La cardiopathie ischémique :

1. Définition :

Les cardiopathies ischémiques recouvrent, un ensemble de troubles dus à l’insuffisance des apports d’oxygène au muscle cardiaque (myocarde) du fait du développement et des complications de l’athérosclérose au niveau d’une (ou plusieurs) artère(s) coronaire(s). L’occlusion des artères coronaire peut être plus ou moins complète et plus ou moins brutale. Le défaut d’apport en oxygène qui en résulte peut entraîner des lésions du myocarde de gravité variable, de l’ischémie à la nécrose myocardique.

Cliniquement, ces lésions se traduisent par différents syndromes, de l’angor stable, au syndrome coronaire aigu et, en cas de nécrose, à l’infarctus du myocarde.

2. Epidémiologie :

 A l’échelle mondiale :

L’épidémiologie des cardiopathies ischémiques et de l’infarctus du myocarde à l’échelle mondiale confirme la très grande hétérogénéité de prévalence et de mortalité. La comparaison des taux de mortalité par accident coronarien indique une disparité de distribution géographique et révèle des variations temporelles.

La cardiopathie ischémique représente la première cause de décès prématuré dans le monde selon les données de l’OMS en 2012 (518).

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Le fardeau le plus lourd de la maladie cardiovasculaire est celui des pays à revenu faible et à revenu intermédiaire (LMIC). 80% environ des décès cardiovasculaires surviennent dans les pays à faible revenu (519), (figure 6).

Les tendances des maladies cardiovasculaires dans les pays à revenu élevé (CMI) sont signalées dans les âges > 60 et la mortalité due à la cardiopathie ischémique est en baisse (6), (figure 7).

Figure 6 : Répartition de la mortalité cardiovasculaire dans les pays à revenu faible et moyen (CVD-maladie cardiovasculaire) (6).

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Figure 7 : Projection des décès par cause pour les pays à revenu élevé, moyen et faible. Source : Organisation mondiale de la Santé (534).

Les variations géographiques (7) :

Le projet MONItoring of trends and determinants of CArdiovascular disease (MONICA) ; « étude de collaboration menée dans vingt et un pays sur une période de plus de dix ans » initié par l'Organisation mondiale de la santé a mis en évidence la grande disparité géographique de la maladie à l'échelle mondiale et dans chaque pays avec un gradient Nord-Sud fréquemment retrouvé et un gradient Est-Ouest surtout en Europe. La mortalité est dix fois plus importante au Royaume-Uni qu’en Chine ou au Japon, et trois fois plus qu’en France. Les différences sur la pression artérielle et la consommation de tabac ne sont pas particulièrement significatives entre ces différents pays. La cholestérolémie est franchement plus basse dans les pays d’Asie, ce qui peut expliquer la plus faible incidence des MCV dans ces pays, en revanche, elle n’est pas différente entre la France, le Royaume-Uni

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et les Etats-Unis d’Amérique. En France en 2010, les cardiopathies ischémiques constituaient la seconde cause de mortalité, avec un quart (24,7 %) des décès par maladie de l’appareil circulatoire et 6.5% de l’ensemble des décès (8) et en 2012, les causes de décès par les maladies cardiovasculaires restent toujours à la 2ème classe après les cancers avec une tendance à la baisse par un pourcentage de 24,3 %. (9).

Cette disparité revient à la nature multifactorielle de la maladie, au rôle de la qualité de la prise en charge et du niveau socio-économique. (10)

Les Variations temporelles (7) :

L’étude MONICA à estimer la baisse annuelle globale de la mortalité par maladie coronaire à environ 2% à 3% avec de fortes variations selon les pays. La baisse est très marquée aux Etats-Unis, au Canada (près de 50%), notable dans la plupart des pays d’Europe du nord (pays scandinaves, Belgique, Pays-Bas), plus modeste en France en Portugal et en Italie. A l’inverse on note, une forte augmentation de la mortalité par maladie coronaire dans les pays de l’Est.

Ce déclin peut être expliqué par la précocité du diagnostic, par les progrès thérapeutiques qui ont permis d’améliorer le pronostic de la maladie et par la mise en œuvre des mesures de prévention essentiellement nutritionnelle. (10)

Les variations selon l’âge et le sexe (11) :

La prévalence est plus élevée chez les hommes que chez les femmes mais la létalité chez les femmes de 55 à 64 ans est plus élevée que celle des hommes de même âge.

La mortalité est plus élevée, quel que soit le sexe, pour la tranche d’âge de 35 à 39 ans que pour celle de 40 à 44 ans, en raison d’un retard au diagnostic et à la prise en charge chez les jeunes, représentant une catégorie à plus faible prévalence.

20  En Afrique (12) :

Les données statistiques sont rares et de recueil difficile laissant un doute sur leur fiabilité. La mortalité est de 41/100 000 elle ne représenterait que 3 % de la mortalité globale avec un index sexe ratio de 1.

 Aux pays du Maghreb :

Selon les données de l’OMS en 2012, Les maladies cardiovasculaires dans ces pays occupent la première place de cause de mortalité avec un gradient Ouest-Est soit 31,5 % en Algérie, 33,5 % en Libye et 40% en Tunisie (9).

 Au Maroc :

Selon le Ministère de la Santé en 2011, les maladies de l’appareil circulatoire représentaient 23,4% des causes de décès soit la première cause avec une part de 16% des cardiopathies et de 2% des maladies hypertensives (13). En 2012 le pourcentage de décès imputables aux maladies cardiovasculaires au Maroc est de 25,5% (9).

Chez le sexe masculin Le pourcentage de décès par une cardiopathie est de 16,4% par rapport au 15,4% chez le sexe féminin par contre les maladies hypertensives représentaient 2,7% de cause de décès chez les femmes et 1,5% chez les hommes (13).

D. L’athérogenèse :

 Définition de l’athérosclérose :

L’athérosclérose est définie par l’Organisation mondiale de la santé depuis 1957 comme une association variable de remaniements de l’intima des artères de gros et de moyen calibre, consistant en accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires, le tout s’accompagnant de modification de la média (364).

21  Anatomopathologie :

 Classification des lésions athéroscléreuses :

La classification de STARY de l’American Heart Association divise les lésions athéroscléreuses en 6 types débutant par les cellules spumeuses isolées (points lipidiques) suivies des stades de stries lipidiques, d’athérome, de fibro-athérome et des lésions compliquées (365). Cette classification repose sur l'observation d'un grand nombre d'artères d'enfants et d'adultes jeunes. Elle suggère que les lésions évoluent avec l'âge du sujet en passant successivement d'un type lésionnel au type immédiatement supérieur.

Tableau 1 : Classification des lésions athéroscléreuses humaines selon l’American Heart Association avec les corrélations cliniques, d’après (365).

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 La description anatomopathologique des lésions athéroscléreuses (366)

(367) :

 Les lésions initiales : apparaissent dès l’enfance surtout à l’âge de 1 an et à l’adolescence.

Type I : points lipidiques de moins de 1 mm se caractérisent par l’apparition des cellules spumeuses au niveau des zones d’épaississement intimale adaptatif, ne sont visible que par microscopie optique et ne sont en général pas des lésions pré-athéromateuses. Leur potentialité évolutive vers le type II dépend des taux des lipoprotéines athérogènes et de la tension artérielle.

Type II : Stries lipidiques de 1 cm ou plus, visible macroscopiquement. Elles sont composées de cellules chargées de lipides, les macrophages et les cellules musculaires lisses et de lymphocytes T avec des lipides qui sont présents surtout en intracellulaires et sont essentiellement de trois types, les esters de cholestérol (77%), le cholestérol et les phospholipides. Ces lésions sont recouvertes par un endothélium qui peut être facilement caractérisé par des marqueurs immunohistochimiques (facteur von Willebrand, CD34).

Deux types de lésions de type II sont distingués :

Les lésions de type IIa : Les plus rares, vont donner naissance aux lésions de type III. Elles sont caractérisées par la présence de plusieurs couches superposées de cellules musculaires lisses.

Les lésions de type IIb : contiennent peu de cellules musculaires lisses, ne progressent que chez des sujets avec une concentration plasmatique très élevée de lipoprotéines athérogènes.

 La Lésion intermédiaire préathéromateuse : apparaît chez les adolescents et les adultes.

Type III : dite « intermédiaire » parce qu’elle correspond au passage entre les lésions de type I et II de l’enfant et de l’adolescent et les lésions de type IV

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survenant chez l’adulte et pouvant avoir un retentissement clinique. Elles sont caractérisées par des gouttelettes lipidiques extracellulaires, visibles au microscope, identiques aux rares dépôts observés dans les lésions de type II, mais ils sont plus nombreux et plus localisés. Ils sont présents à proximité des multicouches de macrophages et de macrophages spumeux, ils remplacent la matrice extracellulaire de protéoglycanes et les fibres et repoussent les cellules musculaires lisses en position intimale mais ils sont en quantité insuffisante pour former un centre lipidique. Cette lésion reste toujours infraclinique, elle intègre la plaque gélatineuse et peut s’accompagner de fibrose lorsqu’elle est volumineuse.

 Les lésions évoluées : apparaissent chez l’adulte de 20 à 30 ans, sont des lésions qui entraînent une diminution de la lumière artérielle malgré les phénomènes adaptatifs de remodelage expansif de la paroi artérielle, du fait de l’augmentation de l’épaississement intimal.

Type IV : Elles sont caractérisées par une augmentation des pools de vésicules