Stade VI : aspects séquellaires
B- Le traitement chirurgical
Malgré l’apport de la thérapeutique médicale, des traitements percutanés et endoscopiques, le traitement du kyste hydatique est encore essentiellement chirurgical.
1- Kystes hydatiques ouvert dans les voies biliaires :
Le traitement de la rupture dans les voies biliaires demeure chirurgical. Il a pour but de supprimer ou de réduire la cavité résiduelle et de traiter la complication biliaire.
Il comporte ainsi 2 volets :
-Le traitement du kyste hydatique primitif. -Le traitement de la fistule kysto-biliaire. a- Le traitement du kyste hydatique primitif
Voie d’abord
Il s’agit le plus souvent d’une voie d’abord conventionnelle. Celle-ci est choisie en fonction de la localisation du kyste.
• L’incision sous-costale droite est la voie d’abord préférentiellement utilisée. Celle-ci offre, comme dans toute chirurgie, hépatique une très bonne exposition du foie.
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• La laparotomie médiane sus ombilicale permet une bonne exposition de la cavité abdominale en cas d’autres localisations associées. Classiquement considérée comme voie d'abord pour les kystes hydatiques du foie gauche. [16]
• La voie d’abord laparoscopique, plus rarement réalisée, a été proposée pour des cas bien sélectionnés. Ses indications et ses résultats sont en cours d’évaluation. [26,17]
Bilan lésionnel per opératoire
L’exploration per opératoire du foie et de toute la cavité abdominale permet d’évaluer l’extension des lésions.
Elle précise le siège, l’extériorisation et les rapports du KHF. L’aspect et le volume du foie sont notés, de même que ceux de la vésicule biliaire, et du reste de la cavité péritonéale et des organes intra-abdominaux.
Elle permet le diagnostic de la fistule bilio-kystique en visualisant l’issue de la bile à travers l’orifice de la fistule, et par le caractère infecté et bilieux du contenu kystique.
L’échographie per opératoire, comme dans toute chirurgie hépatique est d’un grand apport ,notamment dans les kystes centraux, intraparenchymateux, afin de mieux préciser les rapports entre le kyste et les pédicules vasculaires, et de guider la stratégie opératoire.[3,10,17]
La cholangiographie per-opératoire : Elle est indiquée lorsqu’il existe des arguments anamnesiques et morphologiques en faveurs de la migration de vésicules filles dans la voie biliaire principale .Elle est recommandée dans les volumineux kystes, les kystes centraux, lorsque l’exploration de la cavité résiduelle est incomplète et dans les kystes multiples.
Protection par agents scolicides :
Afin d’éviter la dissémination du liquide hydatique et surtout de scolex dans la cavité abdominale, il est indispensable de protéger le champ opératoire par des compresses imbibées de solutions parasiticides.
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Le sérum salé hypertonique
Le chlorure de sodium hypertonique à 20 % semble le produit le plus employé actuellement.
IL est gardé dans la cavité kystique pendant 5 à 10 min puis reaspiré. Cependant, il doit être utilisé avec prudence et en quantité raisonnable du fait du risque de troubles hydro électrolytiques sévères à type d’hypernatrémie.
En raison de sa toxicité pour l’épithélium biliaire, il est déconseillé de l’injecter sous pression dans un kyste non évacué et susceptible d’avoir une communication biliaire.
Solutions de formol
Les solutions de formol, à 2 ou 7 % ne sont plus utilisées, en raison de leurs effets secondaires par inhalation pour les utilisateurs et de leur toxicité pour la muqueuse biliaire.
L’eau oxygénée
L’eau oxygéné à 2 % ou à 3 % dont la mousse envahit le champ opératoire a été rendue responsable de rare cas d’embolie gazeuse. Il reste cependant très utilisé en pratique courante. [17,26]
Les méthodes conservatrices
La résection du dôme saillant intervention de Lagrot
Cette méthode consiste à réséquer le plus largement possible la partie saillante du périkyste après avoir protégé la cavité péritonéale et stérilisé le kyste à l’aide d’un scolicide.
D’autre part elle permet une bonne exploration de l’intérieur du périkyste à la recherche notamment de fistules biliokystiques qui peuvent être cliniquement latentes.
L’inconvénient majeur de cette technique est qu’elle laisse persister une cavité résiduelle rigide qui s’affaisse difficilement. Ainsi peut se produire une suppuration de cette cavité résiduelle compliquant souvent une fistule biliaire mal drainée. [17,26,66]
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La résection du dôme saillant peut s’associer à un ou plusieurs procédés à savoir :
- Le drainage de la cavité résiduelle par un ou plusieurs petits drains souples de type Redon qui est souvent réalisé. Son indication dépend de la qualité de l’hémostase et de la bilistase.
- L’épiplooplastie :elle consiste à combler la cavité résiduelle par l’épiploon pédiculisé le plus souvent sur l’artère gastroépiploïque droite après avoir réalisé un décollement coloépiploïque.
- Le capitonnage. Il efface la cavité résiduelle en suturant ses parois l’une contre l’autre par des points transparenchymateux. Il peut se faire également par «introflexion » ou hépatoplastie, qui consistent à enrouler sur elles-mêmes les berges de la cavité résiduelle. Ce procédé nécessite un périkyste souple.
• La périkystectomie intralamellaire : elle s’adresse aux cavités résiduelles ayant un périkyste épais. Elle consiste à assouplir la cavité kystique par l’ablation des couches les plus internes du périkyste.
Ces procèdes ont permis de diminuer la fréquence des collections infectées de la cavité résiduelle. [10,17]
Figure 44 : La partie saillante du périkyste est sectionnée progressivement au bistouri électrique à quelques millimètres de la jonction hépatique. [17].
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Autres méthodes conservatrices Elles sont moins fréquemment réalisées.
Parfois, un petit kyste est totalement intraparenchymateux, recouvert par une épaisseur de parenchyme hépatique sain, et reconnaissable et mesurable par une échographie peropératoire. L’abord et l’évacuation du parasite, parfois difficiles, ne peuvent se faire qu’après une hépatotomie et une hémostase de la tranchée parenchymateuse traversée.
La réduction sans drainage, qui consiste à ouvrir le kyste, le stériliser, l’évacuer puis le refermer sans drainage est pratiquement abandonnée. Il en est de même de la marsupialisation et de l’anastomose kystodigestive. [10]
Les méthodes radicales
Les méthodes radicales ont l’avantage de supprimer la cavité résiduelle et de suturer, en tissu sain, une éventuelle fistule biliaire.
Les gestes radicaux ne sont pas toujours réalisables, du fait de la localisation ou de la multiplicité des kystes.
Le traitement radical, par perikystectomie et plus rarement l’hepatectomie reglée, a l’avantage de supprimer la cavité résiduelle et de traiter la fistule biliaire en même temps mais elle expose à une morbidité élevée. Ce qui est disproportionnelle compte tenu de la bénignité et de l’état endémique de cette pathologie.
La perikystectomie :
Son principe est d’enlever le périkyste afin de réduire les complications spécifiques en rapport avec la cavité résiduelle et les récidives hydatiques dues au vésiculations exogènes.
Idéalement, le kyste est enlevé sans ouverture du périkyste. Il s’agit dans ce cas d’une périkystectomie à kyste fermé pour éviter le risque d’inoculation péritonéale. Cependant, en pratique, la périkystectomie est le plus souvent réalisée après avoir fait la détersion du contenu kystique et donc après ouverture du kyste. Elle se fait par clivage entre le périkyste et le parenchyme hépatique sain. Une vérification soigneuse de l’hémostase et de la bilistase est réalisée.
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L’utilisation d’une colle biologique ou d’un photocoagulant permet de parfaire l’hémostase de la tranche hépatique.
La périkystectomie est totale lorsque la totalité du périkyste est clivée du parenchyme hépatique.
Elle est partielle ou subtotale lorsqu’elle laisse une place au périkyste contre les éléments vasculaires ou biliaires dont le clivage est dangereux.
Figure 45 : La perikystéctomie. [10]
Périkystorésection :
Il s’agit d’une périkystectomie totale associée à une résection hépatique atypique emportant une languette du parenchyme hépatique mal vascularisée.
Résections hépatiques :
Les résections hépatiques, ou hépatectomies réglées, consistent à emporter en bloc le kyste et le territoire du foie où il siège. Ils ont donc l’avantage d’enlever la totalité du kyste fermé et le périkyste.Le risque de contamination péritonéale est alors nul. Les pédicules sont liés à distance.
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Dans la plupart des pays endémiques, la résection hépatique est rarement proposée et reste toujours considérée comme une méthode d’importance démesurée par rapport à une affection bénigne. Par rapport aux autres méthodes, l’hépatectomie offre certes une morbidité postopératoire moindre avec un taux de récidive très faible, mais elle n’est pas dénuée de risque hémorragique.
Ainsi, elle reste habituellement réservée à certaines équipes habituées à ce type de chirurgie et qui disposent d’un environnement chirurgical performant. [10,17]
b Le traitement de la fistule kysto-biliaire:
Le traitement des fistules kysto-biliaires a pour but de supprimer la fistule et de contrôler la vacuité biliaire.
En dehors des méthodes radicales qui traitent aussi bien la cavité résiduelle que la fistule biliaire, Le traitement faits appels a plusieurs méthodes :
La déconnexion kystobiliaire par suture de la fistule :
Elle consiste à réaliser une suture de la fistule à l’aide d’un fil à résorption lente. Elle est associée à un artifice de comblement consistant en une épiplooplastie. La cavité résiduelle est drainée par un drain aspiratif de type Redon.
Cette procédure suppose que la fistule soit terminale et qu’elle soit suturée en tissu souple après une périkystectomie localisée périfistulaire.
Elle peut s’associer à une désobstruction de la voie biliaire principale avec un drainage de celle-ci par un drain de Kehr. [17,26]
Le drainage interne transfistulo-oddien (DITFO)
C’est l’une des méthodes les plus utilisées dans la littérature [bareket].Il a pour principe de réaliser un drainage « naturel » dans les voies biliaires de la cavité résiduelle à travers une large fistule kystobiliaire qui est respectée.
La cavité résiduelle, une fois détergée minutieusement sous contrôle de la vue, est refermée de manière étanche par des fils à résorption lente prenant le perikyste extériorisé. La
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cavité, alors souple et détergée, se draine à travers la fistule dans la voie biliaire principale et le duodénum.
Si le cholédoque a été abordé pour désobstruer les voies biliaires, il est refermé sur un drain de Kehr.[10,17,67]
Son inconvénient majeur est que le drainage biliaire externe par un drain de Kehr ne peut pas assurer à lui seul une décompression des voies biliaires et la cicatrisation de la fistule ; ce qui va pérenniser l’écoulement de la bile dans la cavité kystique et favoriser ainsi sa suppuration. [68]
Figure46 : Schéma du drainage interne trans-fistulo-oddien : aprèsvrésection du dôme saillant et fermeture de la cavité résiduelle, la fistule biliaire est drainée naturellement vers les voies
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Déconnexion kystobiliaire par cholédocostomie transpariétohépatique selon Perdromo :
Il s’agit d’une méthode qui consiste à réaliser une fistulisation dirigée d’une large fistule périphérique. Après résection du dôme saillant, une intubation de la fistule est réalisée à l’aide d’une sonde poussée 3 à 4 cm dans les voies biliaires et extériorisée à la peau avec un court trajet intracavitaire (1–2 cm) et un trajet intrahépatique en tissu sain (3 cm).
Il s’agit d’un geste qui peut être dangereux du fait du risque d’hématome expansif du foie, d’où l’intérêt de l’échographie peropératoire qui permet de guider ce geste.
Une épiplooplastie et un drainage de la cavité résiduelle sont associés. La vacuité du cholédoque est vérifiée et le drainage biliaire est assuré par un drain de Kehr.
Figure47 : Schéma de la cholédocostomie transpariétohépatique : la fistule est intubée par une sonde, extériorisée à travers un parenchyme hépatique sain ; la cavité résiduelle est
drainée par un drain aspiratif de Redon ; la voie biliaire principale est refermée sur un drain de Kehr. [68]
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Le drainage bipolaire :
Il s’agit d’un traitement conservateur du kyste hydatique par une résection du dôme saillant et un double drainage, biliaire par un drain de Kehr le plus souvent et de la cavité résiduelle par un ou plusieurs drains aspiratifs avec ou sans artifice de comblement.
Le drainage bipolaire expose cependant à plusieurs complications et surtout les fistules biliaires prolongées. Cette morbidité élevée a amené des auteurs à condamner cette technique qui est de moins en moins utilisée. [17,68]
Les anastomoses bilio-digestives :
Les pertes de substance du confluent biliaire supérieur sont traitées par anastomose bilio-digestive mais elles posent des problèmes lorsque le calibre des canaux biliaires est réduit.
Cette anastomose pourrait porter, selon les cas, sur les deux canaux biliaires par des orifices séparés ou sur le pourtour en ventousant les canaux.
Elle doit être confectionnée avec le maximum de minutie et à ce titre le drainage de l’anastomose, à la Volker, pourrait être utile. [26]
c- Geste sur la voie biliaire principale :
Apres toute choledocotomie , un drainage biliaire par un drain de kehr est justifié. Il permet d’éviter tout risque de sténose biliaire et de contrôler la vacuité de la voie biliaire principale en post-opératoire.
d Traitement endoscopique de la fistule biliokystique
Le traitement endoscopique peut être une alternative et peut constituer le premier temps du traitement pour dépasser un cap aigu en cas d’angiocholite.
Il peut être définitif en cas d’ouverture d’un kyste central dans les voies biliaires avec évacuation totale du contenu kystique à travers une large fistule biliokystique.
Ce traitement doit être au mieux associé à un traitement antiparasitaire après la procédure endoscopique. [14,17,68]
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La sphinterectomie biliaire endoscopique permet ainsi un accès facile à la voie biliaire principale, réduit la pression dans le sphincter oddien, assure un meilleur drainage interne avec écoulement préférentiel de la bile vers le duodénum, favorisant ainsi la cicatrisation de la fistule kystobilaire et diminuant le risque de fistule postopératoire. [69]
Figure 48 : Vue endoscopique après sphinctérotomie biliaire endoscopique montrant l’extraction de membrane proligère par ballonnet d’extraction [69]
2- La rupture dans la cavité péritonéale :
La présence d’un kyste hydatique péritonéal impose la réalisation d’une chirurgie rigoureuse, souvent associée à un traitement antiparasitaire pré- et postopératoire pour diminuer les risques de récidive.
a- La Forme aigue
C’est une urgence chirurgicale dont le traitement doit obéir à certains principes : -Evacuer l’épanchement péritonéal
-Traiter le kyste hydatique primitif
-Toilette minutieuse de la cavité péritonéale
Ainsi en dehors de l’état de choc anaphylactique dont la prise en charge relève de la réanimation, le traitement chirurgical comporte deux étapes :
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-En premier lieu: Traitement de la péritonite par la toilette abondante au sérum physiologique avec usage d’un système aspiratif de gros calibre permettant d’aspirer tous les éléments fertiles du kyste hydatique.
L’utilisation de solutions scolicides dans le but d’éviter les récidives péritonéales reste un sujet de controverse. Le sérum hypertonique à 20 % est efficace mais peut entraîner des troubles hydroélectrolytiques parfois graves. L’eau oxygénée est à la fois un désinfectant et un scolicide efficace, mais elle risque d’entraîner des collapsus peropératoires.
-En second lieu : Le traitement du kyste primitif
Le geste thérapeutique dépendra à la fois du nombre, du siège et des rapports des KH. --La résection du dôme saillant : C’est la technique la plus utilisée en urgence,
Il garde une morbidité élevée liée au risque de fistule biliaire, de suppuration des cavités résiduelles et de contamination du champ opératoire, responsable d’une longue hospitalisation qui elle-même potentialise le risque de surinfection nosocomiale et de septicémie.
Ceci souligne l’intérêt de l’effacement de la cavité kystique, après résection du dôme du kyste, par capitonnage ou par épiplooplastie, et l’intérêt de son drainage. -Le traitement radical :
C’est le traitement idéal, permettant l’éradication du KH, tout en évitant la morbidité liée à la cavité résiduelle hépatique (fistule biliaire, surinfection).
Il n’est toutefois que rarement possible à cause des rapports souvent « dangereux » du kyste hydatique et le nombre extrêmement important des kystes chez certains malades.
b- Les formes tardives :
Le traitement des formes tardives, a pour but de traiter en même temps les kystes péritonéaux et le kyste hydatique primitif.
La voie d'abord la plus utilisée est la laparotomie médiane car elle permet une exploration abdominale aisée, une exposition correcte des kystes et facilite le traitement des lésions associées.
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-Toujours libérer le bassin de prime abord sous peine de compression pelvienne dont le pronostic peut être vital;
-Commencer par la destruction des kystes les plus volumineux ou ceux qui compriment l’intestin.
-Evacuer les kystes primitifs dès le premier temps opératoire.
En matière de kystes hydatiques péritonéaux, c'est le grand nombre des greffes péritonéales et la topographie des lésions qui fait la difficulté de l'intervention. Néanmoins la cure complète en un seul temps est souhaitable.
Il est recommandé de faire l’exérèse (kystectomie, périkystectomie) des kystes facilement accessibles sans danger et une résection du dôme saillant avec évacuation du parasite pour les kystes profonds en contact étroit avec les vaisseaux, les mésos et les viscères. Quand les conditions locales et générales ne le permettent pas: patient multi-opéré présentant des adhérences denses rendant la dissection laborieuse et hémorragique nous préconisons la <ponction, aspiration et stérilisation> des kystes.
Dans les formes à forte dissémination, avec des milliers de petits kystes intraperitoneaux la chirurgie laisse souvent place au traitement médical. [19,20,28,70]
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3- L’embolie pulmonaire hydatique :
Le traitement est souvent chirurgical quand l’état du patient le permet. Il consiste en deux temps opératoires.
-Le premier temps opératoire vise à traiter le kyste originel pour stériliser le foyer emboligène.
Il faut intervenir le plus rapidement possible après confirmation diagnostique. Le kyste hydatique doit être manipulé avec précaution, il faut chercher la communication kysto-veineuse et la fermé.
Le risque de rupture peropératoire est imminent, pouvant entraîner la mort, ce qui justifie une voie d’abord large, permettant à la fois de limiter la mobilisation du foie et de contrôler la veine cave. Un triple clampage peut être effectué avec la nécessité de réaliser le clampage sus-hépatique au niveau de la veine cave inférieure intra-péricardique.
-Le second temps consiste à aborder, apres contrôle du foyer emboligène, les kystes pulmonaires vasculaires. [44,71]
La cure de l’embolie pulmonaire hydatique peut être réalisée dans le même acte opératoire ou à distance. Elle est tout à fait semblable à celle de l'embolie pulmonaire cruorique et repose essentiellement sur l’embolectomie par artériotomie. [79,80]
Sous circulation extracorporelle on réalise une incision longitudinale du tronc pulmonaire deux cm au-dessus de la valve pulmonaire. L’extension de l’artériotomie pulmonaire est adaptée à l'emplacement de l’embole. On réalise par la suite l’extraction des vésicules filles au niveau du tronc de l’artère pulmonaire et de ses branches proximales [29,72]
Généralement, l’évolution sans traitement se fait vers l’hypertension artérielle pulmonaire et le cœur pulmonaire chronique, aboutissant au décès. Actuellement, ces malades peuvent bénéficier d’un traitement larvicide : l’albendazole permet, dans certains cas, la diminution du nombre et de la taille des lésions parenchymateuses ainsi que la stabilisation de l’état cardiaque. [44]
La place du traitement anticoagulant reste discutée dans la littérature et mériterait d’être davantage évaluée. Le plus souven
confirmation de la nature hydatique de l’embolie pulmonaire, alors que d’autres auteurs n’y voient pas d’intérêt et adoptent plutôt l
Figure50 : Schéma montrant l’extraction d’
gauche .Cadre :les sites artériotomie : artère pulmonaire principale, artères pu
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La place du traitement anticoagulant reste discutée dans la littérature et mériterait d’être davantage évaluée. Le plus souvent il est instauré systématiquement, avant la confirmation de la nature hydatique de l’embolie pulmonaire, alors que d’autres auteurs n’y voient pas d’intérêt et adoptent plutôt le traitement antiparasitaire.[29]
: Schéma montrant l’extraction d’un embole an niveau de l’artère pulmonaire :les sites artériotomie : artère pulmonaire principale, artères pu
gauches et droites [72]
La place du traitement anticoagulant reste discutée dans la littérature et mériterait t il est instauré systématiquement, avant la confirmation de la nature hydatique de l’embolie pulmonaire, alors que d’autres auteurs n’y