La radiothérapie externe

La radiothérapie externe a resté longtemps le traitement conservateur du rétinoblastome, mais en raison des effets secondaires, l’orientation thérapeutique actuelle se fait vers une diminution des irradiations externes.

L’irradiation peut être délivrée à l’œil entier par un champ antérieur, ou à la rétine seule par un champ latéral ou bien combinaison de deux épargnant le cristallin et le segment antérieur. Grâce à des techniques solidarisant la position du globe au faisceau d’irradiation (technique de Schipper) [117].

La dose totale habituellement délivrée est de l’ordre de 40 à 50 grays, en doses fractionnées de 1,8 à 4GY en 3-5 séances par semaine en 5 semaines. Aujourd’hui, l’un des protocoles le plus suivi comporte une dose totale de 45 grays, par fraction de 2 Gy, 5 fois par semaine. Actuellement elle reste indiquée dans les tumeurs volumineuses inaccessibles aux traitements conservateurs même après chimiothérapie de réduction et lorsqu'il y a un envahissement

Après l’irradiation on pourrait observer 5 types de régression tumorale:  Type I : régression complète sous forme de calcifications totales

réalisant l’image classique de « cottage cheese »

 Type II : les masses tumorales résiduelles ont un aspect translucide, de coloration rose ou grise, prenant l’apparence de la « chaire de poisson cru».

 Type III : combinaison de type I et type II, avec calcifications au centre d’un tissu translucide, la forme la plus fréquente de régressions.

 Type IV : la tumeur est réduite en cicatrice plane et blanche, parfois déprimée.

 Type O : tumeur ayant complètement disparu sans laisser de traces cicatricielles, comme si elle n’a jamais existé.

Dans notre série la radiothérapie externe à raison de 45Gy comme dose totale a été pratiquée dans 3 cas ayant des tumeurs avancées

 Les effets secondaires de la radiothérapie externe :

Ces effets sont d’autant plus marqués que l’enfant est jeune au moment de l’irradiation :

 Le défaut de croissance du massif facial dans le territoire irradié a des conséquences esthétiques en particulier l’hypoplasie orbitaire du côté irradié entraînant, en cas d’irradiation unilatérale, une asymétrie faciale, en cas d’irradiation bilatérale une dépression temporale bilatérale. Il s’y associe en cas d’énucléation secondaire des difficultés de tolérance de la prothèse dues à la sécheresse orbitaire.

 Des séquelles endocriniennes en cas d’irradiation hypophysaire responsable d’un défaut de sécrétion en hormone de croissance nécessitant en règle un traitement hormonal substitutif. La perturbation d’autres sécrétions.

 Augmentation du risque de sarcome secondaire dans le champ d’irradiation particulièrement dans les formes bilatérales ou unilatérales multifocales ont constitutionnellement un risque élevé de deuxième tumeur, en particulier de sarcome. La plupart des cancers sont des sarcomes osseux et de tissus mous, des cancers du système nerveux central et les mélanomes cutanés. Le sarcome ostéogénique est le plus fréquent, son incidence dans la littérature est de 19% à 54% de tous les cancers secondaires [134]. Le taux de survie globale des sarcomes secondaires post irradiation est de 17% à 5ans [139]

 Séquelles oculaires : La radiothérapie externe peut engendrer une sécheresse oculaire responsable de kératite ulcérative à répétition. Des rétractions des culs de sacs conjonctivaux iridocyclites et rétinites peuvent aussi se voir ainsi que des complications cutanées à type de radiodermites radiques.

2.2.2. La curiethérapie :

Ce traitement permet de traiter des tumeurs périphériques antérieures à l’équateur de l’œil ne dépassant pas 15 mm de diamètre. Elle est très efficace en cas d’envahissement localisé du vitré. Cette technique utilise des disques contenant des grains d’iode qui permettent une irradiation très localisée de la tumeur sans risque d’endommager le contenu et la paroi orbitaires.

les zones à protéger (paupières, tissus orbitaires et paroi osseuse). Le disque est laissé en place 2 ou 3 jours, temps nécessaire pour que le sommet de la tumeur reçoive une dose suffisante de rayons. Puis, il est retiré lors d’une courte intervention sous anesthésie générale.

Un fond d’œil de contrôle est effectué un mois après l’intervention pour vérifier l’aspect de la tumeur.

Les complications habituelles sont les cataractes en secteur. Si on utilise un disque trop près du pôle postérieur de l’œil, on risque une papillopathie ou une maculopathie radique [123].

2.2.3. La chimiothérapie :

La chimiothérapie a été utilisée pour la première fois dans le traitement du rétinoblastome en 1953 par Kupper, récemment elle a connu de grand progrès depuis l’avènement de nouvelles molécules comme l'étoposide la carboplatine, et la vincristine. Différents protocoles sont rapportés dans la littérature.

a. Les différents protocoles de chimiothérapie utilisés dans le traitement du rétinoblastome

Tableau VIII: protocoles de chimiothérapie utilisés dans le traitement adjuvant du rétinoblastome à l'institut Curie de 1977 à 1990 [80]

Protocole de chimiothérapie

Drogue Dose Jour

CO Cyclophosphamide Vincristine 10 mg/ kg 1,5 mg/ m² J 1-3 J1 VAC Cyclophosphamide Vincristine Actinomycine D 200 mg/ m² 1,5 mg/ m² 15μg/kg J1-5 J1 J1-5 CADO Cyclophosphamide Vincristine Doxorubicine 300 mg/ m² 105 mg/ m² 60 mg/ m² J1-5 J1 et 5 J 5 VP Carbo Etoposide Carboplatine 100 mg/ m² 160 mg/ m² J1-5 J1-5 PADR Cisplatine Doxorubicine 100 mg/ m² 60 mg/ m² J1 J1 Carbopec Etoposide Carboplatine Cyclophosphamide 350 mg/ m² 250 mg/ m² 1,6 g/ m² J1-5 J1-5 J2-5

 Autres protocoles utilisés [6]

 Plusieurs protocoles ont été utilisés dans différents centres notamment:  OPEC : Cyclophosphamide, Cisplatine, Etoposide et Adramycine.  CADO : Cyclophosphamide, Adriamycine et Vincristine

 VAC : Vincristine, Actinomycine et Cyclophosphamide  Cisplatine, Teniposide et Vincristine.

b. La chimiothérapie néo-adjuvante :

La chimiothérapie néo-adjuvante peut être utile lorsque le volume tumoral initial ne permet pas l’accessibilité directe aux différentes techniques de traitements locaux conservateurs. La réponse à cette chimiothérapie néo-adjuvante s’évalue sur la largeur et l’épaisseur de chaque tumeur mais aussi sur leur aspect devenant « fragmenté », calcifié sous traitement (Figure 41) : la régression tumorale est observée dans l’immense majorité des cas au niveau des tumeurs rétiniennes alors que les localisations intra-vitréennes et sous ou pré-rétiniennes répondent nettement moins bien à la chimiothérapie systémique [18]. Les combinaisons de chimiothérapie utilisées sont basées sur celles ayant apporté les meilleurs taux de réponse dans les rétinoblastomes extra-oculaires [49] avec des associations comprenant selon les équipes du carboplatine, étoposide, vincristine. Les agents cytotoxiques actuellement utilisés par les équipes françaises sont l’association de carboplatine/ étoposide avec deux cycles espacés de 21 jours [88].

Shield et al [121] ont rapporté une série prospective de 20 patients traités par une chimiothérapie première associant carboplatine, vépéside et vincristine avec une réponse complète à 6 mois dans 46 % des cas. Wilson MW [138], dans une série de 16 patients (26 yeux) présentant un rétinoblastome intraoculaire, traités par carboplatine + vincristine associés à un traitement focal intensif, rapportent une réponse à la chimiothérapie dans tous les cas et un taux de conservation de l’œil de 81%.

La chimiothérapie néo-adjuvante peut être utile dans les rétinoblastomes extensifs, se présentant au stade de buphtalmie. Elle permet la réalisation d’une énucléation sans effraction du globe [58].

Dans notre étude trois patients ont reçu une chimiothérapie néo-adjuvante à base de 2 à 4 cures de (Carbo – VCR – VP16) rapportant une réponse favorable.

Figure 41 : Chimiothérapie et thérapies focales d’un rétinoblastome endophytique a. Grosse tumeur couvrant la région maculaire et touchant le nerf optique. b. Fonte

c. La chimiothérapie adjuvante :

Dans les situations d’extrême risque, un consensus thérapeutique existe:  Un traitement adjuvant conventionnelle est indiqué après chirurgie et radiothérapie dans les formes métastatiques et dans les formes à haut risque du fait de l’extension locale.

 Absence d’indication à un traitement adjuvant pour la plupart des auteurs dans le groupe de risque faible [4].

Les indications, en dehors de toute étude randomisée, sont en revanche beaucoup plus controversées dans les groupes de risque moyen et le seul travail prospectif unicentrique rapporté ne conclut pas en faveur d’un traitement adjuvant [119].

Les indications de la chimiothérapie sont :  Un envahissement choroïdien ou sclèral

 Un envahissement du nerf optique, associé ou non à un envahissement méningé

 Certaines récidives orbitaires

Dans notre série vingt-neuf patients soit 56,86% ont bénéficié d’une chimiothérapie adjuvante selon le protocole alternant cure CADO et Carbo/VP16 appliqué au service d’oncologie pédiatrique à l’hôpital d’enfants de Rabat.

Dans la série d’étude menée par H.Sidibé, 22% de ses patients ont bénéficié de la chimiothérapie adjuvante, Delage et al dans leur étude ont trouvé

d. Chimiothérapie avec cyclosporine A

L’adjonction de la cyclosporine A semblé apporter une amélioration aux résultats de la chimiothérapie. La Cyclosporine A inhibe la résistance à la chimiothérapie en bloquant la P glycoprotéine et les premiers travaux cliniques semblent confirmer la supériorité de la chimiothérapie associée à la Cyclosporine A à haute dose [140].