle étude qui reflète une communauté plus diversifiée de Framingham a été reconnue, et la première cohorte Omni de la Framingham Heart Study a été inscrite.

En Avril 2002, le Study est entré dans une nouvelle phase, l'inscription d'une troisième génération de participants, les petits-enfants de la cohorte initiale.

En 2003, un deuxième groupe de participants Omni a été inscrit.

- La première étude internationale dirigée par Keys appelée « étude des sept

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et permet de relier de manière indiscutable les facteurs de risque et la survenue d’une maladie coronarienne. (16)

- L’étude MONICA (15) : Le projet MONICA de l'OMS est une étude de 10 ans des tendances et des déterminants des maladies cardiovasculaires qui surveille les décès dus à la maladie coronarienne, l’infarctus aigu du myocarde, les soins coronariens, et les facteurs de risque chez les hommes et les femmes âgés de 35 à 64 ans dans les communautés définies. Au total, 39 centres répartis dans 27 pays à travers le monde ont participé à l'enquête de 1985 à 1995.

- L’étude EUROASPIRE (16) (17) : (European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events) I, II et III ont été conçues comme des études transversales et inclus les mêmes zones géographiques.

La première enquête était en 1995-96 dans 9 pays destinée à déterminer le niveau de prise en charge des facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire chez les sujets ayant présenté un événement coronaire.

La deuxième enquête en 1999-2000 dans 15 pays pour évaluer les risques chez les patients avec les diagnostics suivants pontage aorto-coronarien, l'angioplastie coronarienne transluminale percutanée, infarctus aigu du myocarde et l'ischémie myocardique.

La troisième enquête a été faite dans 22 pays en 2006-2007 pour voir si la cardiologie préventive était améliorée et si les recommandations des sociétés européennes conjointes de la prévention des maladies cardio-vasculaires sont suivies dans la pratique clinique.

- L’étude INTER-HEART (18) (19) : C’est une étude cas-témoin internationale créé pour évaluer l'importance des facteurs de risque de maladie coronarienne dans le monde entier. De 52 pays représentant tous les continents habités 15 152 cas et 14 820 contrôles ont été inscrits.

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La relation du tabagisme, des antécédents d'hypertension et / ou le diabète, le rapport taille / hanche, les habitudes alimentaires, l'activité physique, la consommation d'alcool, les Apo lipoprotéines de sang et les facteurs psychosociaux à l'infarctus du myocarde a été signalé. Ces neuf facteurs de risque représentaient 90 % de la fraction étiologique du risque d'IDM chez hommes et 94 % chez les femmes quel que soit l'âge, l'origine ethnique et le niveau socio-économique, qu'il s'agisse de pays industrialisés ou de pays en voie de développement.

2. Les facteurs non modifiables : 2.1. L’âge :

 Définition :

Homme ≥ 50 ans et femme ≥ 60 ans.

 La Relation entre l’âge et la cardiopathie ischémique :

La prévalence et l’incidence des maladies cardiovasculaires augmentent d’une manière proportionnelle à l’âge, le risque est accru au-delà de 50 ans chez l’homme et au-delà de 60ans chez la femme (20).

2.2. Le sexe :

 La Relation entre le sexe et la cardiopathie ischémique :

Les résultats de nombreuses études indiquent que la morbidité et la mortalité de la maladie coronarienne se produisent environ 10 ans plus tard chez les femmes que chez les hommes, toutefois, le taux de létalité dépasse celui des hommes (26) et au-delà de 65 ans le nombre absolu de décès est le même que chez l’homme du fait de l’espérance de vie plus longue chez les femmes (27).

2.3. L’hérédité :

L’histoire parentale de la maladie coronarienne a été reconnue comme facteur de risque intergénérationnel de la maladie depuis plusieurs décennies.

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 La Relation entre l’hérédité et la cardiopathie ischémique :

Une histoire familiale est présente dans la majorité des cas de la maladie coronarienne d’apparition prématurée (39). Le risque est particulièrement plus élevé si les deux parents ont des antécédents de la maladie coronarienne ou si l’un des parents a présenté un accident cardiovasculaire précoce. ( un infarctus de myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou un parent de premier degré de sexe masculin ou un infarctus de myocarde ou mort subite avant l’âge de 65ans chez la mère ou chez un parent de premier degré de sexe féminin ou accident vasculaire cérébral précoce avant l’âge de 45ans ) (31).

Aucun effet différentiel de transmission entre les mères et les pères n’a été décelé auparavant (29, 30) alors que ces dernières années plus d’intérêt a été accordé aux différences de transmission maternelle et paternelle de la maladie et les études ont prouvé une transmission maternelle plus forte que la transmission paternelle (31).

Les études ont analysé l’association entre l’apparition précoce de la maladie coronarienne et l’athérosclérose subclinique par l’examen de la charge de calcium dans les artères coronaires qui était significativement plus fréquente chez les sujets ayant antécédents familiaux de maladie coronarienne avec une force d’association à une histoire de frère ou de sœur toujours supérieure à celle d'une histoire parentale (40).

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3. Les facteurs de risque modifiables : 3.1. L’hypertension artérielle :

Tableau 2 : Classification de l’HTA (ESH / ESC)

L’hypertension artérielle (HTA) est l’un des principaux facteurs de risque de mortalité et de morbidité cardiovasculaires dans le monde.

 La Relation entre l’HTA et la cardiopathie ischémique :

L’étude de Vasan a montré qu’une pression artérielle normale haute est associée à un risque accru de maladie cardio-vasculaire. L’étude PSC (Prospective Study Collaboration) a confirmé que le risque cardiovasculaire double à chaque augmentation de pression artérielle de 20/10 mm Hg à partir de 115/75 mm Hg (66). L’analyse de Kjeldsen (67) a montré le risque accrue d’accident vasculaire cérébral ischémique plus qu’hémorragique que d’infarctus de myocarde.

La baisse des chiffres tensionnels, et surtout leur normalisation, est associée à une réduction du risque cardiovasculaire chez les patients hypertendus (68), (69).

Catégorie PAS en mm Hg PAD en mm Hg

Optimale < 120 et < 80 Normale Normale haute 120 – 129 130 – 139 et / ou et / ou 80 – 84 85 – 89 HTA grade 1 HTA grade 2 HTA grade 3

HTA systolique isolée

140 – 159 160 – 179  180  140 et / ou et / ou et / ou et 100 – 99 100 – 109 ≥ 110 < 90

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3.2. Le diabète :

Glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/j à 2 reprises ou HbA1c > 6.

 La Relation entre le diabète et la cardiopathie ischémique :

Le diabète de types 1 et 2 augmente le risque de maladies cardiovasculaires, multiplie le risque de la maladie coronarienne par 2 chez les hommes et par 3 chez les femmes et prédispose à un risque plus élevé de maladie coronarienne fatale que des sujets non diabétiques ayant une coronaropathie précédente (101) (102) (103).

Une longue durée de diabète qui remonte à 10 ans ou plus et un taux d'HbA1c = 11% est associée à un risque plus élevé de décès, d’infarctus de myocarde, d’accident cérébral ischémique et d’accident ischémique transitoire par rapport aux malades dont le diabète évolue à moins de 5 ans et dont le taux d'HbA1c <7% (119).

3.3. Le tabagisme :

Facteur de risque majeur puissant et particulier, il représente la première cause évitable de mortalité par cardiopathie ischémique dans le monde (46). La précocité de la consommation de tabac est un facteur de sévérité de la dépendance (47), son association au risque de maladie coronarienne ischémique est plus importante chez les jeunes.

 La Relation entre le tabagisme et la cardiopathie ischémique :

Chez les hommes de moins de 55 ans, 58 % des infarctus sont attribuables au tabagisme (48) et au moins 80 % des sujets victimes d’infarctus avant 45 ans sont fumeurs (49). Le risque est le même quel que soit le type de tabagisme. Il est majoré par le niveau et la chronicité de la consommation et même pour quelques cigarettes et y compris pour le tabagisme passif le risque est significatif (50, 51, 52, 53).

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Le tabagisme passif ainsi que le tabagisme actif augmentent le risque d’accidents cérébrovasculaires à raison de 2 fois le risque chez les non-fumeurs et à 4 fois chez les fumeurs actifs (54). Il augmente la fréquence d’événements coronaires de 2 à 4 fois, il double la mortalité après infarctus de myocarde (55) et accentue le risque d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (56).

Le risque relatif au tabagisme ne disparait qu’après 3ans d’arrêt total et définitif; Une diminution de la mortalité et de la fréquence d’événements coronaires est corrélée proportionnellement à la cessation du tabagisme que ce soit précoce ou tardive (57, 58, 59).

3.4. La dyslipidémie :

La dyslipidémie correspond à une modification qualitative ou quantitative d’un ou plusieurs paramètres des lipides sériques.

La dyslipidémie athérogène correspond à une ou plusieurs des anomalies suivantes : Hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, diminution du HDL-cholestérol, augmentation du LDL-cholestérol.

 La Relation entre la dyslipidémie et la cardiopathie

ischémique :

Le taux élevé de cholestérol total est parallèlement proportionnel à la mortalité par cardiopathie ischémique. En outre, une baisse de 1mmol/l de cholestérol total est associée à une diminution de la mortalité coronarienne plus marquée que l’âge est jeune et ce quel que soit le sexe. Chez les sujets de 40 à 49 ans la mortalité diminue de 1/2, de 1/3 chez ceux de 50 à 69 ans et de 1/6 chez les sujets âgés de plus de 70 ans (76).

Le LDL-cholestérol (low density lipoprotein) est un marqueur essentiel de l’athérosclérose et de ses complications. Il existe une forte association entre la maladie coronarienne et le LDL-c, il intervient comme facteur de risque des évènements vasculaires majeurs chez les deux sexes sans seuil, et toute action

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abaissant son taux entraîne une diminution du risque cardiovasculaire (77) (78) ; une baisse de 1mmol/l de LDL-c est associée à une baisse du taux annuel des évènements cardiovasculaires majeurs de 1/5 (79).

Le HDL-cholestérol (high density lipoprotein) est un marqueur important et son augmentation représente un facteur protecteur contre la maladie athéromateuse (80) ; les études de cohortes ont montré une relation inverse entre le niveau de HDL -cholestérol et le risque cardiovasculaire (81), (82), (83). Cette relation est maintenue même à des niveaux très faible de LDL-c (84) avec une réponse clinique aux modifications du HDL–c inversement proportionnel au taux du LDL-c de référence, (85) cependant, des taux élevés de HDL-c abaissant la thérapie de la prévention secondaire n’a aucun bénéfice démontré (86).

Chez les patients utilisant un traitement hypolipémiant intensif les niveaux de HDL-c ne sont pas liés à un risque vasculaire et cela indépendamment de LDL-c (87).

Les triglycérides : De nombreuses études épidémiologiques ont rapporté la présence des associations modérées et hautement significatives entre les concentrations sériques de triglycérides et le risque de maladie coronarienne ; Une diminution du taux de triglycérides initialement élevée est associée à une diminution du risque de la maladie coronarienne plus significatif par rapport à des niveaux de triglycérides moins élevés et stables (88), (89).

3.5. L’obésité :

L’obésité est une pathologie multifactorielle à l’origine de nombreuses comorbidités, c’est un excès de poids corporel et de masse ayant des conséquences somatiques, psychologique et social avec un retentissement sur la qualité de vie.

L’obésité peut se définir par le clinicien sur la base des critères anthropométriques : L’indice de masse corporel qui est le rapport du poids (Kg) sur la taille au carré (m²) soit un IMC ≥ 30 kg/m2.

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Selon la définition de l’OMS on distingue : Obésité classe I (modérée) : ≥ 30 inf ou =34,9 kg/ m2

Obésité classe II (sévère) : entre 35,0 et 39,9

Obésité classe III (massive ou morbide) : ≥ 40

Selon le phénotype on distingue :

L’obésité de type I : caractérisée par un excès de graisse sans accumulation préférentielle.

L’obésité de type II ou obésité androïde : lorsque l’excès de graisse corporelle est concentré au niveau du tissu sous cutané du tronc et de l’abdomen.

L’obésité de type III ou obésité viscérale : lorsque l’excès de graisse corporelle est situé dans la cavité abdominale : tour de taille >102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme. Ce type est le plus corrélé au risque cardiovasculaire.

L’obésité de type IV ou obésité gynoïde : caractérisée par un excès de graisse localisé au niveau glutéofémoral.

Tableau 3 : Définitions de l’obésité et du surpoids chez l’adulte selon l’International Obesity Task Force (d’après WHO, 1998) (497)

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Tableau 4 : Seuils de tour de taille associés à un risque de comorbidités (maladies cardiovasculaires, diabète de type 2, dyslipidémies, certains cancers) (d’après