Indications thérapeutiques :

Les indications thérapeutiques dépendent de la taille de la tumeur, de son siège, de l'uni ou de la multiplicité des foyers tumoraux et enfin de l'existence d'une extension vitrienne, choroïdienne ou extra-oculaire associée.

3.1. Rétinoblastome unilatéral :

Dans le rétinoblastome unilatéral I'énucleation est sovent le moyen thérapeutique de choix. L'examen anatomopathologique conditionne ensuite le pronostic et I'attitude thérapeutique (Figure 47). Trois situations peuvent se présenter :

 Pas d'envahissement du nerf optique (NO) ou envahissement de sa portion prélaminaire et, ou envahissement choroïdien minime ou absent : pas de traitement adjuvant.

 Envahissement choroïdien massif et/ou de la chambre antérieure et envahissement du nerf optique retrolaminaire: nécessité d'une chimiothérapie adjuvante par 2 cycles alternés Carboplatine - Etoposide et CAD0 (vincristine, cyclophosphamide, adriamycine).

 Envahissement de la tranche de section du NO et/ou de ses gaines meningées et/ou envahissement extra-scléral : radiothérapie orbitaire en plus de la chimiothirapie. La radiothérapie externe est responsable de séquelles esthétiques majeures ; actuellement, on peut utiliser plutôt une curiethérapie orbitaire à l’iode 125 qui respecte les paupières et autorise conservation d’une prothèse [40].

Figure 47 : Conduite à tenir devant un rétinoblastome unilatéral

3.2. Rétinoblastome bilatéral (Figure 48) : Dans les formes bilatérales, s’il s’agit d’une :

 forme évoluée des deux côtés, on réalise le plus souvent une chimiothérapie première par deux cures de VP16-carboplatine suivie d’une irradiation externe d’un ou des deux yeux.

 forme asymétrique, on commence en général par deux cures de VP16-carboplatine et on traite le plus souvent l’oeil le moins atteint par des traitements locaux alors que l’oeil comportant une forme plus évoluée est énucléé.

 Forme peu étendue dans chaque œil, on réalise un traitement coservateur bilatéral.

En pratique, plus de la moitié des traitements conservateurs sont effectués avec une association de chimiothérapie et de traitements locaux mais sans irradiation externe. [63], [101], [121], [69]

3.3. Indications des traitements conservateurs :

Elles sont très rares et exigent une évaluation onco-ophtalmologique en raison de leur compléxité (Figure 49) :

 Tumeur peu volumineuse dépistée chez un sujet à risque ou dans le très jeune âge, comportant un risque de bilatéralisation ultérieure[60]  Tumeur respectant la macula et la papille et laissant espérer la

conservation d’une vision performante

 Petite tumeur accessible à des traitements conservateurs sans irradiation externe, et pouvant faire envisager une préservation oculaire, même à vision réduite ou absente

Pour les tumeurs situées en avant de l’équateur de l’œil peuvent être accessibles aux traitements par cryothérapie pour les plus petites d’entre elles ou curiethérapie interstitielle, en cas de tumeur plus volumineuse ou avec un envahissement vitréen localisé[125].

En arrière de l’équateur de l’oeil, la thermochimithérapie a entraîné un changement radical dans la prise en charge du rétinoblastome permettant le traitement des tumeurs du pôle postérieur sans recours à l’irradiation externe [90]. La photocoagulation par laser à l’argon, rarement utilisée est réservée à des tumeurs de moins de 2mm, situées dans le pôle postérieur et n’exposant pas à un risque maculaire.

Figure 49 : Indications du traitement conservateur du rétinoblastome

3.4. Traitement des récidives :

Leur traitement dépend de leur taille et de leur siège mais aussi du traitement déjà reçu et suite auquel est survenue la récidive. Celui-ci peut être conservateur, dans les petites tumeurs sans extension locale utilisant cryothérapie ou photothérapie. Une ré-irradiation peut être utilisée en employant les disques radio actifs, surtout en cas de récidive multifocale avec atteinte du vitré. L’exérèse tumorale voire l’éxentération représenteront l’ultime recours en

Des études récentes ont montré l’efficacité de la chimiothérapie séquentielle dans le traitement des récidives. Les drogues utilisées sont essentiellement le Cisplatine, le Cyclophosphamide, et l’Etoposide. La récidive orbitaire, toujours de mauvais pronostic est traitées par radiothérapie externe associé à une chimiothérapie systémique. Néanmoins, les meilleurs résultats de survie dans les récidives orbitaires ont été obtenus quand on traite par une chirurgie +radiothérapie + chimiothérapie systémique.

Donc une exérèse tumorale n’est performante que si elle est complétée par une thérapie combinée associant radio+chimiothérapie [68].

3.5. Traitement des métastases :

Dans le cas d’atteinte métastatique épargnant le système nerveux central, la chimiothérapie conventionnelle suivie, en cas de réponse, par la chimiothérapie à haute dose avec support de cellules souches hématopoïétiques paraît une attitude aujourd’hui admise dans les pays pour lesquels cette technique est accessible ; la place de l’irradiation des atteintes osseuses paraméningées est à discuter.

En cas de formes métastatiques atteignant le système nerveux central, aucun traitement efficace n’est actuellement connu. C’est une situation pour laquelle des traitements nouveaux expérimentaux, peuvent et doivent être tentés dès le diagnostic afin d’identifier de nouveaux agents actifs. Cette attitude doit toutefois être individuellement discutée car la place du traitement palliatif reste aujourd’hui majeure dans ces formes de si mauvais pronostic. [140]

3.6. Les formes extraoculaires : Chimiothérapie :

La chimiothérapie joue un rôle majeur dans le traitement des formes extraoculaires du rétinoblastome, Les agents cytotoxiques utilisés en première ligne sont : le cyclophosphamide, vincristine, l’adriamycine, les dérivés du platine (cisplatine et carboplatine) et l’étoposide [47] [48][119]. D’autres agents ont fait l’objet d’évaluation récente en phase II dans les formes à très haut risque, soit des analogues de structure de produits existants mais avec un avantage théorique d’indication, tels que l’idarubicine [29] anthracycline diffusant dans le système nerveux central, soit des agents ayant un nouveau mécanisme d’action tels que les inhibiteurs de topo-isomérases 1 comme le topotécan [27].

La place de la chimiothérapie à haute dose avec support d’autotransfusion de cellules souches hématopoïétiques n’est pas clairement établie dans l’ensemble des formes de rétinoblastome extraoculaire. Néanmoins, l’analyse de la littérature montre que ces techniques renforçant l’intensité et la dose de chimiothérapie administrée apparaissent utiles dans les formes de rétinoblastome extraoculaire avec atteinte métastatique épargnant le système nerveux central et sensible à la chimiothérapie conventionnelle initiale. [103] [53]

Radiothérapie :

La radiothérapie joue un rôle essentiel dans le contrôle tumoral des formes locorégionales de rétinoblastome extraoculaire, notamment en cas d’atteinte des

cervicale. En revanche, l’indication d’irradiation dans les formes métastatiques de rétinoblastome est beaucoup plus rare et limitée.

La chirurgie :

 L’exentération n’a jamais empêché l’évolution d’une atteinte orbitaire alors qu’elle représente une mutilation majeure ;

 L’exploration chirurgicale d’adénopathie résiduelle en région prétragienne ou cervicale peut se justifier avant une éventuelle radiothérapie dont l’indication peut être guidée par la viabilité du résidu tumoral ;

 La place de la chirurgie dans les métastases est bien entendu très restreinte, sauf en cas de compression d’organe de voisinage (le plus fréquemment compression médullaire, sachant que ce tableau clinique peut faire discuter éventuellement une chimiothérapie première au même titre que les compressions médullaires liées aux atteintes de neuroblastome en « sablier ». V. Suivi et pronostic :